Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos orales. Percy Zapata Mendo, Jaime Zapata Mendo.

Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos orales

La diarrea ocurre en el 1% al 44% de los casos bajo tratamiento antibiótico, y va desde episodios leves que se resuelven cuando se suspenden los antibióticos hasta complicaciones graves como el megacolon tóxico, la perforación intestinal y la muerte.

El riesgo aumenta en las edades extremas, en presencia de comorbilidad, con el uso de antibióticos de amplio espectro (en particular, clindamicina, β-lactámicos y cefalosporinas de tercera generación), la duración prolongada del tratamiento antibiótico, diarrea previa asociada a antibióticos y la hospitalización.

Los probióticos - microorganismos vivos que al ser administrados en cantidades adecuadas confieren un beneficio para la salud - están presentes en los productos disponibles en los comercios como productos alimenticios y en formulaciones específicas utilizadas para fines terapéuticos. Se cree que los prebióticos combaten la diarrea asociada a los antibióticos promoviendo la restauración de la resistencia a la colonización por bacterias patógenas después que la microflora normal del colon ha sido dañada por los antibióticos, rompiendo los compuestos no absorbibles de los productos absorbibles, por interferencia con las toxinas patógenas, y mejorando la inmunidad. Los efectos de los probióticos varían según la capacidad de la cepa para diferenciar la resistencia al ácido gástrico y la bilis, la capacidad para colonizar la mucosa, y la susceptibilidad a los antibióticos.

Los probióticos tienen riesgos teóricos, como la infección fuera del intestino y la transferencia de genes de antibióticos resistentes. Sin embargo, por ahora, los ensayos y las revisiones sistemáticas no han mostrado datos de bacteriemia o fungemia atribuibles a los probióticos.

La bacteriemia por Lactobacillus es rara y tiene una tasa de mortalidad baja. El cáncer, la diabetes, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el trasplante de órgano y el absceso pueden ser factores de riesgo para dicha bacteriemia. Se han reportado 12 casos de bacteriemia por lactobacilos en pacientes tratados con algunos probióticos y 24 casos de fungemia asociada con el probiótico Saccharomyces boulardii. Sin embargo, muchas cepas de lactobacilos son comensales humanos y una revisión identificó solo 5 casos publicados bien documentados, en los que la cepa probiótica consumida fue la misma que la del aislado clínico. Los efectos secundarios son gastrointestinales leves a moderados y erupción, pero en general, no son más comunes que en los pacientes tratados con probiótico placebo.

Por lo tanto, los probióticos pueden ser una opción atractiva para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos porque son baratos y seguros.

¿Cuál es la evidencia que despierta dudas?

Los autores hicieron una revisión de metaanálisis, actualizada con ensayos controlados aleatorizados posteriores. En Octubre de 2011 se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Clinical Evidence de metaanálisis publicados en los últimos 5 años en Inglés y ensayos publicados posteriores que investigaron probióticos para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Términos de búsqueda: "probiótico" y "diarrea asociada a antibióticos". Se excluyeron los estudios de prevención, estudios piloto pequeños que no fueron controlados con placebo, estudios publicados solo en forma de resumen, estudios sobre diarrea asociada a antibióticos causada por un solo organismo (tales como Clostridium difficile), y revisiones sistemáticas sin metaanálisis.

El resultado final más común fue la diarrea, definida como 3 deposiciones líquidas en 24 o 48 horas. El tipo de probiótico evaluado, las poblaciones estudiadas y el tamaño del efecto varíaron ampliamente entre los estudios, con resultados primarios tanto estadísticamente significativos como estadísticamente no significativos y tasas ampliamente diferentes de diarrea asociada a antibióticos. Muchos de los ensayos identificados en las revisiones sistemáticas fueron de mala calidad. Las razones incluyeron el mal encubrimiento de la asignación, el poco poder estadístico, los posibles sesgos de publicación, las variaciones en la mediciones de los resultados, la falta de análisis de intención de tratar, la variación en la duración del seguimiento, la falta de datos de costo-beneficio, la variación en la gravedad de la enfermedad, y la pequeña proporción de pacientes elegibles enrolados. Se hicieron comparaciones directas de los prebióticos.

¿Puede la investigación en curso brindar pruebas pertinentes?

