FIBROSIS QUÍSTICA
FIBROSIS
QUÍSTICA
Es
una enfermedad genética que se debe a una serie de mutaciones en el gen que codifica
una proteína, denominada Reguladora de la Conductancia Transmembrana de la Fibrosis
quística (CFTR). La CFTR se encarga de la regulación del transporte del cloro a
través de la membrana de las células epiteliales exocrinas - como las glándulas sudoríparas -. Cuando la
CFTR se altera, se produce un trastorno en la regulación de los canales del
cloro del organismo, que provoca una disminución de la secreción de agua, que
tiene como consecuencia un aumento de la viscosidad de las secreciones, que son
así más difíciles de eliminar, y producen una obstrucción de los conductos de
los órganos que tienen las células epiteliales alteradas, como el pulmón, el páncreas,
el intestino, y las glándulas sexuales. Las glándulas sudoríparas son las más
afectadas, lo que conlleva un aumento del contenido de sal en el sudor; este
dato es el que permite establecer el diagnóstico de la fibrosis quística.
La
fibrosis quística es la enfermedad de origen hereditario más frecuente en la
raza blanca, y afecta a uno de cada 2.000 nacidos vivos de esta raza, mientras
que el porcentaje se reduce a uno de cada 17.000 nacidos vivos de raza negra.
Los pacientes tienen un riesgo de tener un hijo enfermo del 1% (lo cual es muy
superior a lo esperable en el resto de la población). Hay un 5% de personas que
tienen el gen propio de la enfermedad pero que, sin embargo, están sanos y no
han desarrollado la patología.
Hace
años la fibrosis quística era una enfermedad circunscrita a la infancia, debido
a la corta esperanza de vida de las personas que nacían con la afección. Sin
embargo, se ha incrementado notablemente la expectativa de vida de los
pacientes, debido principalmente a los progresos conseguidos en los
tratamientos (sobre todo de las infecciones respiratorias y del estado de
nutrición). Además, hay pacientes que, probablemente a consecuencia de una
alteración de los genes involucrados, tienen una sintomatología más leve, por
lo que son diagnosticados más tarde (en la pubertad o, incluso, en la edad
adulta).
Síntomas
La
fibrosis quística es una enfermedad que afecta a diversos órganos,
principalmente el aparato digestivo, el respiratorio y el reproductor.
Aparato
digestivo
La
fibrosis quística puede alterar todos los órganos digestivos que tengan función
secretora, es decir, que producen alguna sustancia como, por ejemplo, el
páncreas, afectándose la función exocrina (liberación de las hormonas que
intervienen en el proceso de la digestión), y menos la endocrina (la que
interviene en la liberación de la insulina).
La
afección intestinal se puede manifestar desde el nacimiento mediante íleo
meconial (obstrucción intestinal provocada en este caso por el aumento de
viscosidad de las secreciones intestinales). Esto se debe a una disminución de
la fluidez del contenido intestinal, por la disminución de la cantidad de agua
que contiene. Además, también se produce una reducción de la liberación de
enzimas pancreáticas que, en condiciones normales, son las encargadas de
digerir y hacer más líquido el meconio (las primeras deposiciones del bebé)
para facilitar su expulsión. La clínica, por lo tanto, se caracteriza por dolor
y aumento del abdomen, vómitos, y ausencia de deposiciones meconiales, durante
los primeros días de vida (es decir, el niño no evacúa en estos primeros días
tras el nacimiento, cuando lo normal es que a las 24-48 horas ya hubiera
realizado alguna/s deposición/es). La mortalidad por esta afectación
intestinal, que era del 55%, ha descendido al 5% en los últimos 20 años,
gracias al avance en el tratamiento quirúrgico precoz.
Síndrome meconial equivalente, o síndrome obstructivo
distal
Esta afectación intestinal se debe a un aumento de la
consistencia del contenido intestinal, que se suele asociar a un
enlentecimiento del tránsito intestinal. Su prevalencia es muy variable,
inferior al 2% en los niños de menos de 5 años, y entre el 7 y el 12% en
pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 30 años. La clínica suele
basarse en dolor intenso abdominal, que aparece antes de la obstrucción
intestinal (varias semanas o meses antes). Suele presentarse también estreñimiento, aunque en algunos casos puede
haber diarrea.
Apendicitis aguda
El material mucoso puede cerrar el apéndice y producir
una apendicitis aguda.
Afección pancreática
Está presente en el 90% de los enfermos (prácticamente
todos tienen datos de insuficiencia pancreática, pero un 10% tiene la función
pancreática respetada) y se manifiesta clínicamente con un fallo en la función
pancreática, cuya consecuencia final es la esteatorrea (excesiva grasa en las
heces, motivada por la alteración en la absorción intestinal de las grasas).
La absorción de los hidratos de carbono, sin embargo,
apenas se ve afectada, gracias a que el déficit de amilasa pancreática (que es
una de las enzimas que el páncreas excreta de manera deficiente) es compensado
en parte por la secreción de amilasa salival (una enzima con función similar a
la amilasa pancreática, pero secretada con la saliva). La insuficiencia
pancreática es la responsable de la malnutrición que suelen sufrir estos
enfermos, y puede presentarse en las fases iniciales de la enfermedad, de forma
más acentuada en los pacientes que son diagnosticados antes por tener unos
síntomas más severos.
La diabetes, que aqueja a alrededor del 10% de los
pacientes, incrementa su frecuencia según aumenta la edad de los enfermos, y la
edad media del diagnóstico de diabetes asociada a fibrosis quística es de unos
20 años.
