sábado, 23 de abril de 2011

Las psicosis y sus expresiones (Psychosis and their expressions). Percy Zapata Mendo, Erika Paredes Alcantara, Jomayra Zapata Paredes, Jaime Zapata Mendo.

Las psicosis y sus expresiones
Psychosis and their expressions






(Para mayor ampliación sobre el tema, me agradaría que los lectores consultaran con dos eminente psiquiatras de la ciudad de Trujillo, Perú-de quienes tuve la fortuna de recibir mis clases durante mi formación como profesional medico - el Dr. Aquiles Horna Carranza y el Dr. Hugo Villanueva Gallo)


Las psicosis son formas de la enfermedad mental muy intensas e incapacitantes. El término "locura" se usaba antiguamente para referirse a esa clase de trastornos; todavía en la actualidad es un término legal empleado para hacer alusión a aquellos individuos que no pueden manejar sus propios asuntos de manera adecuada, como resultado de un trastorno mental grave.

La personalidad del individuo psicótico es por lo general desorganizada, incapaz de desenvolverse socialmente de manera normal, y en ocasiones debe ser internado en un hospital.

La psicosis se define como la percepción alterada de la realidad de forma grave, es decir, que el paciente pierde el contacto con el medio externo, aunque para él todo es real, ya que no es capaz de diferenciar si las cosas que experimenta son vividas por toda la gente o si sólo él las puede sentir.

Los síntomas principales de las psicosis son las alucinaciones y los delirios, aunque existe toda una gama. En este capítulo nos enfocaremos a ellos.



Las alucinaciones

Se definen como una percepción sensorial de cualquier tipo sin un estímulo externo, es decir, es una percepción que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razón; por ejemplo:

Una persona que se encuentra sola y despierta, escucha que le hablan y no hay ningún sonido que la pueda confundir ni nadie presente. Son distintas a las ilusiones, ya que éstas son percepciones sensoriales alteradas, pero con un estímulo externo; sigamos el mismo ejemplo, una persona que está sola y despierta, escucha el ruido que provoca el aire al mecer un papel y cree escuchar que le hablan.



Auditivas

La persona escucha sonidos o voces que, en algunas ocasiones, pueden darle órdenes o insultarla. Son las más comunes en las psicosis; cuando las voces comentan entre sí sobre el paciente representan un síntoma cardinal de la esquizofrenia. Ejemplo:

Me ha pasado muy seguido que al estar acostado en mi cama oigo varias voces como si vinieran de fuera pero no hay nadie, y me empiezan a decir que soy un pendejo, que para qué quiero seguir viviendo si no sirvo para nada, que mejor me cuelgue, trato de no hacerles caso, pero son muy fuertes (paciente esquizofrénico).



Visuales

La persona experimenta "visiones o apariciones", ve cosas que nadie más puede ver sin estímulo externo; en donde no hay nada, ve personas, animales, vampiros, etcétera. Este tipo de alucinaciones son las segundas en importancia en las psicosis. Ejemplo:

La última vez que me quedé sola estaba en mi cuarto y de repente entró un muchacho al que habían matado hace tiempo, no me decía nada, sólo estaba parado; después él se fue y al acostarme en mi cama estaba llena de arañas, culebras y bichos (paciente con psicosis por drogas).



Olfativas

La persona experimenta olores agradables o desagradables que nadie más percibe. Este tipo de alucinaciones se asocia con algunos tipos de lesiones cerebrales, pero puede presentarse aun sin ellas. Ejemplo:

Yo no puedo estar en mi casa porque huele a azufre, y a mí eso me indica que hay algo malo, es un olor insoportable (paciente con psicosis por disritmia cerebral).



Táctiles

La persona experimenta sensaciones corporales: que la tocan, insectos que recorren su cuerpo, que se quema, etcétera. Este tipo de alucinación también suele asociarse a algunas lesiones cerebrales. Ejemplo:

Siento primero como que alguien me agarra por el brazo, volteo y no es nadie, inmediatamente después siento que me agarra la pierna y me empieza a quemar, me tengo que ir a echar agua helada para calmar esa quemazón (paciente esquizofrénica).



Gustativas

Son las menos frecuentes y, por lo general, se asocian a algunos tumores cerebrales; la persona experimenta un sabor extraño en su boca, pero sin estímulo externo.



