APENDICITIS. PERCY ZAPATA MENDO.

APENDICITIS

Anatomía

El apéndice vermiforme se encuentra en el ciego como parte del intestino. Tiene forma de tubo sin salida con un diámetro de unos 7 a 8 mm y en promedio mide unos 10 cm de longitud. Una inflamación de este órgano puede ocurrir en personas de cada edad y nacionalidad y puede presentar complicaciones serias por lo que se suele extirpar un apéndice inflamado.

Epidemiología

En muchos países, la apendicitis es una de las causas más frecuentes de cirugías abdominales de urgencia. La apendicitis es más frecuente en los países desarrollados que en los países en vías de desarrollo. Esta enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, teniendo la apendicitis aguda su incidencia máxima en personas de entre 20 y 30 años. Además presenta una causa frecuente de las cirugías pediátricas.

Patogénesis

Una inflamación del apéndice surge de un taponamiento que puede tener varias causas. Se supone que en la mayoría de los casos este se produce por una hiperplasia linfoidea. Otra causa que se halla especialmente en los niños son unos depósitos calcificados en el apéndice llamados apendicolitos. Las infecciones por gusanos (Taenia, Enterobius, Áscaris) y el fecaloma (una acumulación de heces) también pueden ocluir la luz del apéndice. Raras veces ocurre por un tumor.

Por el taponamiento del órgano aumenta la presión interior ya que la mucosa sigue produciendo secreciones y estas no pueden salir. La presión creciente contribuye al taponamiento del apéndice y causa la oclusión de los capilares linfáticos primero, después de las venas sanguíneas y finalmente las arterias. Este proceso resulta en una isquemia y, a continuación necrosis del tejido.

Si la enfermedad continua sin tratamiento quirúrgico, el apéndice se rompe liberando todo su contenido en la cavidad abdominal. Las bacterias forman pus en y alrededor del apéndice y pueden además escaparse a la circulación sanguínea. Esto puede, en los casos más graves, conducir a la muerte del enfermo.                                                                                                               

Síntomas

El síntoma más significativo es el dolor abdominal alrededor del ombligo y súbito que persiste durante más de 6 horas. Con el tiempo, la intensidad del dolor va aumentando. El enfermo puede presentar náuseas, vómitos y fiebre leve. Después de 12 a 24 horas a partir del inicio del dolor, éste se desplaza hacia abajo y derecha, teniendo su intensidad máxima en el punto de McBurney (es decir, en la localización del apéndice, ver imagen abajo).

Es posible que el dolor aumente al toser, al caminar y al realizar movimientos rápidos, por lo que una persona con apendicitis puede preferir estar quieta o acostada.

En el caso de que se produzca la ruptura del apéndice, el dolor se reducirá durante un corto tiempo, pero al desarrollarse la peritonitis el estado del enfermo empeorará. Los demás síntomas que puede tener son: escalofríos, fiebre, diarrea o estreñimiento, y vómitos.

Diagnóstico

El diagnóstico de una apendicitis puede ser difícil en los niños, ancianos y en las mujeres de edad fértil. Se basa en la descripción de los síntomas por parte del paciente, la exploración física y pruebas complementarias como de sangre y de orina. Además se emplean la radiografía, ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) para hacer el diagnóstico.

Existen varios signos diagnósticos que pueden resultar positivos durante la exploración física:

Triada de Cope. Así se llama la presencia de los tres síntomas dolor abdominal, vómitos y fiebre que se encuentran en el 75% de las apendicitis. El dolor es de una intensidad moderada (en principio), constante y de vez en cuando se le puede superponer un calambre. La localización del dolor ya hemos descrito antes.

Signo de McBurney. En la palpación abdominal, el dolor tiene su intensidad máxima en el punto de McBurney, que se encuentra entre el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginada entre el ombligo y la espina ilíaca superior derecha.

Signo del Rebote. El signo del rebote implica que el examinador con su mano ejerce presión sobre el abdomen del paciente. Cuando la suelta resulta una descompresión brusca que, por causa del peritoneo irritado suele ser dolorosa en el caso de la apendicitis.

