jueves, 30 de enero de 2014

BREVE HISTORIA DE LA DIABETES. PERCY ZAPATA MENDO.

BREVE HISTORIA DE LA DIABETES

Introducción
Existen suficientes evidencias de que la diabetes (del griego dia, a través + bainein, ir: ir a través o atravesar) es una enfermedad que afecta al ser humano desde la prehistoria.
Se ha postulado acerca de que un gen caracterizado por responder con la secreción de altos niveles de insulina ante el estímulo alimentario, puede haber sido un factor de selección positiva en el hombre de las cavernas. En esa época, la alimentación era irregular y dejaba prolongados períodos de ayuno, por lo cual el almacenamiento de energía en el tejido graso, consecutivo a la descarga de insulina, podía constituir un factor favorecedor de la supervivencia. La aparición de la civilización con la consiguiente regularización del ritmo alimentario y el estímulo del sedentarismo, habría determinado que este gen, otrora favorable, se tornara en un factor predisponente en el desarrollo de obesidad e insulinorresistencia primero, y de hiperglucemia después.
Los períodos en la historia de la diabetes
El conocimiento acerca de esta enfermedad se divide clásicamente en 4 períodos que se denominan:
1.- Período antiguo
Abarca desde el año 1500 a.C. hasta la segunda mitad del siglo XVII de la era cristiana. En esta extensísima etapa (más de 3 milenios), solamente se pudo conocer la característica poliúrica (orina excesiva) de la enfermedad. Los antiguos Brahma notaron que la orina de los diabéticos atraían insectos e imaginaron su contenido de azúcar, por lo que la denominaron orina de miel. En el siglo II de nuestra era, Areteo de Kappadokia, médico griego de la escuela pneumática que ejercía su profesión en Roma, dio el nombre de diabetes a la enfermedad consuntiva y brindó en su obra, “Sobre las causas y síntomas de las enfermedades crónicas”, una vívida descripción de la sed, poliuria y deshidratación que ocurren en la afección. Con anterioridad existieron descripciones de procesos poliúricos desde el siglo III a.C. En el año 47 de la era cristiana, Scribonio habló de la “enfermedad de la sed” y la relacionó con un trastorno del estómago. Galeno (129-200), el más célebre de los médicos romanos y médico personal del emperador Marco Aurelio, concibió a la diabetes como una enfermedad del riñón. El mismo cuadro clínico fue descripto en Oriente en el año 643 por el médico chino Chen Chuan.  Ibn-Sina (980-1037), el más importante de los médicos árabes (conocido en España como Avicena), fue el primero que relacionó este estado poliúrico con la aparición de infecciones de piel (especialmente forúnculos y abscesos) y con la impotencia sexual.
Paracelso (1493-1541) fue un médico, alquimista, filósofo y astrólogo suizo cuyo verdadero nombre fue Theoprastus Bombastus von Hohenheim. Su pseudónimo Paracelsus significa más allá (para) de Celsus, haciendo referencia al celebrado médico Aulus Cornelius Celsus (25 a.C. – 50 d.C). Fue uno de los primeros en descartar las ideas de Galeno y quemó públicamente el Canon de Avicena, obra que, sin embargo, se utilizó como texto de estudio en la Universidad de Montpellier hasta el año 1650. Su concepción de la diabetes fue la de una patología expoliadora de sal.
El período termina con el tratado de Thomas Willis, de 1674, que establece la diferencia entre la poliuria azucarada (diabetes mellitus) y la poliuria o diabetes insípida. Nótese que Willis llamó la atención sobre el sabor de la orina (a taste of honey) de estos enfermos que, por parecerse a la miel, le valió a la enfermedad la denominación de “mellitus”.
2.- Segundo período
Se extiende hasta mediados del siglo XIX. En estos doscientos años, aunque reinó la ignorancia fisiopatológica, algunos pudieron entrever la relación de la diabetes con el páncreas. Johann Conrad Brünner (1653-1727) fue un anatomista suizo que, trabajando bajo la dirección de Joseph Guichard Duverney, en París, condujo los primeros experimentos endocrinológicos y demostró, en 1682, que la polidipsia (sed excesiva) y la poliuria podían ser provocadas en perros mediante la extirpación quirúrgica del páncreas. Describió estos hallazgos en su obra Glandula Duodeni seu Pancreas Secundum Detectum (1715).
El carácter familiar de la diabetes, que se presume fue señalado en el siglo VII a.C., fue descripto con precisión por Morton en 1696. Mathew Dobson (1713-1784) de Liverpool, demostró la existencia de azúcares reductores en la orina de los diabéticos.  En 1797, el cirujano de la artillería real británica, John Rollo, interpretó que en la diabetes existía una alteración de la digestión de los azúcares y sugirió la dietoterapia, siendo éste el primer intento terapéutico.
En 1815, el químico francés Marcel Chevreul estableció que el azúcar en cuestión era glucosa. La prueba de Maume para la detección de azúcar en orina (añadiendo cloruro de estaño para dar una tonalidad marrón) fue diseñada hacia 1850 por el francés Edme Joules Maume.
3.- Tercer período
Abarca hasta el fin del siglo XIX y se lo conoce como el período del avance en el conocimiento fisiopatológico y del tratamiento empírico. Claude Bernard, en 1848, definió la función glucogénica del hígado y el umbral renal de la glucosa y, en 1855, produjo glucosuria en animales provocando experimentalmente lesiones en el piso del cuarto ventrículo. En 1869, el patólogo alemán Paul Langerhans (1847-1888), estudiando para su doctorado en el Instituto Patológico de Berlín, describió los islotes de células no exocrinas del páncreas, que desde entonces llevan su nombre.
4.- Cuarto período