Delirios, delusiones o ideas delirantes

Se definen como una idea o creencia falsa, extraña, fija en la mente de la persona e irreductible a toda lógica. Ejemplo:

En la calle todos los taxis de Trujillo se ponen de acuerdo para echarme el humo en la cara justo cuando voy pasando, lo hacen por molestarme (paciente esquizofrénica).



En este caso se trata de una idea falsa, extraña, fija en la mente de la paciente y que por más que se le explique que esto no es posible, para ella es una vivencia real.

Los principales tipos de ideas delirantes son:



De daño

La persona cree que alguien hará hasta lo imposible por dañarla, molestarla o matarla. Ejemplo:

Unos narcos me quieren matar porque ellos saben que yo los conozco, están esperando el momento oportuno; por eso mejor compré una pistola para defenderme (paciente delirante).



De persecución

La persona cree que lo están siguiendo, que vigilan sus actos. Ejemplo:

Los policías me están buscando, creo que me están confundiendo, en cuanto paso cerca de alguno usan sus radios y le dicen al que está en la otra cuadra que ya voy para allá y están por todos lados, no hay dónde esconderme (paciente delirante).



De referencia

La persona cree que todo lo que gira en su entorno se refiere a él; por ejemplo, si ve a un grupo de personas que hablan, siente que dicen cosas de él; tiene la creencia de que le envían mensajes por la televisión o la radio. Ejemplo:

Cuando veo la televisión Jaime Bayly me dice que yo soy muy malo y que por eso mi mamá se va a morir; también “Los No Se Quien y Los No Se Cuantos” compusieron una canción en mi contra (paciente esquizofrénico).



De grandeza

La persona cree que es alguien sumamente importante como para que todo el mundo se fije en él; piensa que es el mejor para alguna actividad y que es incomparable. Ejemplo:

Yo pude haber ocasionado la tercera guerra mundial, o de menos la segunda de los cristeros, pero como ellos lo saben mejor se hacen que no lo saben y me dejan en paz (paciente maniaco).



Cuando estas ideas delusivas se encuentran juntas se les denomina "complejo paranoide".



De robo del pensamiento

La persona cree que una fuerza extraña puede extraer los pensamientos de su mente. Ejemplo:

Ahorita no quiero pensar nada porque después vas a saber lo que estoy pensando (paciente esquizofrénico).



De inserción

La persona cree que una fuerza extraña es capaz de introducirle ideas que él reconoce como extrañas a su mente. Ejemplo:

Algo me obliga a pensar cosa que yo no quiero, son cosas que no pienso yo (paciente esquizofrénico).



De control

La persona cree que algo o alguien le controlan el pensamiento e incluso su conducta. Ejemplo:

En algún hospital me metieron un chip en la oreja y por ahí me ordenan las cosas que tengo que pensar (paciente esquizofrénica).



De difusión

La persona cree que sus pensamientos se evaporan y están en el aire y cualquiera puede leerlos.

A este grupo de ideas se les denomina "complejo de control del pensamiento".



Somáticas

La persona cree que una parte de su cuerpo no funciona o está enfermo. Ejemplo:

Yo quiero que me chequen mi hígado porque estoy seguro que no me funciona bien; he ido con dos doctores y me dicen que está bien, pero yo sé que no (paciente con daño orgánico cerebral).



Nihilistas

La persona cree que tendrá ruina; que el mundo se va a acabar; que es alguien muerto; que alguno de sus órganos está en putrefacción o no tiene alguno. Ejemplo:

Yo estoy muerta en vida, yo no sé hablar, a mí me sacaron el cerebro y me metieron una maceta (paciente esquizofrénica).



Mesiánicas

La persona cree que tiene una misión en la vida. Ejemplo:

Dios me dio la misión de ayudar y salvar a todos los drogadictos de la garra de las drogas y hasta que lo logre voy a poder descansar.



Celotípicas

La persona cree que su pareja le es infiel. Ejemplo:

Yo sé que mi mujer me engaña, contraté a un investigador, pero me dice que no hizo nada mal, pero yo sé que se puso de acuerdo con él, así que voy a contratar a otro (paciente con psicosis orgánica).



