CASO CLÍNICO: MISTENIA GRAVIS

CASO CLÍNICO: MISTENIA GRAVIS

Esta imagen de MG es sólo referencial, no corresponde
a la paciente motivo de la historia clínica.

Mujer soltera de 35 años de edad, natural y procedente de España, refiere que desde hace aproximadamente un año esporádicamente veía doble cuando miraba la televisión. Esta visión doble con frecuencia desaparecía después de que ella descansaba en su cama. Posteriormente sintió que sus párpados “los sentía cansados” y se cerraban mientras leía, pero después de un descanso, las molestias desaparecían y volvía la normalidad nuevamente.

Además, la mujer explicó que se cansaba con facilidad y los músculos de la mandíbula se agotaban después de las comidas.

No se encontraron trastornos sensitivos.

DISCUSIÓN:

La fatiga gradual, anormal de los músculos para los movimientos del ojo y la masticación, sugiere un trastorno neuromuscular. Esto se confirmó por la ausencia de deficiencias sensitivas. El trastorno de la paciente se caracterizó por la naturaleza transitoria de la fatiga: el reposo parecía “curarla”. Normalmente, los nervios y los músculos no se fatigan con rapidez en el adulto. Es más probable la disfunción transitoria de la placa terminal. Todos los síntomas sugieren una MIASTENIA GRAVIS, enfermedad en la cual el neurotransmisor acetilcolina se agota por acción de la enzima colinesterasa.

DEFINICIÓN DE LA MIASTENIA GRAVIS (MG)

Es una dolencia neuromuscular que afecta a la transmisión del impulso nervioso al músculo. Solo se afectan los músculos voluntarios, produciéndose debilidad muscular fluctuante y fatiga fácil, que aumentan con la actividad física y mejoran con el descanso.

Fue descrita por primera vez hace un poco más de 300 años, no se sabe qué la causa ni cómo curarla, pero sí el gran impacto físico, psicológico y social que provoca en las personas que la padecen.

De curso crónico con brotes de mejoría y agravación, es progresiva, invalidante y, muchas veces, inapreciable. No se contagia, no es hereditaria, no produce dolor y no afecta a la sensibilidad.

La MG es muy heterogénea, lo que hace que su pronóstico y tratamiento sean diferentes dependiendo de la edad del paciente, forma clínica de la enfermedad, alteración del timo, tipo de anticuerpos, y tiempo de evolución.

La MG se manifiesta a causa de un fallo autoinmune, que hace que se generen auto anticuerpos que destruyen a los receptores de la acetilcolina en la zona muscular. El resultado es una contracción muscular anómala e ineficaz que causa debilidad muscular y fatiga fácil de los músculos voluntarios exclusivamente, y que aumenta con la actividad física y mejora con el descanso. Parece ser que es en la glándula del timo donde ocurre el fallo, pues ocho de cada diez afectados tienen alteraciones en ella (hiperplasia, tumor).

Esta enfermedad se da a cualquier edad, aunque es más frecuente en mujeres de entre 20 y 40 años y en hombres a partir de los 50-60. En cuanto a su prevalencia, se detectan de 1 a 2 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes, y se estima que hay entre 150-200 casos por millón. En España existen cerca de 10.000 afectados.

Aunque es muy variable, la fase más activa suele estar en los primeros siete años, siendo en los dos primeros cuando más progresa. Hay predisposición genética para desarrollarla. Las enfermedades autoinmunes se asocian entre ellas, la miastenia gravis puede hacerlo (5-10%) con: tiroiditis, artritis reumatoide, lupus, enfermedad de Crohn, pénfigo, etcétera.

Existe la miastenia congénita (muy rara), que aunque puede compartir síntomas con la MG autoinmune, es diferente. Está causada por una alteración genética y es hereditaria.

TIPOS DE MG

Hay dos grupos o tipos de miastenia gravis clínicamente bien diferenciados, la gravis ocular y la miastenia gravis generalizada:

Miastenia gravis ocular

Supone el 20% de la MG. Siete de cada diez afectados comienzan presentando síntomas oculares; de ellos, el 80% evolucionan a la forma generalizada en 1-3 años. La mitad de este grupo son seronegativos.

Miastenia gravis generalizada

Representa el 80% de los casos. Se afectan músculos oculares, del tronco y extremidades. Incluye otras formas:

·        Bulbar: se afectan músculos de la cara, paladar, habla, deglución.

·        Respiratoria: afectación muscular respiratoria (la más grave).

·        Seronegativa: el 6-12% de los enfermos no presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, pero sí se le detecta, al 50% de ellos, anticuerpos anti-musk, lo que indica un peor pronóstico.

