domingo, 13 de julio de 2014

LESIONES DE CUELLO: EL ESGUINCE CERVICAL Y LA LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA. A PROPÓSITO DE UN CASO MEDIATIZADO Y PREJUZGADO EN EL PERÚ. PERCY ZAPATA MENDO.

LESIONES DE CUELLO: EL ESGUINCE CERVICAL Y LA LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA. A PROPÓSITO DE UN CASO MEDIATIZADO Y PREJUZGADO EN EL PERÚ

Mecanismo frecuente de la producción de un esguince de cuello
Desde hace un poco más de un mes, los diarios y medios televisivos de nuestro país se han abocado a tratar sobre la muerte de una artista, y muchos de ellos, aún antes de conocer los resultados de la necropsia, han colgado el sambenito de culpabilidad a los actores de tal drama, arrastrando con ello, a ocho médicos bajo la sospecha de encubrimiento, mas no se cita a todo el personal auxiliar de salud, quienes son las/los que se encuentran en contacto íntimo con un paciente, pues se encargan de atenderle en sus necesidades básicas, entre ellos, el baño diario, con la consecuente visualización de la presencia o no de golpes, magulladuras, moretones u otro tipo de lesiones dérmicas; y la notificación al policía de turno en caso de encontrarles aun cuando fueran productos de accidentes vehiculares – y en ello no me dejarán mentir los que trabajan en un nosocomio - , es obligatoria y sentado en los kardex e historias clínicas, aparte del libro de ocurrencias policiales.

Se hablan incluso de los términos largamente manoseados, como “indicios” y “evidencias”. No soy un ducho en terminología legal, lo mío es la parte médica, no obstante, antes de ingresar de lleno a definir dos de los escenarios patológicos que podrían haberse dado a raíz de las conclusiones del  informe pericial elaborado por los médicos legistas a más de un mes de acaecido el fallecimiento de la artista, diré someramente que el “indicio” es la presunción de que algo puede haber acontecido, es un principio de prueba. Encontrar algo, por ejemplo un casquillo de bala en el lugar de los hechos, es un indicio de que a una persona puede haberle sucedido un evento grave, pero no está confirmado, se necesitan de más pruebas para completar lo que se busca constatar.

La “evidencia”, es la, prueba de que el hecho aconteció, sucedió inexorablemente. Ejemplo: Es evidente de que si llueve mucho las calles estarán mojadas; es evidente que en horas de sol ocurran tales hechos que no se dan durante la noche, como los relámpagos, mas sí se pueden escuchar los truenos; o que si un sujeto presenta una herida punzo-cortante a repetición en la espalda, es “evidente” que no se trató de un suicidio.

Bueno, pasaré a esbozar los probables diagnósticos y dejo a criterio del lector, elabore su propia conclusión, pues si expreso mi opinión, podría ser tachado de coludido con una de las partes u catalogado de obedecer sabe Dios a qué otros designios.

I.- ESGUINCE CERVICAL

El termino esguince o latigazo cervical se refiere a la transmisión al cuello de energía por un movimiento repentino, forzado, con un mecanismo de aceleración-desaceleración, que provoca un movimiento repentino de la cabeza hacia atrás (hiperextensión) y hacia adelante (hiperflexión). Esto provoca la compresión y el estiramiento de los ligamentos y músculos de la columna cervical. La causa más frecuente es el choque entre dos vehículos, con alcance posterior, aunque puede darse por otras razones, como en los deportes de contacto (boxeo extremo como el que se puede apreciar entre los pesos pesados, kick-boxing, full-contact) o por un accidente en cualquier deporte de riesgo (esquí y cualquier deporte de salto exagerado).

Es decir, algunos músculos del cuello se comprimen por un lado y se estiran por el lado opuesto, volviendo luego a su posición original, realizando la misma trayectoria que un látigo cuando lo agitamos en el aire.

Etiopatogenia

Nótese en B de la inversión de la curvatura normal que se aprecia en A.
Las lesiones por latigazo son diferentes de aquellas producidas por compresión pura o traumatismo directo, más proclives a causar dislocación o fracturas de la columna vertebral, y se conocen como síndrome del latigazo cervical, esguince cervical, distensión cervical o lesión de partes blandas de la columna cervical.

