CIRUGIA… ¿UNA ALTERNATIVA PARA LOS MIOPES?. PERCY ZAPATA MENDO.

CIRUGIA… ¿UNA ALTERNATIVA PARA LOS MIOPES?

La miopía, uno de los problemas oculares más co¬munes de nuestro tiempo, afecta por lo menos a una de cada cinco personas mayores de 21 años. Antes se pensaba que esta afección se debía a una debilitación genética y que era algo inherente al desarrollo del ser humano. Se creía -y existen todavía teorías que así lo defienden-que la miopía se originaba al estirarse el globo ocular en el crecimiento y adquirir una forma alargada. Las mediciones directas de la distancia entre la superficie corneal y la retina demuestran que los ojos de las personas miopes son más alargados que los normales, y esto tiene como consecuencia que la imagen que estamos observando en un determinado momento se enfoque justo delante de la retina y no exactamente sobre ella. Pero ahora, después de numerosos estudios etnológicos y sociológicos -aparte de los puramente científico-sanitarios-, se ha demostrado que la miopía se produce con frecuencias diferentes en situaciones culturales determinadas, según tipos de actividades laborales, razas y ecosistemas bien definidos. No es lo mismo vivir en zonas que favorezcan un contacto con el medio natural, que hacerlo en poblaciones urbanas masificadas; tampoco es lo mismo en lo que a incidencia de la miopía se refiere trabajar en una oficina o estudiar durante largo tiempo en un aula o habitación cerrada con luz artificial que trabajar como agricultor o en actividades laborales que supongan largos períodos de tiempo en espacios abiertos.

Optometría y cirugía

Cuando una persona comienza a tener problemas de agudeza visual relacionados con la miopía- dolores de cabeza, visión lejana borrosa, dificultad de concentración en la lectura…-, el tratamiento idóneo consiste en acudir al óptico-optometrista para que, tras un adecuado análisis visual, le facilite al paciente unas gafas que solucione su defecto de refracción.

En diferentes naciones- sobre todo en la extinta Unión Soviética y en los Estados Unidos-, se comenzó a mediados de este siglo a experimentar con operaciones quirúrgicas para intentar corregir este muy común defecto ocular. Desde esos años han ido apareciendo multitud de técnicas que, poco a poco, se han abandonado por múltiples causas, y prácticamente cada año van surgiendo otras muchas que sustituyen por su calidad a las anteriores. Las técnicas actuales están basadas en cuatro líneas: las que se centran en la cirugía de la cornea -queratotomía radial y sus derivados-, las que modifican la curvatura de la córnea moldeando la superficie corneal- queratomileusis y operaciones con láser excímer-, las basadas en la introducción de una lente intraocular y las que modifican el poder dióptrico del cristalino- estas últimas técnicas, más antiguas y peligrosas, sólo son válidas en altas dioptrías-.

QUERATOTOMÍA RADIAL

Una intervención quirúrgica de este tipo consiste en producir unas pequeñas incisiones programadas en la córnea del paciente para que se produzca una modificación del radio de curvatura de la cara ante¬rior de la misma y así corregir la miopía o el astigmatismo. Estas incisiones -que emulan la forma de los radios de una bicicleta-, se pueden hacer utilizando el rayo láser, pero habitualmente se realizan con un instrumento cortante especial, denominado "cuchillete", perfecta¬mente calibrado. De esta manera jamás se profundiza más allá del 95 por ciento del grosor corneal total. Se han realizado queratotomías de cuatro, seis, ocho, dieciséis y treinta y dos incisiones. Al final, la técnica que ha proporcio¬nado los mejores resultados es la de ocho cortes, y así se está realizando en prácticamente todos los países del mundo.

Esta técnica tiene tres tipos de limitaciones. En primer lugar, no corrige más de siete dioptrías, aunque ya no es conveniente hacerla cuando se tienen más de cinco. Por otro lado, una intervención de este tipo produce unas cicatrices- leucomas- muy profundas en la córnea, que implican un debilitamiento y el riesgo consecuente de una grave apertura de las incisiones en el caso de sufrir un accidente traumático. El tercer inconveniente procede del hecho de que, a medida que se van corrigiendo dioptrías más elevadas, los cortes se aproximan más al centro de la córnea, y hacen que en ciertos ca¬sos -por ejemplo al conducir de noche- se dilate la pupila y se tenga una visión "estrellada" causada por la luz de los faros de los coches.

Debido a estos inconvenientes, la técnica de la queratotomía radial se está abandonando y sustituyen¬do por otras que garantizan mejores resultados.

Queratomileusis. Se comenzó a practicar esta técnica a finales de la década de los 50, por el eminente oftalmólogo José Ignacio Barraquer. Consistía inicialmente en cortar la córnea del paciente con un espesor aproximado de dos tercios de su grosor total, extraerla, congelarla y con un microtorno maneja¬do por un ordenador, tallar la superficie corneal para corregir las dioptrías que se necesitasen. Posteriormente, esa cómea se descongelaba y se volvía a colocar con suturas especiales en el ojo del paciente. Con esta técnica se lograban corregir miopías de entre seis y quince dioptrías.

