INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES. PERCY ZAPATA MENDO.
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO RECURRENTES
La cistitis aguda
recurrente o infección recurrente del tracto urinario recurrente (ITUr), es
común en las mujeres y una consulta frecuente en atención primaria. Se puede
considerar que las mujeres que tienen 2 o más infecciones en 6 meses o 3 o más
infecciones en 1 año sufren una ITUr, definición que ha sido utilizada en
estudios de profilaxis, factores de riesgo
y autogestión. Sin embargo, desde una perspectiva clínica, muchos de los
segundos episodios de ITU son considerados como una recurrencia y requieren un
abordaje informado para su diagnóstico y tratamiento. La mayoría de esas
recurrencias son clasificadas como reinfecciones y no como recaídas o fracaso
del tratamiento inicial, aunque puede ocurrir que la reinfección esté provocada
por la misma cepa. Los factores de riesgo
modificables son pocos; un estudio retrospectivo y otro estudio de
observación de casos y controles indican que puede influir la predisposición genética.
Las
recomendaciones están limitadas a mujeres adultas no embarazadas sin
comorbilidades, aparte de la diabetes. Es importante distinguir entre esta
población y otras -incluyendo niñas pre púberes, hombres y otros pacientes con
anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario conocidas-. Esto se
debe a que en las mujeres adultas sanas las ITUr son parte de un proceso de la
enfermedad natural y esperada, que no implica el fracaso de la terapia o la
necesidad de una investigación más intensiva. Los autores incluyen en el
estudio a las mujeres diabéticas por ser un problema común en la práctica
general.
FRECUENCIA
La cistitis aguda
no complicada ocurre en el 50-80% de las mujeres de la población general. Los
estudios sobre su historia natural muestran que el 30-44% de las mujeres que
tienen un episodio de cistitis aguda sufrirán una recurrencia, frecuentemente
dentro de los 3 meses. Los estudios de observación de cohorte han hallado una
tasa de recurrencia de 0,3-7,6 infecciones por paciente año, con un promedio de
2,6 infecciones por año. El 50% de las mujeres que han tenido 2 episodios de
cistitis dentro de los 6 meses sufrirá una recurrencia. Luego de una infección
inicial ocurrirán varias recurrencias, dando como resultado un racimo de
episodios.
FACTORES DE RIESGO
La identificación
de los factores de riesgo puede ayudar a determinar con precisión aquellos
modificables, lo que permitirá aplicar estrategias para la prevención de la
enfermedad. Los factores de riesgo conocidos en las mujeres pre menopáusicas
son: el uso de productos espermicidas y ser sexualmente activas. En un estudio
de casos y controles de buen poder estadístico se estudiaron mujeres de 18-30
años con anormalidades conocidas del tracto urinario que experimentaron más de
3 ITU en el último año o más de 2 en los últimos 6 meses y se compararon con
mujeres sin ITU en el último año y sin antecedentes de ITUr.
Las mujeres que
experimentaron ITU eran 10 veces más propensas a haber tenido relaciones
sexuales más de 9 veces al mes en el año anterior y casi 2 veces a haber usado
un espermicida en el año previo, en comparación con las mujeres del grupo
control. Un factor de riesgo de recurrencia independiente fue el tener una
nueva pareja sexual.
Los factores no
correlacionados con la recurrencia fueron
la micción pos coito, la ducha, el consumo de cafeína, el antecedente de
enfermedad crónica o de enfermedad de transmisión sexual, el índice de masa
corporal, el uso de ropa interior de algodón y el baño de espuma.
También llama la
atención que los factores relacionados con el comportamiento, como la micción
después del coito y el mayor consumo de líquido no protegen contra la
recurrencia. Sin embargo, estos factores de riesgo no han sido evaluados por
completo y muchos especialistas recomiendan la micción pos coito porque remueve
los uro patógenos de la uretra y es una práctica de bajo riesgo.
Los factores
genéticos también representan un papel en la susceptibilidad a la recurrencia
de la ITU en las mujeres. Otros factores de riesgo de recurrencia
independientes son el antecedente de una primera ITU antes de los 15 años y de
ITU en la madre. Un estudio de casos y controles de 431 mujeres con ITUr halló
que el antecedente de enfermedad en la madre, hermana o hija de la mujer se
asoció con ITUr; tener un pariente de sexo femenino en primer grado que haya
experimentado ≥5 ITU también se asoció con la recurrencia de la enfermedad.