El mecanismo de aceleración desaceleración incluye una fase de desplazamiento en S itálica con flexión de la columna cervical alta y extensión de la columna cervical baja seguida de una fase de hiperextensión con desplazamiento en C de toda la columna cervical y, posteriormente, una fase de hiperflexión por contragolpe. Esta curva bifásica supone una alteración en la curva simple lordótica cervical. La columna cervical baja es más proclive a lesionarse durante ambos recorridos (principalmente el nivel C5) y la columna cervical alta es más fácil que se lesione durante la fase de extensión.

Los sitios potenciales de lesión son las carillas articulares interapofisarias, los ligamentos, los discos intervertebrales y los componentes vasculares y neurales.

Las regiones cervicales bajas C3-C4 y C6-C7 sufren las máximas distensiones durante la fase inicial del desplazamiento, en que la columna baja se desplaza a posterior comparativamente con los segmentos torácicos y antes de apoyarse en el reposacabezas. En la fase de flexión se requieren mayores fuerzas y mayores desplazamientos para provocar lesiones.

En los modelos experimentales se ve que el ligamento longitudinal anterior (LLA) sufre, con traumatismos de baja aceleración, distracciones de 2.6 mm, correspondientes al 60% del desplazamiento necesario para su rotura. Con los traumatismos de alta energía (10 m/s 2) existe un incremento de la aceleración lineal de la cabeza y del desplazamiento angular de la misma con lo que podría superarse el límite de lesión del LLA y de otras estructuras provocando daños en las mismas, distensión e inestabilidad en extensión, hipermovilidad y, finalmente, cambios crónicos en las carillas articulares y en el disco intervertebral, cuyas fibras anulares tienen conexiones con el LLI.

Las alteraciones en las carillas articulares interapofisarias se consideran la causa más común de dolor crónico cervical tras las lesiones por latigazo cervical. Se han identificado nocirreceptores y mecano-receptores peri articulares que podrían estar implicados en el mantenimiento de los síntomas. La elongación de la arteria intervertebral es más probable en aquellos traumatismos con la cabeza en posición de rotación en el momento del impacto, frente a aquellos en posición de flexión. También otras estructuras, como los ligamentos alares y transversos, pueden dañarse en las lesiones por latigazo cervical. Estas lesiones, que requieren traumatismos de alta energía, pueden causar cefalea sin cervicalgia.

Cuadro clínico

El síntoma principal del latigazo cervical o esguince cervical es el dolor de cuello, que puede llegar a ser muy intenso. Es posible que el dolor aparezca horas o días después del traumatismo. Los síntomas son muy variables aunque los más frecuentes son: dolor, rigidez, pesadez del cuello, con o sin hormigueo en los brazos, dolor en los hombros y zona dorsal alta, cefalea, mareos, vértigo o acufenos (zumbido en los oídos).

En los últimos años se ha acuñado el término “Trastornos asociados al esguince o latigazo cervical” (Whiplash associated disorders) para definir esta cohorte de cuadros y manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se engloban en cuadros o síntomas raquídeos (cervicalgia con os sin irradiación radicular, mielopatía…), síntomas centrales (contusión cerebral, síndrome de Barre-Lieou o disfunción simpática, disfunción de pares craneales, cefalea crónica, incluida migraña, menoscabo cognitivo), síntomas psiquiátricos (alteraciones del humor y la personalidad, trastornos del sueño, reacciones psicóticas o neuróticas, depresión…) y otros, como el daño de la articulación temporomandibular o la laceración esofágica.

Las dos entidades más importantes, por su prevalencia y repercusión social son:

El Síndrome Cervicoencefálico, síndrome postraumático cervical o Síndrome de Barre-Lieou que incluiría la visión borrosa, vértigos, desequilibrios, acufenos, afonía intermitente, fatiga, cambios de temperatura y disestesias en las manos, cefalea irradiada a la zona temporal y orbitaria. Este síndrome se ha relacionado con lesiones en las facetas articulares de C2 y C3, irritación intrarraquídea de las raíces nerviosas y con vaso espasmos de arterias como el plexo carotideo, carótida externa, lingual, occipital, temporal superficial y maxilar interna o externa. También aparece en otras actividades que implican extensión y rotación de la columna cervical, como toser o pintar. Se ha postulado que existe una hipertonía del sistema nervioso periférico, avalado por la respuesta a los bloqueos simpáticos.

El Síndrome Cervical inferior se corresponde a una cervicalgia con o sin irradiación a miembros superiores y se ha relacionado con daños en los segmentos cervicales bajos (C4-C7). El cuadro clínico puede incluir disminución del rango de movimiento, alteraciones en la estática vertebral o posiciones erróneas articulares y actividad anormal de la musculatura cervical en los test de flexión, registrable mediante EMG.

