lunes, 2 de marzo de 2015

FIBROSIS QUÍSTICA

FIBROSIS QUÍSTICA

Es una enfermedad genética que se debe a una serie de mutaciones en el gen que codifica una proteína, denominada Reguladora de la Conductancia Transmembrana de la Fibrosis quística (CFTR). La CFTR se encarga de la regulación del transporte del cloro a través de la membrana de las células epiteliales exocrinas  - como las glándulas sudoríparas -. Cuando la CFTR se altera, se produce un trastorno en la regulación de los canales del cloro del organismo, que provoca una disminución de la secreción de agua, que tiene como consecuencia un aumento de la viscosidad de las secreciones, que son así más difíciles de eliminar, y producen una obstrucción de los conductos de los órganos que tienen las células epiteliales alteradas, como el pulmón, el páncreas, el intestino, y las glándulas sexuales. Las glándulas sudoríparas son las más afectadas, lo que conlleva un aumento del contenido de sal en el sudor; este dato es el que permite establecer el diagnóstico de la fibrosis quística.

La fibrosis quística es la enfermedad de origen hereditario más frecuente en la raza blanca, y afecta a uno de cada 2.000 nacidos vivos de esta raza, mientras que el porcentaje se reduce a uno de cada 17.000 nacidos vivos de raza negra. Los pacientes tienen un riesgo de tener un hijo enfermo del 1% (lo cual es muy superior a lo esperable en el resto de la población). Hay un 5% de personas que tienen el gen propio de la enfermedad pero que, sin embargo, están sanos y no han desarrollado la patología.

Hace años la fibrosis quística era una enfermedad circunscrita a la infancia, debido a la corta esperanza de vida de las personas que nacían con la afección. Sin embargo, se ha incrementado notablemente la expectativa de vida de los pacientes, debido principalmente a los progresos conseguidos en los tratamientos (sobre todo de las infecciones respiratorias y del estado de nutrición). Además, hay pacientes que, probablemente a consecuencia de una alteración de los genes involucrados, tienen una sintomatología más leve, por lo que son diagnosticados más tarde (en la pubertad o, incluso, en la edad adulta).

Síntomas

La fibrosis quística es una enfermedad que afecta a diversos órganos, principalmente el aparato digestivo, el respiratorio y el reproductor.

Aparato digestivo

La fibrosis quística puede alterar todos los órganos digestivos que tengan función secretora, es decir, que producen alguna sustancia como, por ejemplo, el páncreas, afectándose la función exocrina (liberación de las hormonas que intervienen en el proceso de la digestión), y menos la endocrina (la que interviene en la liberación de la insulina).

La afección intestinal se puede manifestar desde el nacimiento mediante íleo meconial (obstrucción intestinal provocada en este caso por el aumento de viscosidad de las secreciones intestinales). Esto se debe a una disminución de la fluidez del contenido intestinal, por la disminución de la cantidad de agua que contiene. Además, también se produce una reducción de la liberación de enzimas pancreáticas que, en condiciones normales, son las encargadas de digerir y hacer más líquido el meconio (las primeras deposiciones del bebé) para facilitar su expulsión. La clínica, por lo tanto, se caracteriza por dolor y aumento del abdomen, vómitos, y ausencia de deposiciones meconiales, durante los primeros días de vida (es decir, el niño no evacúa en estos primeros días tras el nacimiento, cuando lo normal es que a las 24-48 horas ya hubiera realizado alguna/s deposición/es). La mortalidad por esta afectación intestinal, que era del 55%, ha descendido al 5% en los últimos 20 años, gracias al avance en el tratamiento quirúrgico precoz.

Síndrome meconial equivalente, o síndrome obstructivo distal

Esta afectación intestinal se debe a un aumento de la consistencia del contenido intestinal, que se suele asociar a un enlentecimiento del tránsito intestinal. Su prevalencia es muy variable, inferior al 2% en los niños de menos de 5 años, y entre el 7 y el 12% en pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 30 años. La clínica suele basarse en dolor intenso abdominal, que aparece antes de la obstrucción intestinal (varias semanas o meses antes). Suele presentarse también  estreñimiento, aunque en algunos casos puede haber diarrea.

Apendicitis aguda

El material mucoso puede cerrar el apéndice y producir una apendicitis aguda.

Afección pancreática

Está presente en el 90% de los enfermos (prácticamente todos tienen datos de insuficiencia pancreática, pero un 10% tiene la función pancreática respetada) y se manifiesta clínicamente con un fallo en la función pancreática, cuya consecuencia final es la esteatorrea (excesiva grasa en las heces, motivada por la alteración en la absorción intestinal de las grasas).

La absorción de los hidratos de carbono, sin embargo, apenas se ve afectada, gracias a que el déficit de amilasa pancreática (que es una de las enzimas que el páncreas excreta de manera deficiente) es compensado en parte por la secreción de amilasa salival (una enzima con función similar a la amilasa pancreática, pero secretada con la saliva). La insuficiencia pancreática es la responsable de la malnutrición que suelen sufrir estos enfermos, y puede presentarse en las fases iniciales de la enfermedad, de forma más acentuada en los pacientes que son diagnosticados antes por tener unos síntomas más severos.

La diabetes, que aqueja a alrededor del 10% de los pacientes, incrementa su frecuencia según aumenta la edad de los enfermos, y la edad media del diagnóstico de diabetes asociada a fibrosis quística es de unos 20 años.