El principal inconveniente de esta operación es la complicación del procedimiento, que requería la presencia de un técnico permanente en el quirófano para programar el ordenador, ajustar el torno, cali¬brar el instrumental, etcétera, porque a partir del momento en que se ha extraído la córnea el más mí¬nimo fallo que se produzca en el tallado puede conducir a resultados no deseados. Por ello, además de por su altísimo coste, este procedimiento sólo se ha realizado en dos o tres lugares del mundo y no se ha extendido ni popularizado.

Lentes Intraoculares. Reapare¬cieron después de ser utilizadas en la década de los cincuenta, la Clíni¬ca Barraquer de Colombia colocó cerca de 300 lentes intraoculares para la miopía. En la actualidad se utilizan dos tipos de lentes: la de Baikoff, que se sujeta en la cámara anterior del ojo, y la Worst, comúnmente llamada de "pata de langosta", y que se apoya en el iris. Esta última, más perfecta que la de Baikoff, es más difícil de implantar.

La precisión al corregir la miopía con esta técnica es la más elevada entre todos los procedimientos existentes, aunque también tienen sus inconvenientes. En primer lugar, hay que abrir el ojo para colocar la lente; en segundo lugar, no se descarta que los ojos operados -sobre todo en personas jóvenes-puedan dar problemas después de transcurridos algunos años. En la década de los cincuenta, cerca del cinco por ciento de los ojos operados tuvieron una descompensación de la córnea con edema corneal es decir, acumulación de líquidos en la córnea, y muchos de ellos hubieron de pasar de nuevo por el quirófano para que les fueran extraídas las lentes; a otros, los más perjudicados, se les tuvo que realizar un trasplante de córnea, y algunos ojos llegaron, incluso, a perderse.

Derivadas de este tipo de lentes nacieron las "lentes intracorneales", que, a diferencia de las anteriores, se introducen en el interior de la córnea. Estas lentes no han pasado del todo el nivel meramente experimental. Su técnica es bastante "sencilla": se trata de fabricar una especie de bolsillo en el inte¬rior de la córnea e introducir una lente que puede ser de dos tipos: de hidrogel y de polisulfona. Este último tipo de lente es el que mayor aceptación ha tenido, debido a su superior índice de refracción son, por lo tanto, mucho menos gruesas que las primeras y a su mayor tolerancia.

Tal vez el inconveniente más importante es que nadie puede estar completamente seguro de que, dada la estructura de la córnea, ésta pueda comportarse con total normalidad con una lente que no permite la libre circulación de líquidos y gases, por lo que la nutrición de la córnea puede quedar muy limitada.

Queratofaquia. ES Una técnica derivada de la anterior. Se trata de tallar una lente con el índice de refracción necesario en la córnea de un cadáver y colocarlo después en el interior de la córnea del ojo miope. Esta técnica se abandonó, ya que no se consiguió la suficiente precisión para la corrección del número de dioptrías que muchas veces se necesitaba.

Epiqueratofaquía. Estudios posteriores en torno a ese tipo de intervenciones desembocaron en la “epiqueratofaquía”. Este procedimiento quirúrgico consiste en colocar el lentículo tallado con la técnica anterior sobre la córnea del paciente. Para ello se desepiteliza la cornea, se sutura encima el lentículo y se deja que los mismos mecanismos regeneradores de la cornea epitelicen por encima de la lente.

Laser excímer. Es la técnica de vanguardia que ha venido a romper con las anteriores. El laser excímer- que toma su nombre de las palabras excited y dimer, que significan excitado y dimero, respectivamente- se comenzó a usar para realizar las incisiones necesarias de la queratotomía radial, aunque se abandonó esta práctica al descubrirse y desarrollarse una técnica alternativa mucho más perfecta. La técnica en sí la desarrolló en sus inicios la casa alemana MEDITEC, que fue la primera en co¬mercializar este tipo de sofisticados aparatos.

Se trata de un láser que trabaja en la longitud de onda de los rayos ultravioleta. Emite un haz invisible -por lo que es necesario un láser auxiliar de helio-neón para operar con todas las garantías de poder centrar el haz luminoso sobre la superficie corneal- estrecho y uniforme. Este haz produce una vaporización inmediata de los tejidos corneales superficiales. En cada "disparo" que se realiza con el láser excímer se escinden una o dos micras de la superficie corneal, por lo que el programa que se debe adecuar en el ordenador del láser tiene que basarse en el número de disparos suficientes para que el haz de energía escinda las micras de tejido necesarias y la superficie de la córnea se moldee con la curvatura de una lente artificial.

Así pues, el procedimiento revolucionario del láser excímer se basa en "tallar" en la córnea, como si de una escultura se tratase, una lente con la adecuada curvatura para eliminar el problema refractivo.