·        Neonatal transitoria: un 10-20% de recién nacidos de madres miasténicas padecen MG por el paso de los anticuerpos por vía placentaria. Causa llanto débil, dificultad de succión, flacidez muscular. Aparece en 48-72 horas y puede durar hasta 2-3 meses. Es pasajera.

·        Inducida por un medicamento: la “penicilamina” (para la artritis reumatoide) puede inducir una miastenia transitoria.

·        Remisión espontánea: en el 20% de los casos en sus primeros años de evolución.

SÍNTOMAS DE LA MG

Los síntomas de miastenia gravis varían de intensidad en un mismo día, o de un día a otro (fluctuación), y sus características dependen de los músculos afectados:

·        Oculares: visión doble (diplopía), borrosa, párpados caídos (ptosis).

·        Bulbares: dificultad para hablar (disartria), tragar (disfagia), masticar, voz nasal, pérdida de expresividad, sonrisa vertical, ronquera.

·        Axiales: debilidad en cuello y columna.

·        Extremidades: debilidad en brazos y piernas.

·        Respiratorios: dificultad para toser, respirar (crisis miasténica).

Situaciones Especiales

·        Crisis miasténica: se ven afectados los músculos respiratorios, generalmente por una infección. Como advertencia, suele haber antes debilidad bulbar. Es una urgencia médica que requiere ingreso en UCI (ventilación mecánica).

·        Miastenia y embarazo: la gestación no está contraindicada, pero hay riesgo de crisis en el primer trimestre del embarazo, y durante el parto y alumbramiento. Un tercio de las embarazadas se mantienen estables, un tercio mejoran, y el resto empeoran. No suele recomendarse la lactancia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la miastenia gravis se basa en la sospecha clínica, confirmada con pruebas complementarias.

Sospecha clínica

En la exploración se observa si hay vista doble, aparición de fatiga muscular tras realizar un ejercicio repetitivo, caída de párpados (aquí es apropiada la “prueba del hielo” durante dos minutos sobre el párpado caído y ver su efecto), etcétera.

Prueba del edrofonio o tensilón

Se emplea en pacientes con caída de párpados o vista doble. Consiste en inyectar 2 mg de un fármaco denominado edrofonio (Tensilón) y comprobar si en 1 minuto desaparecen los síntomas; la mejoría dura 5 minutos. Es preciso tener “atropina” para neutralizar los posibles efectos adversos del fármaco (arritmia, hipotensión, bradicardia). La sensibilidad de la prueba es del 80-90%, pero el resultado puede asociarse a falsos negativos y a falsos positivos.

Estudios electrofisiológicos

·        Estimulación nerviosa repetitiva: de un nervio (6-10 veces), comprobándose si se producen cambios en la contracción muscular. En la MG hay decremento > 10% hacia el cuarto estímulo. Sensibilidad del 75% en la MG generalizada.

·        Electromiografía de fibra única: estimulación de dos fibras musculares individuales. En la MG está aumentado el tiempo de contracción de la segunda respecto a la primera. Esta prueba tiene una sensibilidad del 95%, aunque no es específica de la miastenia.

Pruebas serológicas

·        Anticuerpos del receptor de acetilcolina: si son (+) confirman la MG. Están presentes en el 80-90% de la MG generalizada y en el 50% de la MG ocular.

·        Anticuerpos anti-Musk: son (+) en el 50% de los pacientes con anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (-).

·        Anticuerpos negativos: no se detecta ningún tipo pero se padece la MG.

·        Otros Anticuerpos: “anti-músculo estriado”, “anti-titina” y “anti-rianodina”.

Otras pruebas para diagnosticar la miastenia gravis

·        Analíticas de sangre: para detectar la posible presencia de enfermedades autoinmunes asociadas (lupus, tiroiditis, artritis reumatoide…).

·        Pruebas radiológicas: resonancia magnética nuclear (RMN), TAC… para el diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la miastenia gravis es individualizado y depende de la edad del paciente, forma clínica, severidad y ritmo de progresión de la enfermedad. Los tratamientos se utilizan individualmente o combinados, y a veces inducen a remisión. Existen cuatro terapias básicas: los anticolinesterásciso, las inmunoterapias crónicas, las inmunoterapias rápidas y la timectomía.

Anticolinesterásicos

Es sintomático y constituye la primera línea de tratamiento.

·        Piridostigmina: el anticolinesterásico más frecuente. Prolonga el efecto de la acetilcolina sobre el receptor muscular. Su efecto se inicia en 10-15 minutos y máximo en dos horas. Su exceso causa una crisis colinérgica (diarrea, calambres abdominales, sudoración, debilidad…).

Inmunoterapias crónicas

Disminuyen la cantidad de anticuerpos en sangre.