Hígado y vías biliares
También se trastornan en esta enfermedad. El 30% de
los pacientes mayores de 10 años tienen hepatomegalia (aumento de tamaño del
hígado), y el 10%, alteraciones de la función hepática. En los adultos, además,
se ha observado una alta incidencia de litiasis biliar (piedras en la
vesícula).
Aparato
respiratorio
Los
síntomas respiratorios están relacionados con el aumento de la viscosidad de
las secreciones bronquiales y el aclaramiento mucociliar defectuoso, que
provocan una infección crónica de las vías y la obstrucción bronquial. La
lesión pulmonar no existe en el recién nacido, pero va evolucionando a lo largo
de la vida del paciente hacia una insuficiencia respiratoria con importante
disminución del oxígeno, pudiendo llegar a originar alteraciones cardiacas.
Acropaquias
Engrosamiento
de las puntas de los dedos de las manos y de los pies, con proliferación del
tejido óseo (hueso) e hinchazón, que se asocia con estados de falta de oxígeno
en los tejidos.
Aparato
reproductor
Los
pacientes varones presentan una disminución del número de espermatozoides a
consecuencia de las alteraciones a nivel del aparato genital, de forma que
muchos de los pacientes son estériles. Las mujeres tienen menos alteraciones en
la función reproductora que los hombres.
Diagnóstico
El
diagnóstico de la fibrosis quística es principalmente clínico.
Generalmente
las manifestaciones clínicas más llamativas son las respiratorias, aunque la
esteatorrea, cuando es muy intensa, o un retraso significativo del desarrollo,
también pueden hacer sospechar el diagnóstico. Para confirmarlo, se realiza la
prueba del sudor, que consiste en inducir un exceso de sudación administrando
una inyección de pilocarpina (un fármaco) en una zona de la piel, donde se determina
la concentración de cloro y sodio. Para que la prueba sea positiva en los
niños, la concentración de cada uno debe ser superior a 60 mEq/L, pero en los
adultos debe superar los 90 mEq/L. El 98% de los pacientes dan positivo a esta
prueba.
Ya
que el tratamiento precoz de los síntomas mejora el pronóstico de la
enfermedad, es recomendable realizar el diagnóstico cuanto antes en los recién
nacidos, en aquellos casos en que aparezcan signos que hagan sospechar de la
presencia de la enfermedad, o cuando existan antecedentes familiares. El
diagnóstico en los neonatos se hace midiendo la concentración de una hormona
llamada tripsina, aunque la prueba definitiva para confirmar la existencia de
fibrosis quística es la que mide la concentración de sal en el sudor.
Tratamiento
El
tratamiento de la fibrosis quística va dirigido a luchar contra las
complicaciones de la enfermedad y a mejorar la calidad de vida del paciente,
porque no se dispone de un tratamiento curativo aún.
Malnutrición
y problemas del aparato digestivo
Las
personas que padecen fibrosis quística absorben las grasas de manera
deficiente, lo que tiene como consecuencia un importante estado de
malnutrición, que es preciso contrarrestar mediante una dieta hipercalórica,
cuyo contenido en grasas sea algo superior a lo normal, y que aporte
suficientes proteínas y vitaminas.
Para
controlar el estado nutricional y actuar de acuerdo a las necesidades del
enfermo, se deben realizar periódicamente determinaciones bioquímicas (hemograma,
proteínas, grasas...), y de peso, talla, perímetro del brazo...
Los
pacientes que presentan insuficiencia pancreática deberán consumir, además,
preparados comerciales de enzimas pancreáticas.
El
tratamiento del íleo meconial consiste en la cirugía.
Aparato
respiratorio
La
finalidad del tratamiento de los problemas respiratorios es volver las
secreciones más fluidas, para evitar la obstrucción bronquial, y prevenir y
tratar las infecciones. Además, se aconseja la fisioterapia respiratoria, con
medidas posturales que faciliten la expulsión de las secreciones (2-3 sesiones
diarias de 20 minutos antes de las comidas) y la administración intermitente de
fármacos como los broncodilatadores en aerosol (los mismos que suelen usar los
asmáticos) y mucolíticos (para facilitar la eliminación de las secreciones).
Para tratar la infección respiratoria se administran antibióticos.
Si
las infecciones son persistentes, el tratamiento antibiótico debe ser
continuado, pero si son poco frecuentes el tratamiento se limitará al tiempo
necesario en cada caso. Puede estar indicado el trasplante pulmonar en aquellos
pacientes con la enfermedad muy evolucionada.
Es
necesario que el paciente ingiera suplementos de sal para hacer frente a las
pérdidas por el sudor, sobre todo en épocas calurosas.
Dado
el carácter crónico y, por el momento, incurable, de la enfermedad, es
aconsejable que los enfermos y sus familias reciban apoyo psicológico.
Pronóstico
La
expectativa de vida de los pacientes con fibrosis quística ha mejorado mucho en
los últimos años, ya que ha pasado de cuatro años en 1950 a 25 años en 1990.
Esto se debe principalmente al diagnóstico precoz, a las mejoras en el
mantenimiento del estado nutricional y a los avances en el tratamiento de las
infecciones respiratorias.
Sin
embargo, a pesar de los progresos conseguidos, la causa más frecuente de muerte
suele estar asociada a la malnutrición generada por la mala absorción de grasas
y nutrientes, debida a la insuficiencia pancreática exocrina, la recurrencia de
infecciones respiratorias y la falta de apetito.
Otras
causas de muerte menos frecuentes son el íleo meconial, la insuficiencia
respiratoria crónica, la insuficiencia cardiaca, y la alteración de la función
hepática.
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