Erotomaniacas

La persona cree que alguien especial está enamorado de ella, o que todas las personas sienten una atracción sexual hacia ella. Ejemplo:

"Christian Meier me ha estado rondando, me dice que quiere casarse conmigo" (paciente orgánica).



De filiación

La persona cree que pertenece a una familia importante o que conoce a un personaje distinguido. Ejemplo:

"Yo soy parte de una gran familia, yo soy prima del presidente de la república" (paciente orgánica).



Místico religiosas

La persona cree que Dios o algún santo se comunican con ella, que comparten su vida. Ejemplo:

La Virgen de la Puerta me manifiesta que soy su preferida y que me va a hacer santa (paciente esquizofrénica).



Al conocer estos síntomas podemos entender por qué un paciente se muestra desconfiado, no ingiere alimentos, no duerme (ideas delirantes de daño), es agresivo, puede intentar suicidarse, por qué presenta desinterés en su arreglo personal, etcétera.

En cualquier enfermedad psiquiátrica se pueden presentar síntomas psicóticos, desde las depresiones graves, los síndromes maniacos, el abuso de sustancias, las esquizofrenias, entre otros. Otras enfermedades que pueden ocasionar síntomas psicóticos son la meningitis, la encefalitis, el hipo o hipertiroidismo y los tumores.



Las esquizofrenias

Es la patología psiquiátrica más representativa de la psicosis. Se define como una enfermedad multifactorial; no tiene una causa específica que la ocasione, puede originarse por factores biológicos (alteraciones orgánicas en el sistema límbico y en los ganglios basales; un exceso de la actividad dopaminérgica) y genéticos (se sugiere heredabilidad: en población general tiene una prevalencia de uno por ciento; si tiene un familiar directo, aumenta hasta ocho por ciento; con un padre esquizofrénico, doce por ciento; con dos padres sube hasta 40 por ciento; en caso de gemelos monocigóticos, 47 por ciento).

La esquizofrenia se caracteriza por alteraciones de la percepción, el pensamiento y las emociones, con un notable deterioro en las actividades cotidianas.

Para realizar el diagnóstico (según el dsm iv-r) deben darse ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico, y síntomas negativos (falta de irradiación del afecto ¬aplanamiento afectivo¬, alteraciones en la atención, incapacidad para disfrutar la vida ¬anhedonia¬ y para iniciar y llevar a término una acción -abulia¬). De los anteriores, deben estar activos dos o más por lo menos un mes y con disfunción social y laboral de por lo menos seis meses. Antes se debe descartar cualquier otra enfermedad médica o intoxicación que la pueda estar provocando.

La esquizofrenia en México afecta a uno por ciento de la población general; es una enfermedad crónica, no existe una cura, pero es relativamente tratable y algunos pacientes son capaces de llevar una vida independiente y satisfactoria.

Los tipos de esquizofrenia son:



Paranoide

Existe una preocupación por una o más ideas delirantes (sobre todo de las del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que comentan los actos del paciente); no se presenta lenguaje desorganizado. Ejemplo:

Dicen que tengo esquizofrenia, pero no es cierto, a mí lo que me pasa es que los carros me siguen para echarme las luces a la cara, lo hacen para molestarme; también cuando estuve en un hospital me incrustaron un chip o algo parecido y por ahí me ordenan qué pensar, me mandan mensajes subliminales, me quieren volver loca, oigo voces, pero son por ese chip que tengo (paciente con esquizofrenia paranoide).



Desorganizada (hebefrénica)

En este tipo existe un lenguaje y comportamiento desorganizado, una regresión a comportamientos primitivos y un aplanamiento afectivo.



Catatónica

Se caracteriza por una inmovilidad motora o una actividad motora excesiva, negativismo extremo, posturas extrañas, movimientos estereotipados (movimientos extraños y repetitivos), ecolalia (imita el lenguaje) o ecopraxia (imita los movimientos).



Indiferenciada

Se cumplen los criterios generales de esquizofrenia, pero no es posible clasificarla en alguno de los tipos.



Residual

No se encuentran presentes ideas delirantes, alucinaciones ni lenguaje o comportamiento desorganizado, pero hay manifestaciones continuas como síntomas negativos o positivos atenuados.