Se realizaron búsquedas en la base de datos de ensayos controlados actuales (www.controlado-trials.com), de ensayos controlados aleatorizados en curso utilizando los términos descritos anteriormente. Seis ensayos controlados en curso con placebo examinan el efecto de los probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en pacientes hospitalizados.

Tres (ISRCTN57305201, ISRCTN10768531 y isrctn19604441) de ellos están investigando el efecto de una mezcla de prebióticos, el VSL#3, que contiene 8 especies de bacterias autorizadas para ser usadas en el síndrome del intestino irritable, con pacientes reclutados exclusivamente de unidades de terapia intensiva (ISRCTN10768531). Un ensayo (NCT01087892) está investigando el efecto de un producto comercializado en supermercados, que contiene 3 especies (Lactobacillus casei DN 114 001, Lactobacillus bulgaricus, y Streptococcus thermophilus), y uno (ISRCTN70017204) está investigando el efecto de un probiótico que contiene 2 cepas de Lactobacillus acidophilus (National Collection of Industrial, Food and Marien Bacteria [NCIMB] 30157 y 30156), Bifidobacterium bifidum (NCIMB 30153) y Bifidobacterium lactis (NCIMB 30172). Un estudio (ISRCTN86623192) está investigando el efecto de S. boulardii. Estos estudios proporcionarán información de los probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos en una gama más amplia de pacientes hospitalizados y pueden ser lo suficientemente grandes como para proporcionar información sobre cuáles subgrupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo y son más propensos a beneficiarse.

No hay ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado específicamente el uso de probióticos con antibióticos en hogares de cuidados de adultos. Faltan datos contundentes de los niveles de uso de antibióticos y de la frecuencia y gravedad de la diarrea asociada. “Nuestro Probitics for Antibiotic Associated Diarrhoea Study (PAAD; ISRCTN79548440)”, dicen los autores, “se encuentra en una fase de observación para determinar si se justifica un estudio de probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos y es viable en los hogares de cuidado.” Hay una ausencia o insuficiencia de pruebas de alta calidad para apoyar el uso rutinario de probióticos para prevenir la diarrea por antibióticos en todas las personas, independientemente de su edad, comorbilidad y ámbito de atención. Por ejemplo, se han realizado pocos estudios en atención primaria, y los autores no hallaron ninguno con adultos de cuidados intermedios o de asistencia social como tampoco estudios de implementación abierta pragmáticos.

¿Qué debemos hacer ante la duda?

Existe evidencia valiosa para apoyar el uso de los probióticos S. boulardii y Lactococcus rhamnosus GG (ATCC 53 103) para prevenir la diarrea asociada a antibióticos, con nuevas evidencias sobre ciertas cepas mixtas que incluyen L. casei o L. acidophilus. Los probióticos también parecen ser más eficaces en dosis más elevadas. Sin embargo, dado que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso rutinario de probióticos para este propósito, y debido a la baja incidencia y el bajo grado de severidad general de la diarrea asociada a los antibióticos en personas sanas, los autores están en contra del uso rutinario de probióticos con ese fin en todas las personas que toman antibióticos.

No todos los probióticos evaluados en los ensayos clínicos están disponibles comercialmente en el Reino Unido. Sin embargo, los probióticos son baratos y su uso seguro, por lo que su indicación sistemática junto con los antibióticos está justificada en pacientes frágiles hospitalizados y posiblemente en niños. A las personas que ya habían tenido diarrea asociada a antibióticos se les debe ofrecer prebióticos cuando son tratados con antibióticos, independientemente de su contexto, pero los probióticos deben evitarse en personas gravemente inmunocomprometidas. Como los probióticos parecen ser más eficaces en dosis más elevadas, se deben usar dosis de al menos 50 mil millones de unidades formadoras de colonias; los probióticos deben tomarse mientras dura el tratamiento antibiótico y continuar durante una semana más después de sus suspensión.

No existe evidencia sobre la eficacia de muchas cepas o es insuficiente. Se requieren estudios de comparación directa de cepas probióticas, como así más estudios para identificar a los pacientes de mayor riesgo y más probabilidad de beneficiarse, especialmente en la comunidad y en terapia intermedia.