Existen dos procedimientos para el tallaje corneal. El SUMMIT consiste en que el láser tenga una intensidad mayor en el centro, con lo que erosiona más la córnea en esa zona y menos por la superficie periférica. El segundo, el MEDITEC, opta por colocar un diafragma máscara en el camino del láser, que se cierra un poco más con cada "disparo", con lo que se producen unos microescalones. De este modo, la curvatura que se da a la lente tallada en la córnea tiene forma de anfiteatro. Posteriormente, al cicatrizar el epitelio corneal por encima, estas irregularidades no producen ningún trastorno.

Este procedimiento tiene dos limitaciones. La primera se refiere al grosor de la córnea, que no es igual en todos los seres humanos. Se ha establecido una profundización máxima según el grosor corneal entre 120 y 150 micras. Por ejemplo, si el grosor se aproxima a las 500 micras, no es recomendable profundizar con el láser excímer más allá de las 130 o 140 micras. Así pues, con estas limitaciones no se pueden corregir más de doce dioptrías en el plano corneal- unas catorce en gafas-.

La segunda limitación tal vez sea la más importante: cuanto más se profundice en la córnea con el láser, la cicatrización que se tiene es mucho peor y pueden quedar pequeñas opacidades. Estas no interfieren en la agudeza visual del paciente, pero le dan una sensa¬ción de "nebulosa" que, si bien es poco importante, resulta algo molesta. Estas "nebulosas" sólo aparecen en algunos casos de corrección de la miopía en altas dioptrías -diez o más-.

Operarse con láser excímer

El primer paso previo a la intervención consiste en la información que el oftalmólogo proporciona al paciente sobre lo que acabamos de describir, incluidos los posibles inconvenientes. Siempre que se den altas miopías y no existan problemas de intolerancia, se recomiendan las lentes de contacto adaptadas por ópticos-optometristas. Una intervención en estos casos podría ser contraproducente.

Un factor importante es la edad; se considera un momento idóneo para la operación las edades comprendidas entre los 20 y los 38 años. Antes no es recomendable, ya que la miopía debe de estar estabilizada, y durante la adolescencia el problema puede seguir creciendo. El oftalmólogo operará a un paciente siempre que se haya seguido durante algunos años la evolución de su miopía, con la ga¬rantía de un colega oftalmólogo o un óptico-optometrista; nunca lo hará basándose simplemente en la palabra del paciente, ya que si el defecto continúa progresando, el error de refracción reaparece con el tiempo y la intervención habrá sido inútil.

A personas con más de 40 años se les advierte de que puede existir el problema común de la presbicia- vista cansada-, y que el resultado de la operación puede resultar menos espectacular, ya que el paciente seguirá necesitando unas lentes para leer, coser u observar cualquier cosa a corta distancia.

La operación en sí -únicamente la intervención del láser- tiene una duración de unos 20 segundos, aunque requiere algunos preparativos: por ejemplo, el ojo se aneste¬sia con unas gotas- el paciente permanece completamente despierto durante toda la intervención-.

Después el paciente es colocado en posición horizontal en un sillón bajo el láser; el oftalmólogo se limita a introducir los datos en el ordenador del láser para corregir el defecto de refracción necesario y coloca un separador de párpados para que el ojo permanezca abierto en todo momento.

Tras limpiar el ojo con un suero fisiológico, se retira una capa superficial de la córnea llamada "epitelio" y se enfoca el láser sobre el centro de la misma. Posteriormente, el láser comenzará a escindir pequeñas capas corneales durante los 15 o 20 segundos de intervención, después de los cuales el paciente saldrá del quirófano con el ojo ocluido y por su propio pie.

El postoperatorio es sencillo, si bien algo doloroso en los primeros días, molestia que se combate con algunos analgésicos y una pomada que se aplica cuatro o cinco veces al día. A las 24 horas se realiza un primer control para comprobar que la cicatrización es positiva; al tercer día se hace el segundo control para certificar el total cicatrizado del raspado corneal, momento en el que se desocluye el ojo, que se ha man¬tenido tapado desde la operación.

El oculista coloca luego una lente plana de uso permanente entre 15 y 30 días para ayudar a ci¬catrizar el tejido de la córnea. A las cuatro o cinco semanas a partir de la intervención, el proceso está es¬tabilizado y se pueden evaluar los resultados.

No es recomendable intervenir el segundo ojo hasta que el proceso de recuperación del primero esté finalizado, lo que viene a suponer unos dos meses.

Disparidad de opiniones

Como ha sucedido con los demás descubrimientos científicos y médicos de nuestro tiempo, la po¬lémica y la discusión sobre el láser excímer han alcanzado la enverga¬dura de su propia fama.

Para algunos oftalmólogos, las intervenciones quirúrgicas con el láser tienen todas las garantías de éxito; otros no dudan en aceptar su eficacia, aunque con las reservas propias de un novedoso descubri¬miento técnico-sanitario; un último grupo no acepta que se realicen estas operaciones en seres humanos, pues, en su opinión, el descubrimiento debería continuar todavía en campo experimental.

No obstante, muchos oftalmólogos se han reunido para conseguir el afamado láser. Su alto precio y su exagerado coste de mantenimiento hacen que los profesionales del sector se asocien para sacar el rendimiento apropiado al aparato.

Referencia: José Manuel Valdés.