En el 70,9% de
los casos se comprobó la existencia de ≥1 familiares mujeres con cistitis,
comparado con el 42,4% de los controles sin ITU. Las variaciones en la
respuesta inmunitaria innata, incluyendo el polimorfismo de los receptores
símil toll que reconocen los patógenos en el tracto urinario, se asociaron con
la susceptibilidad a la ITUr en la adultez. Las mujeres no secretoras de
ciertos antígenos de grupos sanguíneos pueden tener mayor riesgo de que la
Escherichia coli se una a sus células uro epiteliales y por lo tanto están en
mayor riesgo de ITUr. También están implicados los receptores de la quimiocina
CXC.
Para la
activación y la migración apropiada de los neutrófilos hacia el sitio de la
infección es esencial que estas células expresen esos receptores. La baja
expresión de CXCR1 ha sido relacionada con la pielonefritis recurrente; en las
mujeres pre menopáusicas con ITUr se ha comprobado la disminución de CXCR1 y
CXCR2. Los avances en las técnicas moleculares y los estudios genómicos
personalizados han mejorado el conocimiento de la predisposición genética a la
ITU.
Estudios de casos
y controles han comprobado que en las mujeres posmenopáusicas, la
incontinencia, el antecedente de ITU en la pre menopausia, el estado no
secretor y la presencia de orina residual luego de la micción se han asociado
con la recurrencia de la enfermedad.
En un estudio de
149 mujeres posmenopáusicas con enfermedad recurrente versus 53 mujeres control
comparables por la edad, las mujeres con ITUr tenían mayor volumen residual
posmiccional (23% ITUr vs. 2% en los controles) y reducción de la diuresis (45% de ITUr no complicada vs. 23% en los
controles).
Las mujeres
posmenopáusicas también tienen una depleción relativa de lactobacilos vaginales
y un aumento de E. coli vaginal comparadas con las mujeres pre menopáusicas.
Esta alteración de la flora vaginal normal relacionada con la edad,
especialmente la pérdida de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno,
puede predisponer a las mujeres a la colonización del introito por E. coli y
también a la ITU.
ENFERMEDADES SUBYACENTES QUE FAVORECEN LA RECURRENCIA DE ITUs
La decisión de
remitir al especialista en mujeres con
ITU para la evaluación de la recurrencia se basa principalmente en la opinión
de los expertos y el criterio clínico. No hay ensayos aleatorizados de
derivación al especialista versus no derivación para identificar cuáles son los
factores asociados con anomalías anatómicas importantes que justifiquen una
evaluación adicional.
Los estudios de
observación de mujeres que han sido remitidas a especialistas en urología han
demostrado que la cistoscopia y las imágenes tienen un valor limitado en las
mujeres con ITUr. Un estudio de 100 mujeres remitidas al urólogo para la
evaluación de la enfermedad recurrente no halló anomalías en la cistoscopia,
salvo la confirmación de la cistitis.
Estos resultados
confirman los de estudios de similar diseño. Una evaluación retrospectiva de la
base de datos de 118 mujeres con una edad media de 55 años que fueron remitidas
para realizar la cistoscopia halló que 9 (8%) tenían una anormalidad,
incluyendo la estenosis ureteral o, un cálculo o fistula en la vejiga. En este
estudio, la ausencia de anormalidades en la tomografía computarizada o la
ecografía fue altamente predictiva de resultados negativos en la cistoscopia
(99%).
La Guía Urológica
Canadiense da una idea general de los factores clínicos que pueden indicar la
necesidad de más investigaciones, incluyendo imágenes y derivaciones al
especialista. Las guías recomiendan proseguir las evaluaciones de la enfermedad
recurrente en mujeres con antecedentes de cirugía del tracto urinario,
anormalidades anatómicas conocidas, inmunodepresión, cálculos, presencia de
organismos resistentes a múltiples fármacos, anomalías del flujo documentadas,
hematuria, fecaluria, hematuria macroscópica persistente o hematuria
microscópica asintomática después del tratamiento de la cistitis aguda. Una vez
más, estas recomendaciones se basan principalmente en la opinión de
especialistas.