Signo de Dunphy. Es positivo cuando el toser aumenta o produce dolor en el punto de McBurney.

Signo de Rovsing. El dolor en el abdomen derecho al palpar la fosa ilíaca del lado opuesto demuestra la irritación peritoneal. Si se produce el mismo dolor al presionar sobre el epigastrio se denomina el signo de Aarón positivo, y sobre el hipocondrio derecho es un positivo signo de Cheig.

Signo del Psoas. El paciente se acuesta supino mientras que el examinador flexiona lentamente el muslo derecho. El test se considera positivo si le causa dolor al paciente. Esto ocurre cuando el apéndice inflamado se ubica encima del músculo psoas pero también en los abscesos del m. psoas, por lo que un signo del psoas positivo por sí sólo no diagnóstica una apendicitis.

Signo del Obturador. Asimismo el apéndice puede estas situado encima del músculo obturador causándole irritación. Si se puede provocar dolor al pedirle al paciente de flexionar y rotar la cadera hacia la línea media de su cuerpo, estando acostado boca arriba, este signo es positivo e indica una apendicitis.

Rigidez Abdominal. En el caso de una inflamación del peritoneo, el toque del abdomen puede causar un espasmo involuntario de los músculos abdominales así que la pared abdominal se siente dura. La rigidez abdominal indica la presencia de una peritonitis que es una emergencia quirúrgica.

Pruebas de laboratorio. En el recuento diferencial del hemograma se suele hallar una leucocitosis leve (= aumento del número de los glóbulos blancos en la sangre) de 10000 a 18000 por mm3. Si el recuento es mayor a 18000/mm3 indica una ruptura del apéndice.

Un examen de la orina es útil para descartar la posibilidad de una infección del tracto urinario (ITU), ya que en la apendicitis no se suele encontrar una bacteriuria, hallazgo típico de las ITU.

Diagnóstico diferencial

El dolor abdominal es típico para varias patologías, por lo que el diagnóstico de una apendicitis muchas veces no es fácil. Es necesario descartar:

En la infancia:

- Gastroenteritis

- Adenitis mesentérica

- Divertículo de Meckel

- Invaginación intestinal

- Púrpura de Schönlein-Henoch

- Neumonía lobar

- Linfangioma intraabdominal

En adultos:

- Enteritis

- Cólico nefrítico

- Úlcera péptica

- Torsión testicular

- Pancreatitis

- Embarazo ectópico

- Endometriosis

- Quistes ováricos

En ancianos:

- Diverticulitis

- Obstrucción intestinal

- Isquemia mesentérica

- Cáncer de colon

- Aneurisma de aorta con fuga

Tratamiento

En la mayoría de los casos se suele extirpar el apéndice inflamado mediante laparotomía (se abre la cavidad abdominal para examinar y curar una patología) o laparoscopia (es como una laparotomía pero con invasión mínima). A continuación se drena en líquido de la inflamación y se lava la cavidad con solución salina.

Cuando se trata de una inflamación no complicada se considera el tratamiento mediante un antibiótico y analgésico, teniendo cuidado de la hidratación del paciente. No obstante, el 20% de estos pacientes desarrolla otra apendicitis en el transcurso de un año y podría requerir una apendectomía.

Una apendicitis sin tratamiento puede causar la perforación del apéndice y llevar a una peritonitis que es una inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal. Esta se maneja mucho más difícil y conlleva el peligro del desarrollo de una septicemia en el enfermo. Por eso es fundamental que cada dolor abdominal súbito que dure más de 6 horas se diagnostique y trate adecuadamente.

Curiosidad:

Una apendicitis puede aparecer sin ningún síntoma previo. Por eso los astronautas, antes de ir al espacio deben someterse a una apendectomía. Esta medida puede salvarlos la vida ya que en el espacio no existen quirófanos.

Referencias:

Varadhan, K.K.; Neal, K.R., Lobo, D.N. (Abril 5, 2012): "Safety and efficacy of antibiotics compared with appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis."

MedLine: Appendicitis.

Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). «Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. An experimental study in the rabbit». Acta Chir Scand 148 (1): pp. 63–72.