Tratamiento de la esquizofrenia

Existen dos tipos de antipsicóticos; al primer tipo se les llama antipsicóticos típicos, entre ellos se encuentran el haloperidol, la tioridazina, la perfenazina, el flupentixol, etcétera. Los del segundo grupo son llamados atípicos, entre los cuales tenemos la risperidona, la olanzapina, el aripiprazol, la ziprasidona, etcétera. La diferencia entre ellos radica en el menor grado de efectos secundarios que provocan los atípicos y en que algunos son más incisivos sobre los síntomas negativos.

No se debe pensar que las psicosis se curan como un resfrío, una angina o un esguince de tobillo; aunque haya remitido el brote agudo, el paciente deberá continuar en tratamiento por un tiempo indeterminado, con medicación de sostén, lo que le permitirá integrarse mejor al medio social y laboral y evitar recaídas.



La terapia electro convulsiva (tec)

También conocida en el pasado como electroshock, es una herramienta terapéutica bastante útil y eficaz, ampliamente mitificada en cuanto a sus efectos adversos.

El principio básico de la tec es la aplicación de descargas eléctricas al cerebro para inducir convulsiones; de esta manera se mejora la comunicación eléctrica-química entre las células del sistema nervioso central. Una analogía bastante burda para comprender cómo funciona la tec sería compararla con un sistema de tubería viejo, oxidado y lleno de sarro en sus paredes, al cual se le inyecta líquido a presiones altas para destapar las vías ocluidas y mejorar el fluir del líquido.

Ésta no es en lo absoluto una teoría nueva. Existen reportes de que en el siglo xvi se comenzó a utilizar alcanfor para inducir convulsiones y se notaba mejoría en los pacientes con psicosis; sin embargo, en 1934 Lavislas J. Von Meduna documentó la inducción de convulsiones como un método terapéutico eficaz en la catatonia y en otros síntomas esquizofrénicos. Se cree que esta idea surgió al notar mejoría importante en los pacientes que de manera accidental convulsionaban.

Basados en las observaciones de Von Meduna, tanto Ugo Cerletti como Lucio Bini aplicaron la tec por primera vez, en Roma en 1938. Desde entonces a nuestros días, ha sufrido modificaciones en cuanto a los métodos e indicaciones de aplicación. En un principio las complicaciones habituales eran el malestar general que el procedimiento generaba al paciente y las numerosas fracturas provocadas por los movimientos bruscos, desorganizados e involuntarios que inducía la convulsión, hasta que, tras el surgimiento de nuevos y mejores fármacos, se logró controlar "paralizando" la actividad cinética que inducía el procedimiento.

Durante los años cincuenta, con fármacos como los antidepresivos, decreció de manera importante el número de pacientes que eran sometidos a la tec, e incluso se llegó a pensar que sería su punto final en la práctica médica. Al contrario de lo que se pensó, el desarrollo de nuevas sustancias medicamentosas no ha sido lo suficientemente eficaz para tratar al cien por ciento a los afectados, por lo que la tec continúa siendo un recurso para aquellos pacientes en los que los fármacos han fallado o no han sido capaces de inducir una mejoría considerable.



Las indicaciones de la terapia electro convulsiva

La indicación más frecuente de esta terapia continúa siendo el trastorno depresivo mayor en los casos en que el paciente no ha tolerado la terapia farmacológica, o bien ésta no ha demostrado eficacia significativa; esto es más frecuente en quienes sufren un trastorno depresivo mayor grave, con reincidente idea suicida u homicida, con o sin sintomatología psicótica, y en el trastorno bipolar tipo 1. Los pacientes con depresión que muestran pobre mejoría con la terapia electro convulsiva son aquellos con trastorno de somatización.

El uso de la tec en episodio maniaco muestra eficacia similar al uso de fármacos, por lo que comúnmente se limita a pacientes con alguna contraindicación ante las opciones farmacológicas.

En la esquizofrenia aguda, no así en la crónica, los pacientes parecen responder de modo adecuado a la tec, sobre todo los que tienen síntomas positivos intensos, catatonia o síntomas afectivos.