Clínicamente, a
la recurrencia se la clasifica como una recaída si se produce dentro de las 2
semanas siguientes al episodio previo, lo que indica el fracaso del tratamiento
inicial, ya sea debido a la falta de acción del antimicrobiano o a la
persistencia del nicho de la infección. En estas pacientes debe realizarse un
urocultivo para mostrar que el fármaco tenía actividad contra el patógeno
urinario. Además de la derivación al especialista o la realización de imágenes
se debe tener en cuenta si la mujer cumple con cualquiera de los criterios
antes mencionados o si hay deterioro.
PATÓGENOS RESPONSABLES
La patogénesis de
la ITUr es similar a la de infección esporádica; el 68-77% de las recidivas
causadas por E. coli implican cepas genéticamente indistinguibles de las que
causaron las infecciones anteriores. Los estudios prospectivos han demostrado
que la misma cepa de E. coli puede causar recurrencia 1 a 3 años más tarde,
incluso con cultivos de orina negativos durante la infección inicial y la
recurrencia. Este hallazgo apoya la idea de que existe un reservorio vaginal o
rectal para los microorganismos causales, y que la recurrencia ocurre cuando el
patógeno urinario proveniente de la flora intestinal coloniza la zona peri
uretral y asciende hacia la vejiga. Una hipótesis alternativa y más reciente
derivada de experimentos en animales es que las bacterias invaden y persisten
dentro del epitelio vesical causando recurrencias por re-emergentes vesicales.
Estos nichos de
organismos infecciosos intracelulares alojados en el epitelio vesical han sido
demostrados en modelos de ratón con infección del tracto urinario pero no está
clara cuál es la importancia de este fenómeno en los seres humano. Este
concepto plantea la cuestión de si las características de la propia cepa
bacteriana como la propensión a la invasión celular es la que predispone a la
enfermedad recurrente del huésped.
DIAGNÓSTICO Y CONFIRMACIÓN
La presentación
clínica de la ITUr es la misma que la de la cistitis aguda esporádica. Los
síntomas genitourinarios locales de disuria, polaquiuria o urgencia miccional
aparecen en forma repentina. La hematuria macroscópica y el dolor suprapúbico
también pueden estar presentes como parte de la cistitis no complicada. Los
síntomas suelen ser los mismos que en los episodios previos, y las mujeres
ambulatorias con ITUr no complicada hacen con precisión un autodiagnóstico
correcto.
A pesar de que
generalmente no se necesita hacer el urocultivo para diagnosticar la cistitis
esporádica, la opinión especializada afirma que el urocultivo es útil para las
mujeres que se presentan con enfermedad recurrente, en particular si antes no
se había hecho el cultivo de orina. El propósito de este cultivo es confirmar
el diagnóstico y elegir el antimicrobiano apropiado. Esto es importante en la
enfermedad recurrente para distinguir la infección de la vejiga hiperactiva o
de la cistitis intersticial, que también pueden presentarse con urgencia
miccional y malestar vesical.
En los estudios
de observación de la enfermedad recurrente, E. coli sigue siendo el germen
predominante, pero cada vez es mayor la probabilidad de que el patógeno
urinario sea resistente o no sea E. coli. Los episodios futuros responden bien
a los regímenes empíricos y pueden ser manejados sin urocultivo. Como se
señaló anteriormente, los estudios de
observación muestran que las imágenes radiográficas no suelen ser útiles, pero
ante la sospecha de un nicho de infección (por ej., un cálculo) se puede hacer
una tomografía computarizada o una ecografía.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Los episodios
recurrentes pueden ser tratados con el mismo régimen antibiótico utilizado para
la cistitis esporádica. Posteriormente, el tratamiento empírico inicial se
adaptará según el resultado del urocultivo o la respuesta clínica.
Las guías
internacionales (Infectious Diseases Society of America, European Society of
Clinical Microbiology and Infectitous Deseases, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada y la Canadian Urological Association) fueron
desarrolladas por consenso de un grupo interdisciplinario de especialistas en
urología, atención primaria, medicina familiar, enfermedades infecciosas,
obstetricia y ginecología y, medicina de emergencia.