Existe una pobre asociación de alteraciones en las pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) y también una baja especificidad al aparecer alteraciones similares en individuos sanos, sin traumatismos y sin clínica, pero conviene realizarlas para descartar hernias u otras lesiones agudas.

Las evidencias clínicas y experimentales sugieren un daño orgánico no resuelto que causa un estímulo doloroso continuo, proveniente de los ligamentos intervertebrales, los discos intervertebrales o las carillas articulares, y una sensibilización o hiperexcitabilidad del SNC, que se traduce en una menor resistencia al dolor ante leves estímulos.

Por lo tanto existen evidencias sobre la hipertonía motora, la atrofia muscular y las alteraciones de la estática vertebral que desembocarían en contracturas, malas posturas y dolor. Estas alteraciones constituirían un círculo vicioso que debe ser interrumpido desde las primeras fases.

Según la clasificación de QUÉBEC, que tiene valor pronóstico, la gravedad de los trastornos asociados al latigazo cervical se valora en 4 grados:

GRADO     PRESENTACIÓN CLÍNICA

Ø Grado 0: No hay síntomas del cuello ni signos físicos
Ø Grado 1: Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos
Ø Grado 2: Síntomas del cuello y signos musculo esqueléticos
            2a: Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal
            2b: Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringid
Ø Grado 3: Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo
Ø Grado 4: Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical.

Tratamiento

En los traumatismos cervicales bloquear el círculo vicioso de alteraciones físicas y psíquicas es fundamental (gráfico 2). El valor de las ortesis cervicales no está demostrado. Su uso se mantiene por prevención de otras lesiones ocultas. La terapia física incluyendo ejercicios activos es más recomendable que el uso de ortesis.

En la fase crónica el principal tratamiento es la rehabilitación, en combinación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aunque sólo mejoren entre el 25% y el 75%.

Los ejercicios han de mantenerse en el tiempo. Las pautas han de combinar fortalecimiento y resistencia, además los ejercicios intensos parecen ser más efectivos que los ligeros, aunque no han probado ser superiores a hacer las actividades normales. Los programas multidisciplinares pueden reducir el dolor, mejorar la movilidad y la función, y disminuir la incapacidad. No hay datos específicos para sustentar el uso de opioides o antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor cervical crónico ni de los antiepilépticos normalmente usados como antineuríticos.

La fisioterapia ha de prevenir el desarrollo de contracturas, espasmos, aliviar puntos de dolor y contractura y mantener el equilibrio estático y dinámico del cuello.

En los casos en que se producen cuadros crónicos de dolor no atribuibles a una hernia u otra lesión objetiva, se ha visto en ensayos clínicos de doble ciego que los bloqueos nerviosos de las facetas articulares interapofisarias provocaban alivio inmediato y completo del dolor en el 50% de los casos. La neurotomía percutánea con radiofrecuencia de las ramas mediales de las raíces cervicales posteriores, que inervan las carillas articulares, provocan alivio duradero del dolor en estos pacientes, hasta un año, y pueden repetirse indefinidamente. Terapias alternativas, para romper el dolor y la contractura muscular, como la inyección con toxina botulínica han demostrado su efectividad en múltiples trabajos y debería ser tenido en cuenta como alternativa terapéutica.

Los discos son otra fuente potencial de lesión y dolor, pero las evidencias son menores que con las carillas articulares.

La cirugía se reserva para casos de dolor e incapacidad intratables. Si los bloqueos nerviosos han fracasado la discografía puede ayudar a diagnosticar si un disco o varios son causa de dolor y en función de esto determinar la indicación de cirugía.

La discectomía y fusión, en casos seleccionados, consigue mejoría en el 70% de los pacientes.

Pronóstico

Esto dependerá de la gravedad del esguince, pero el pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. Los síntomas a menudo comienzan a mejorar a los pocos días. La mayoría de las personas se recupera por completo dentro de unas pocas semanas. Sin embargo, en un pequeño número de personas, algunos de los síntomas persisten a largo plazo.


II.- LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA (A PROPÓSITO DE UN CASO MEDÍATICO EN EL PERÚ)

Muchos autores plantean que la hiperextensión forzada es el mecanismo más probable de dislocación occipito-atloidea.