Se inicia con el Siglo XX y se lo considera el período experimental y de tratamiento efectivo. En 1889, Joseph von Mering (1848-1909) y Oskar Minkowsky (1858-1931), trabajando en Estrasburgo, provocaron glucosuria intensa en animales, mediante la pancreatectomía. Pocos años después, en 1900, el patólogo norteamericano Eugene Opie (1873-1971), demostró mientras trabajaba como profesor de Patología en Johns Hopkins, que las lesiones de los islotes de Langerhans provocaban diabetes y sugirió que estas células eran capaces de producir una sustancia antidiabética. En 1905, el fisiólogo británico Ernest Starling 1866-1927) estableció el concepto de hormona y en 1912 se conoció la doble secreción pancreática. El más grande aporte al tratamiento de la enfermedad se debió a los canadienses Frederick Banting (1891-1941), cirujano de Ontario, y a Charles Best (1899-1978), un estudiante de 22 años, quienes trabajando, en 1921, junto al Profesor de Fisiología John James Mac Leod en la Universidad de Toronto, lograron aislar una sustancia de lisado de páncreas en perros a los que se les ligaba el conducto de Wirsung para destruir el páncreas exócrino. Tal sustancia, proveniente de los islotes, se denominó inicialmente “isletina” y cambió para siempre la historia de la diabetes. El nombre definitivo de “insulina” (del latín insula, isla) le fue dado por Sir Edward Albert Sharpey-Shafer (1850-1935). En 1923, Bertram James Collip (1892-1965), químico de Alberta, obtuvo un extracto purificado de insulina.
Las primeras experiencias fueron realizadas en perros y se estableció que la insulina disminuía la glucemia, mejoraba el cociente respiratorio y favorecía la gluconeogénesis hepática. También se señaló la capacidad de provocar hipoglucemia.
El 23 de enero de 1922, Frank Allan, practicante de guardia en el Hospital de Toronto, administró por primera vez insulina a un ser humano. El nombre del paciente era Leonard Thompson y tenía 14 años de edad. El primer enfermo tratado con insulina en Estados Unidos, en ese mismo año, fue Jim Havens, hijo del presidente de la Eastman Kodak Company.
Algunas publicaciones posteriores señalaron que otros investigadores habían descubierto la insulina con anterioridad. En el primer trabajo de Banting y Best, se citan las experiencias de Nicholas Constantin Paulescu (1869-1931), médico rumano que descubrió una “pancreína”, obtenida de un extracto pancreático, que era útil para disminuir la glucemia. Tales experiencias, según Banting y Best tuvieron resultado negativo. Cincuenta años después, Best reconoció el error y lo atribuyó a una traducción equivocada del rumano. De todos modos, dijo que ellos habían actuado de buena fe.
A pesar de esto, debe destacarse que los canadienses tuvieron el mérito indisputable de haber sido los primeros en aplicar insulina a seres humanos.
Banting y Mac Leod recibieron el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1923 y compartieron el mismo con Best y Collip.
Una insulina combinada con protamina de huevas de salmón (para prolongar el efecto) fue preparada por primera vez en 1935 por Hans Christian Hagedorn (1888-1971) en el Hospital Steno Memorial de Copenhague. En 1936, D. A. Scott y Albert Fisher, le añadieron zinc para formar una insulina protamina zinc, relativamente insoluble, lo cual abrió la posibilidad de una única inyección diaria.
En ese mismo año, Kimmelstiel y Wilson describieron la nefropatía diabética y en 1940 aparecieron las sulfonilureas, y diez años más tarde las biguanidas. Las sulfonilureas, derivados sulfamídicos, fueron descubiertas gracias a la observación de médicos franceses que notaron con sorpresa que algunos enfermos de fiebre tifoidea morían con un cuadro similar a la hipoglucemia luego de recibir estas drogas. La incorporación de las mismas al tratamiento de la diabetes se debe a Auguste de Loubatières.
Los compuestos guanidínicos eran conocidos desde 1918, a partir de los trabajos de Watanabe, pero fueron descartados por la intolerancia digestiva que provocaban. Fue recién en la década del cincuenta que se aceptaron las biguanidas.
El mismo Hagedorn introdujo en 1945 una insulina protamina neutral llamada insulina isófana, que contenía menos protamina e insulina zinc no modificada.
La secuencia de aminoácidos de la cadena proteica de insulina fue deducida por el bioquímico británico Frederick Sanger, y años después, en la década del 50, él mismo estableció la diferencia de secuencia en las insulinas de cerdo, oveja, caballo y ballena. Se le otorgó el Premio Nobel de Química en 1958.
La insulina fue la primera hormona fabricada por ingeniería genética aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) y comercializada por Elli Lilly en 1982.
Epílogo
Desde aquellos años es mucho lo que se ha avanzado. Hoy, disponemos de modernas formas de insulina y de diversos sensibilizantes insulínicos, como así también de trasplantes de órganos y células, tratamiento de la retinopatía con rayo Láser, etc. Sin embargo, todos estos avances no hacen más que engrandecer los aportes trascendentes de los pioneros, que fueron la base del actual desarrollo.
Bibliografía:
1. - Stevens G. Famous names in medicine. East Sussex, England: Wayland Publishers Ltd. 1978: 4.
2. - Lyons SA, Petrucelli RJ II. Medicine: an illustrated history. New York: Abradale Press, 1987.
3.- Martí ML. Historia de la diabetes. Boletín de la Academia Nacional de Medicina 1999; 77: 109.
4.- Jáuregui GR. Historia de la diabetes. Sem Méd. 1967; 130-112.
5.- Foglia VG. Evolución de la Diabetología argentina. Rev Soc Arg Diabetes. 1977: 11-3.

6. - Sebastian A. A dictionary of the history of medicine. The Bath Press, Bath, UK, 1999.