Las
recomendaciones son orientadoras, ya que luego pueden ser mejoradas dependiendo
de los patrones locales de asistencia, la disponibilidad de agentes específicos
y los factores individuales. Ejemplos de precauciones específicas de acuerdo a
la geografía son, en el Reino Unido, el uso de trimetoprima y no de trimetoprima-sulfametoxazol
(cotrimazol). El British National Formulary alerta acerca de que el cotrimoxazol
debe ser usado en las ITU solamente si existe una buena evidencia
bacteriológica de sensibilidad a este fármaco y una buena razón para preferir
esta combinación y no un solo antibiótico.
Por otra parte,
pivmecilinam no está disponible en Estados Unidos y la fosfomicina no está
disponible en el Reino Unido. Los conceptos sobre la preferencia de agentes
ahorradores de fluoroquinolonas y el uso criterioso de antimicrobianos son
universales.
La mayoría de las
recurrencias puede ser tratada durante lapsos cortos, como en la cistitis aguda
estándar, aunque hay pocos estudios para orientar sobre la duración del
tratamiento en las mujeres diabéticas. El argumento para tratar a estas mujeres
durante 7 días es que los datos provenientes de estudios de observación indican
que tienen mayor riesgo de complicaciones, como la pielonefritis. Sin embargo,
no está claro si un tratamiento más prolongado puede disminuir dicho riesgo.
En ausencia de
evidencia específica en cuanto a la duración óptima del tratamiento en estas
mujeres, se acepta como razonable un curso de 3 a 7 días, dependiendo en parte
de cualquier secuela urológica de la diabetes, como la vejiga neurogénica.
Además del tratamiento antimicrobiano, las pacientes con ITUr deben recibir
asesoramiento acerca de los factores de riesgo modificables, como es evitar el
uso de diafragma y de espermicidas, incluyendo los condones con espermicida. La
posibilidad de recurrencias futuras también debe ser comentada con la paciente
a la hora de planificar las estrategias preventivas que mejor se adapten a
ella.
PREVENCIÓN
La diversidad de
estrategias efectivas para prevenir las recurrencias induce a usar un enfoque
centrado en la paciente. La decisión más importante es si hacer profilaxis
antimicrobiana o iniciar el tratamiento. La segunda opción no es verdaderamente
preventiva sino que ofrece la ventaja de minimizar la exposición al
antibiótico, ya que se deja a la paciente con un nivel elevado de control de
las recurrencias: se le indica que inicie el curso de antibiótico cuando
aparecen síntomas de ITU o bien, consultar al médico si los síntomas que se
presentan son diferentes de los ocurridos en los episodios previos, si no se
resuelven con el tratamiento indicado, o si empeoran durante el tratamiento o,
si el diagnóstico o la adherencia a los métodos del control de la natalidad
están en duda.
Estudios de
observación longitudinales han mostrado que este abordaje es seguro y efectivo
y ofrece muchas ventajas potenciales para las mujeres que sufren pocas
recurrencias; ellas son el uso reducido de antibióticos, mayor comodidad y
costos generales más bajos.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
La profilaxis
antimicrobiana se hace administrando una dosis baja de antibiótico después del
coito, 3 veces por semana o diariamente, dependiendo de si la paciente puede
relacionar temporalmente la recurrencia a los encuentros sexuales. Si el coito
es infrecuente y los antibióticos solo se administran después de cada coito
esta estrategia puede ser ahorradora de antibiótico.
Típicamente, la
profilaxis se usa durante 6 meses y luego se suspende. Si las recurrencias
vuelven a producirse durante el periodo de tratamiento profiláctico, su
duración debe ser mayor. Más de 10 estudios clínicos aleatorizados han mostrado
que la profilaxis con dosis baja de antibiótico es altamente eficaz por la
duración del tratamiento antibiótico, comparado con el placebo. Un meta
análisis de 7 estudios clínicos halló un 85% de reducción del riesgo de
recurrencias comparado con el placebo, y el número de mujeres necesario de
tratar para obtener un beneficio fue 2,2.
La elección del agente
antimicrobiano debe basarse en la historia microbiológica de la paciente y la
tolerancia a los fármacos, el costo para la paciente y el objetivo de minimizar
los efectos sobre la flora intestinal. Los estudios aleatorizados han comparado
la nitrofuoranoina, la trimetoprima, la cinoxacina y el
trimetoprima-sulfametoxazol.