Epidemiología

Tipos de Luxaciones
Esta lesión poco común, se presenta con gran frecuencia como muerte súbita, por lo que su diagnóstico muchas veces se realiza posmortem.

Las causas que más frecuentemente han provocado dislocaciones son por choques y desaceleraciones.

1% de todos los pacientes (vivos o muertos) con lesiones de columna cervical que se examinaron en el Hospital de la Universidad de Duke.

Casi todos los pacientes eran pasajeros en automóviles o peatones implicados en accidentes de vehículos a motor (Traynelis 1986).

Clasificación

Se basa en la dirección del desplazamiento del occipital sobre el atlas y el axis:

− Tipo I: Desplazamiento anterior del occipital sobre el atlas, es la lesión más frecuente en los casos que sobreviven. Ambos cóndilos occipitales hacen un desplazamiento anterior sobre las carillas articulares del atlas. Esta lesión afecta a todos los ligamentos mayores, lo que la hace muy inestable.

− Tipo II: Desplazamiento vertical:

• II a: Distracción vertical entre el occipital y el atlas.

• II b: Distracción vertical entre el atlas y el axis.

Hay ruptura de todos los ligamentos restrictores atlanto-occipitales. Fallan la membrana tectoria y los ligamentos alares. La lesión de estos últimos fue hallazgo frecuente de Werne en 5 casos, que puede provocar avulsiones de los cóndilos en su sitio de inserción.

El tipo II b puede ir acompañado además de lesión del ligamento transverso, lo cual la hace más inestable. En este caso puede mantenerse íntegra la articulación occipito-atloidea o estar sus ligamentos menos dañados que los restrictores secundarios como son las cápsulas articulares C1-C2 y las membranas atlanto-axiales.

La traslación continúa hacia atrás de C1 sobre C2 después de la ruptura del ligamento transverso, produce estrés de los ligamentos alares la membrana tectoria. Esto se produce cuando el espacio pre dental es mayor de 7 a 10 mm.

Se ha observado asociación de 50 a 75 % en los pacientes con ambas lesiones.

− Tipo III: Desplazamiento posterior del occipital sobre el atlas. Es la de menor supervivencia y la de peor pronóstico.
Clínica

La mayoría de los pacientes fallecen súbitamente en el momento de sufrir el trauma, no obstante algunos logran sobrevivir.

El cuadro clínico en los pacientes que sobreviven, puede variar desde un estado neurológico intacto con dolor agudo occipito-cervical, hasta manifestaciones como diplejía braquial, cuadriplejia, apnea, hipotensión arterial, parálisis de los nervios craneales VI,IX y XII, síndrome de Browm-Séquard, síndrome central medular, así como síntomas vasculares por la compresión de las arterias vertebrales.

El estudio de los casos que no sobreviven ha demostrado transección total o parcial de la médula oblongata o cervical superior, oclusión completa de una arteria vertebral, fractura por avulsión de la base del clivus.

Puede estar asintomático

Disociación bulbo cervical

Afectación de pares craneales acompañados o no de lesiones medulares

Si existe empeoramiento clínico tras la aplicación de tracción cervical habrá que buscar este tipo de lesión

Parálisis cruzada de Bell (marcada desproporción entre la severidad de la afectación de miembros superiores respecto de los inferiores o bien hemiplejía cruzada) (Sweet 2010).

Diagnóstico

Los signos de mayor importancia, vistos en la proyección lateral son:

• Edema pre vertebral a nivel de C2 (mayor de 4 mm). Para algunos autores esta distancia puede ser normal hasta 7 mm, para otros el aumento de volumen de las partes blandas pre vertebrales no es un signo específico del nivel lesionado, e incluso inespecífico del trauma.

• Distancia basión-ápex odontoideo mayor de 5 mm.

• La línea de Wackenheim no se proyecta tangencial a la odontoides.

• La mastoides no se proyecta sobre la mitad posterior del diente.

• El índice de Powers es mayor de 1. Este índice se obtiene al dividir la distancia del basión al arco posterior del atlas entre la distancia del opistión al arco anterior del atlas. Su valor normal es de 0,77 a 1.

• Aumento del espacio pre dental (mayor de 5 mm) en algunas lesiones tipo II b.

Dublín, en 1980, propone un método diferente para medir la articulación atlantooccipital: la relación entre el aspecto posterior de la mandíbula y el arco anterior de C1 o la cortical anterior del diente, respectivamente. Sus mediciones en 23 personas con columna cervical normal varían según sea el estudio radiográfico (neutral, flexión o extensión):

• Distancia promedio mandíbula-arco anterior de C1 = 2,2 y 5 mm.