·        Glucocorticoides: primera línea de inmunosupresión. Uso en crisis agudas. Eficaz en 2-3 semanas. A largo plazo tienen efectos secundarios graves.

·        Azatioprina: de primera línea para combinar. Acción débil, se inicia en 6-12 meses. Efectos adversos: supresión de medula ósea y toxicidad hepática.

·        Micofenolato de mofetilo: acción poco potente, se inicia en 6-12 meses. Efectos gastrointestinales y supresión de medula ósea.

·        Ciclosporina: Acción potente. Inicia efecto en seis meses. Requiere controles sanguíneos periódicos. Efectos: toxicidad renal e hipertensión.

·        Tacrólimus: acción potente a dosis bajas. Similar a ciclosporina, pero menos nefrotóxico. Requiere controles sanguíneos periódicos.

·        Rituximab: terapia monoclonal (novedosa) para miastenia gravis rebelde.

·        Ciclofosfamida: en miastenia gravis severa que no responde a otras terapias. Tiene graves efectos secundarios.

·        Metotrexato.

Inmunoterapias rápidas

Se emplean para la crisis miasténica, el control de las recidivas, y en la preparación quirúrgica.

·        Plasmaféresis: de 5-7 recambios del plasma sanguíneo en dos semanas para eliminar los anticuerpos. El efecto dura unas seis semanas. Debe asociarse a otros tratamientos inmunosupresores. Efectos adversos: por el catéter venoso, hemorragia, hipotensión.

·        Inmunoglobulinas intravenosas: se usan durante cinco días consecutivos para neutralizar los anticuerpos. El efecto dura dos meses. Efectos adversos: escalofríos, dolor de cabeza, trombosis venosa, hepatitis o sida (muy raro).

Tratamiento quirúrgico del timo (timectomía)

Es obligado cuando existe tumor tímico (timoma) que, en un 60% de los casos, es benigno.

También está recomendado en pacientes menores de 60 años, en la forma generalizada bulbar y respiratoria. No se recomienda en la forma ocular. El beneficio es mayor si se realiza en los tres primeros años de evolución de la miastenia gravis. Inicia su efecto entre 1-5 años y máximo unos 10 años. Se alcanzan remisiones (inactivación de la miastenia gravis) en un 65% de los pacientes. Tiene dudoso efecto en pacientes con anti-musk (+).

PRONÓSTICO

A mediados del siglo pasado, la clasificación de Osserman agrupó en grados los diferentes tipos de afectación muscular de la miastenia gravis para una mejor clasificación, pronóstico y tratamiento. En la actualidad, la Fundación Americana Miastenia reclasifica cada grado en leve, moderado y severo.

·        Grado I. Ocular. Afectación exclusivamente ocular. Muy invalidante y clínicamente poco importante. Responde mal al tratamiento sintomático con anticolinesterásicos. Buen pronóstico.

·        Grado II-a. Generalizada. Afectación ocular, tronco y extremidades. Sin crisis. Buena respuesta al tratamiento médico y quirúrgico. Buen pronóstico.

·        Grado II-b. Bulbar. Afectación ocular, general y bulbar. Puede haber “crisis miasténica” por trastorno de la deglución (neumonía por aspiración). De peor pronóstico y buena respuesta (lenta) al tratamiento médico-quirúrgico.

·        Grado III. Aguda respiratoria. Afectación general, bulbar y respiratoria. De inicio brusco y rápido. Pronóstico malo, con crisis miasténicas frecuentes. Respuesta médica inconstante y quirúrgica buena.

·        Grado IV. Respiratoria tardía. De larga evolución, con clínica poco importante y que se complica bruscamente con afectación de músculos respiratorios. Muy mal pronóstico debido a las frecuentes crisis miasténicas. Respuesta médico-quirúrgica pobre.

Según el estudio serológico:

·        Anticuerpos del receptor de acetilcolina (+): su determinación no guarda relación con la gravedad de la MG pero sí con la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico, que suele ser buena. Mejor pronóstico.

·        Anticuerpos anti-Musk (+): más frecuente en mujeres. Hay síntomas bulbares y crisis respiratorias; responden peor al tratamiento sintomático pero mejor al inmunosupresor. La cirugía juega un papel incierto. Peor pronóstico.

·        Anticuerpos (-): los afectados pueden presentar una MG heterogénea (ocular, generalizada leve o grave). Suelen responder bien al tratamiento médico-quirúrgico. Pronóstico irregular.

·        Otros Anticuerpos: anti-músculo estriado (+), anti-titina (+) y anti-rianodina (+): predicen la miastenia relacionada con tumor del timo. Se relacionan también con MG de aparición tardía. Peor pronóstico.

Fuente:

Salud: webconsultas.com