Aunque 1 estudio
mostró mejores resultados con 100 mg diarios de nitrofurantoína en comparación
con 100 mg diarios de trimetoprima (riesgo relativo 3,58), no hay estudios
aleatorizados y meta análisis que puedan orientar sobre cuál es la mejor clase
de antibiótico para la profilaxis.
En otro estudio
aleatorizado no se halló diferencia significativa en la tasa de recurrencias
con el uso de 125 mg de ciprofloxacina poscoito comparado con 125 mg de
ciprofloxacina diarios, indicando que la administración poscoito fue tan
efectiva como la administración diaria. Los efectos adversos más comunes son
las náuseas y la candidiasis.
Es importante
destacar que el uso de una dosis diaria de nitrofurantoína durante años puede
causar toxicidad pulmonar, aún en las dosis bajas que se usan para la
profilaxis; se desconoce si la aplicación de regímenes intermitentes o durante
períodos más cortos también produce toxicidad pulmonar. Por suerte, los informes
indican que dicha toxicidad se revierte al suspender la nitrofurantoína.
OPCIONES A LOS ANTIBIÓTICOS
Las estrategias
de prevención no antimicrobianas incluyen el uso de probióticos vaginales, de
productos derivados del arándano y la repleción de estrógenos. Una revisión
reciente de Cochrane de 24 ensayos clínicos, incluyendo a 14 estudios
publicados desde 2008, concluyó que los productos de arándanos no ofrecen una
protección importante contra las recurrencias (riesgo relativo 0,74), mientras
que otro meta análisis comprobó que el número de eventos se redujo a la mitad
(0,53). Por lo tanto, el beneficio potencial del arándano en términos del tipo
de producto (sólido versus líquido), dosificación y población de pacientes
óptima sigue sin dilucidar.
En un estudio
aleatorizado controlado con placebo, el lactobacilo oral fue inferior a la
profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol en cuanto al lapso hasta la
aparición de la recurrencia, pero el grupo de tratamiento antibiótico mostró
resistencia antibiótica con mayor frecuencia. Sin embargo, los supositorios
vaginales de lactobacilos fueron superiores al placebo para prevenir las
recurrencias.
Los estrógenos
orales no tienen acción preventiva, particularmente debido a sus potenciales
efectos adversos sistémicos, pero los estrógenos vaginales prometen ser
beneficiosos para las mujeres posmenopáusicas.
Un ensayo
aleatorizado controlado con placebo de 93 mujeres que usaron durante 8 meses
una crema vaginal con estrógenos informó 0,5 de recurrencias/paciente año en el
grupo tratado versus 5,9 recurrencias/paciente año en el grupo placebo. Un
estudio de un anillo vaginal liberador de estrógeno comparado con controles, en
103 mujeres durante 36 semanas, comprobó un retraso significativo del tiempo
hasta la primera recurrencia en el grupo tratado.
Por contraste,
otro estudio de pesarios vaginales con estrógeno versus nitrofurantoína en 171
mujeres halló mayor incidencia de ITU sintomática en el grupo estrógeno. Los
eventos adversos asociados con las cremas vaginales con estrógeno son la
picazón, el ardor y las manchas de sangre ocasionales.
EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIUREA ASINTOMÁTICA COMO PREVENTIVO DE
LAS ITUs
Los resultados de
ensayos aleatorizados bien realizados muestran que los estudios de detección de
la bacteriuria asintomática y su tratamiento no previenen la enfermedad
sintomática en las mujeres pre menopáusicas no embarazadas, diabéticas y, otras
poblaciones no cubiertas por esta revisión.
Las mujeres con
bacteriuria asintomática tienen mayor riesgo de ITUr, pero el tratamiento de la
bacteriuria favorece la resistencia antimicrobiana sin evitar las recurrencias.
Ya en la década de 1970, los estudios de observación de cohorte y ensayos no
controlados realizados en el último año indican que el tratamiento de la
bacteriuria asintomática puede predisponer a las mujeres a una recurrencia de
la cistitis. En efecto, la exposición a cualquier antimicrobiano puede aumentar
el riesgo de cistitis aguda por la alteración de la flora vaginal normal.
Comentarios
Publicar un comentario