Hígado y vías biliares

También se trastornan en esta enfermedad. El 30% de los pacientes mayores de 10 años tienen hepatomegalia (aumento de tamaño del hígado), y el 10%, alteraciones de la función hepática. En los adultos, además, se ha observado una alta incidencia de litiasis biliar (piedras en la vesícula).

Aparato respiratorio

Los síntomas respiratorios están relacionados con el aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y el aclaramiento mucociliar defectuoso, que provocan una infección crónica de las vías y la obstrucción bronquial. La lesión pulmonar no existe en el recién nacido, pero va evolucionando a lo largo de la vida del paciente hacia una insuficiencia respiratoria con importante disminución del oxígeno, pudiendo llegar a originar alteraciones cardiacas.

Acropaquias

Engrosamiento de las puntas de los dedos de las manos y de los pies, con proliferación del tejido óseo (hueso) e hinchazón, que se asocia con estados de falta de oxígeno en los tejidos.

Aparato reproductor

Los pacientes varones presentan una disminución del número de espermatozoides a consecuencia de las alteraciones a nivel del aparato genital, de forma que muchos de los pacientes son estériles. Las mujeres tienen menos alteraciones en la función reproductora que los hombres.

Diagnóstico

El diagnóstico de la fibrosis quística es principalmente clínico.

Generalmente las manifestaciones clínicas más llamativas son las respiratorias, aunque la esteatorrea, cuando es muy intensa, o un retraso significativo del desarrollo, también pueden hacer sospechar el diagnóstico. Para confirmarlo, se realiza la prueba del sudor, que consiste en inducir un exceso de sudación administrando una inyección de pilocarpina (un fármaco) en una zona de la piel, donde se determina la concentración de cloro y sodio. Para que la prueba sea positiva en los niños, la concentración de cada uno debe ser superior a 60 mEq/L, pero en los adultos debe superar los 90 mEq/L. El 98% de los pacientes dan positivo a esta prueba.

Ya que el tratamiento precoz de los síntomas mejora el pronóstico de la enfermedad, es recomendable realizar el diagnóstico cuanto antes en los recién nacidos, en aquellos casos en que aparezcan signos que hagan sospechar de la presencia de la enfermedad, o cuando existan antecedentes familiares. El diagnóstico en los neonatos se hace midiendo la concentración de una hormona llamada tripsina, aunque la prueba definitiva para confirmar la existencia de fibrosis quística es la que mide la concentración de sal en el sudor.

Tratamiento
                
El tratamiento de la fibrosis quística va dirigido a luchar contra las complicaciones de la enfermedad y a mejorar la calidad de vida del paciente, porque no se dispone de un tratamiento curativo aún.

Malnutrición y problemas del aparato digestivo

Las personas que padecen fibrosis quística absorben las grasas de manera deficiente, lo que tiene como consecuencia un importante estado de malnutrición, que es preciso contrarrestar mediante una dieta hipercalórica, cuyo contenido en grasas sea algo superior a lo normal, y que aporte suficientes proteínas y vitaminas.

Para controlar el estado nutricional y actuar de acuerdo a las necesidades del enfermo, se deben realizar periódicamente determinaciones bioquímicas (hemograma, proteínas, grasas...), y de peso, talla, perímetro del brazo...

Los pacientes que presentan insuficiencia pancreática deberán consumir, además, preparados comerciales de enzimas pancreáticas.

El tratamiento del íleo meconial consiste en la cirugía.

Aparato respiratorio

La finalidad del tratamiento de los problemas respiratorios es volver las secreciones más fluidas, para evitar la obstrucción bronquial, y prevenir y tratar las infecciones. Además, se aconseja la fisioterapia respiratoria, con medidas posturales que faciliten la expulsión de las secreciones (2-3 sesiones diarias de 20 minutos antes de las comidas) y la administración intermitente de fármacos como los broncodilatadores en aerosol (los mismos que suelen usar los asmáticos) y mucolíticos (para facilitar la eliminación de las secreciones). Para tratar la infección respiratoria se administran antibióticos.

Si las infecciones son persistentes, el tratamiento antibiótico debe ser continuado, pero si son poco frecuentes el tratamiento se limitará al tiempo necesario en cada caso. Puede estar indicado el trasplante pulmonar en aquellos pacientes con la enfermedad muy evolucionada.

Es necesario que el paciente ingiera suplementos de sal para hacer frente a las pérdidas por el sudor, sobre todo en épocas calurosas.

Dado el carácter crónico y, por el momento, incurable, de la enfermedad, es aconsejable que los enfermos y sus familias reciban apoyo psicológico.

Pronóstico

La expectativa de vida de los pacientes con fibrosis quística ha mejorado mucho en los últimos años, ya que ha pasado de cuatro años en 1950 a 25 años en 1990. Esto se debe principalmente al diagnóstico precoz, a las mejoras en el mantenimiento del estado nutricional y a los avances en el tratamiento de las infecciones respiratorias.

Sin embargo, a pesar de los progresos conseguidos, la causa más frecuente de muerte suele estar asociada a la malnutrición generada por la mala absorción de grasas y nutrientes, debida a la insuficiencia pancreática exocrina, la recurrencia de infecciones respiratorias y la falta de apetito.


Otras causas de muerte menos frecuentes son el íleo meconial, la insuficiencia respiratoria crónica, la insuficiencia cardiaca, y la alteración de la función hepática.