La mejoría es prácticamente igual a la observada con los anti psicóticos, pero en un periodo más corto. Otras indicaciones reportadas en las que puede ser útil esta terapia son: psicosis episódica, psicosis atípica, trastorno obsesivo compulsivo, síndrome neuroléptico maligno, hipopituitarismo, epilepsia intratable y fenómeno de on-off en enfermedad de Parkinson.

Las complicaciones con la terapia electro convulsiva son raras y se ha mitificado al atribuirle un sinfín de efectos adversos no ciertos o que quizás en alguna época sí lo fueron, pero que la metodología actual los ha subsanado. El índice de mortalidad asociada a esta terapia es de 0.002 por ciento.

Aun así no podemos decir que no existan complicaciones. Las más letales, aunque raras, son el infarto agudo a miocardio y las arritmias cardiacas, motivo por el cual es necesaria una adecuada pre valoración cardiológica, sobre todo en aquellos pacientes que portan marcapasos o que se conocen como cardiópatas; no es, sin embargo, una contraindicación absoluta para la tec.

Un gran miedo en los familiares de los pacientes sometidos a esta terapia es la relación que pueda tener con una deficiencia en la memoria. No obstante, todo indica que la gran mayoría de los pacientes recuperan su estado inicial aproximadamente en seis meses posteriores al tratamiento y que son muy pocos los que permanecen con algún déficit persistente. Otros efectos adversos asociados son los dolores musculares, que permanecen poco tiempo después del tratamiento, y las alergias a los medicamentos utilizados durante la tec, pero existen muy pocos reportes al respecto.

En conclusión, la terapia electro convulsiva es una herramienta terapéutica segura y eficaz, con pocos efectos adversos y que puede proporcionar un importante beneficio en aquellos pacientes en los que la terapia farmacológica se encuentra contraindicada o no ha mostrado resultados favorables.

El papel de la familia en el manejo de la esquizofrenia

El desarrollo de la esquizofrenia en un miembro de la familia puede representar muchos problemas: aislamiento social; vergüenza; problemas de empleo (abandono de actividades); dificultades financieras (cuando el paciente era proveedor); rompimiento de relaciones (padres, hermanos, amigos, hijos, etcétera); problemas maritales; problemas de salud física y mental (ansiedad, síntomas depresivos, problemas para dormir); dolor (jaquecas).

Además, para las familias los síntomas negativos (disminución afectiva, falta de comunicación y la pérdida de la voluntad) son los aspectos de la enfermedad más difíciles de enfrentar. Muchas veces los atribuyen a una especie de "pereza" y no a la enfermedad misma.

El paciente, por lo general, sufre recaídas por encontrarse en un ambiente familiar, sobreprotector o, por otro lado, demasiado crítico. Si el entorno estresante puede ser modificado, los pacientes experimentan menos recaídas.

La familia deberá estar involucrada, desde su aparición, en el manejo de la esquizofrenia. Su papel principales es:

• Actuar como una fuente de información sobre el paciente para el equipo de atención (médicos, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, entre otros).

• Ayudar a que se cumpla con el régimen medicamentoso.

• Monitorear los síntomas y los efectos colaterales.

• Asistir en la recuperación y en la rehabilitación.



Los programas de intervención familiar deben incluir:

• Un modelo explicativo de la enfermedad.

• Reconocimiento de la vulnerabilidad del paciente para presentar un episodio futuro.

• Estrategias para asegurar el cumplimiento del tratamiento.

• Reconocimiento del efecto del estrés en el desarrollo de la enfermedad.

• Reconocimiento de la diferencia entre los rasgos personales y la esquizofrenia (qué tanto tiene que ver la enfermedad y la personalidad con la actitud del paciente).



Los beneficios de combinar el tratamiento medicamentoso con la atención familiar son:

• Posibilidad de regresar a la vida laboral.

• Menos enfermedades en la familia (física y mental).

• Mayor participación de los hermanos.



Además, se pueden reducir costos en medicamentos, hospitalización y enfermedades de otros miembros de la familia.



Los cuadros psicóticos agudos

Trastorno psicótico breve: esta patología cumple los criterios diagnósticos de esquizofrenia, pero presenta una resolución total en cuatro semanas o menos.

Bouffeé delirante: se caracteriza porque aparece entre los veinte y cuarenta años; inicio agudo y sin ningún tipo de antecedente psiquiátrico, sintomatología polimorfa (delirios y alucinaciones de cualquier tipo que pueden variar de un día a otro e incluso de una hora a otra). El diagnóstico se basa en el carácter súbito de inicio, el aspecto polimorfo y variable de la experiencia, los delirios intensamente vividos y la evolución en algunas semanas sin dejar secuelas.

Trastorno esquizofreniforme: cumple los criterios diagnósticos de esquizofrenia, pero los síntomas duran más de cuatro semanas y menos de seis meses; su inicio es brusco y el paciente vuelve a recuperar por completo la función pre mórbida.

Otros cuadros psicóticos son:

Trastorno esquizoafectivo: se presenta cuando en el mismo cuadro surgen síntomas de esquizofrenia junto con los característicos de algún trastorno del estado de ánimo (depresión, manía, trastorno bipolar).

Trastorno delirante crónico (paranoia): como síntoma predominante se encuentran una o más ideas delirantes que, por lo general, no son extrañas; no sugieren un deterioro significativo en el área psicosocial; no se cumplen los criterios de esquizofrenia ni se relaciona con el uso de sustancias o con alguna enfermedad médica, tiene una duración de más de un mes.

Tipos: erotomaniaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto (más de un tipo de idea delirante).



Personajes famosos

Juana de Arco (Domrémy, Francia, 1412-Ruán, id., 1431)

Santa y heroína francesa. Nacida en el seno de una familia campesina acomodada; su infancia transcurrió durante el sangriento conflicto enmarcado en la guerra de los Cien Años. A los trece años, Juana de Arco confesó haber visto a San Miguel, a Santa Catalina y a Santa Margarita y declaró que sus voces la exhortaban a llevar una vida devota y piadosa. Tiempo después, se sintió llamada por Dios a una misión que no parecía al alcance de una campesina analfabeta: dirigir el ejército francés, coronar como rey al delfín en Reims y expulsar a los ingleses del país.

Acabado su cometido, Juana de Arco dejó de oír sus voces interiores y pidió permiso para volver a casa, pero ante la insistencia de quienes le pedían que se quedara, continuó combatiendo, fue capturada por los borgoñones el 24 de mayo de 1430. Entregada a los ingleses, fue trasladada a Ruán y juzgada por un tribunal eclesiástico acusada de brujería; se argumentó que las voces que le hablaban procedían del diablo; con ello se pretendía desprestigiar a Carlos VII como seguidor de una bruja. Tras un proceso inquisitorial de tres meses, Juana de Arco fue declarada culpable de herejía y de hechicería; pese a que ella había defendido siempre su inocencia, acabó por retractarse de sus afirmaciones, y ello le permitió conmutar la sentencia de muerte inicial por la de cadena perpetua.

Días más tarde, sin embargo, Juana de Arco recusó la abjuración y reafirmó el origen divino de las voces que oía, por lo que, condenada a la hoguera, fue ejecutada el 30 de mayo de 1431 en la plaza del mercado viejo de Ruán.

En 1456, fue rehabilitada con solemnidad por el papa Calixto iii, a instancias de Carlos vii, quien promovió la revisión del proceso. Considerada una mártir y convertida en el símbolo de la unidad francesa, fue beatificada en 1909 y canonizada en 1920, año en que Francia la proclamó su patrona.



Bibliografía

American Psychiatric Association. Guía clínica para el tratamiento de la esquizofrenia. Barcelona: Ars Médica, Psiquiatría Editores, 2002

______ Guía clínica para la terapia electroconvulsiva. Barcelona: Ars Médica, Psiquiatría Editores, 2000.

______ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a. edición (DSM-IV R). Barcelona: Masson, 2003.

Garnica Portillo, R. (1998) Esquizofrenia, 2a. ed. Biblioteca Médica Mexicana, Editorial JGH.

Kaplan, I. H. y J. B. Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 8a ed. Editorial Médico Panamericana, 2001.

Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de las enfermedades mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. CIE. l0 capítulo V (F). Madrid: Meditor, 1993.

Vallejo Nájera, J. A. Introducción a la psiquiatría, 5a. ed. Editorial Científico Médica, 1970.

Villaseñor Bayardo, S. J. "La bouffeé delirante, revisión histórica de un concepto", Salud Mental, núm. 1, vol. 16, marzo, 1993.