• Distancia promedio mandíbula-cara anterior del diente 10,9 y 12 mm.

En edad la edad pediátrica estas lesiones a menudo no son evidentes en las imágenes radiográficas o TC, pero puede presentarse en imagen por RM (Junewick 2009).

La visualización con RM de 3 teslas permite una mejor comprensión del mecanismo de lesión y ubicación, lo cual es importante en la selección del tratamiento quirúrgico (Yüksel 2008).

Tratamiento

Una lesión tan inestable requiere una fijación quirúrgica.

Existen muchas técnicas quirúrgicas para la fijación de la unión cráneo-cervical.

Los estudios futuros seguirán perfeccionando los criterios de diagnóstico y mejores métodos para la estabilización cráneo-cervical (Garret 2010).

Pronóstico

Hasta 1986, 17 pacientes habían sobrevivido más de 48 horas tras la luxación atlanto-occipital.

Entre 19% a 35% de pacientes que fallecieron por lesiones de columna cervical presentaban en el examen post mortem esta lesión (Traynelis 1986).

Según Anderson y Montesano, se había reportado hasta 1992, 20 casos sobrevivientes de estas lesiones altamente letales (Anderson 1992).

De 69 pacientes, 47 fueron diagnosticados post mortem, 22 fueron diagnosticados en el hospital, y siete sobrevivieron hasta el alta. El 80% de los no sobrevivientes tuvieron un intervalo basión-dental (BDI) > o = 16 mm. (Cooper 2010).


Bibliografía

1. - Anderson PA, Montesano PX. Traumatic injuries of the occipital-cervical articulation. En: Camins MB, O-Leary PF, eds. Disordes of the cervical spine. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1922:273-83.

2. - Cooper, Zara, Joel A Gross, J Matthew Lacey, Neal Traven, Sohail K Mirza, y Saman Arbabi. 2010. Identifying survivors with traumatic craniocervical dissociation: a retrospective study. The Journal of Surgical Research 160, nº. 1 (Mayo 1): 3-8. doi:10.1016/j.jss.2009.04.004.

3. - Dublin AB, Marks WM, Weinstock D, Newton TH. Traumatic dislocation of the atlanto-occipital articulation (AOA) with short-term survival. J Neurosurg 1980; 52:541-6.

4. - Finney HL, Roberts TS. Atlantooccipital instability. J Neurosurg 1978; 48:636-8.

5. - Garrett, Mark, Giacomo Consiglieri, Udaya K Kakarla, Steve W Chang, y Curtis A Dickman. 2010. Occipitoatlantal dislocation. Neurosurgery 66, nº. 3 (Marzo): 48-55. doi:10.1227/01.NEU.0000365802.02410.C5.

6. - Junewick, Joseph J, Indu R Meesa, Charles R Luttenton, y Jeffrey M Hinman. 2009. Occult injury of the pediatric craniocervical junction. Emergency Radiology 16, nº. 6 (Noviembre): 483-488. Doi: 10.1007/s10140-009-0814-x.

7. - Sweet, Jennifer, Joshua Ammerman, Vivek Deshmukh, y Joseph White. 2010. Cruciate paralysis secondary to traumatic atlantooccipital dislocation. Journal of Neurosurgery. Spine 12, nº. 1 (Enero): 19-21. doi:10.3171/2009.8.SPINE08496.

8.- Traynelis, V C, G D Marano, R O Dunker, y H H Kaufman. 1986. Traumatic atlanto-occipital dislocation. Case report. Journal of Neurosurgery 65, nº. 6 (Diciembre): 863-870. doi:10.3171/jns.1986.65.6.0863.


9.- Yüksel, K Zafer, Murvet Yüksel, L Fernando Gonzalez, Seungwon Baek, Joseph E Heiserman, Volker K H Sonntag, y Neil R Crawford. 2008. Occipitocervical vertical distraction injuries: anatomical biomechanical, and 3-tesla magnetic resonance imaging investigation. Spine 33, nº. 19 (Septiembre 1): 2066-2073. doi:10.1097/BRS.0b013e31817e2cfc.

EL CÁNCER DE SIGMUND FREUD. PERCY ZAPATA MENDO.

EL CÁNCER DE SIGMUND FREUD

(Freiberg, 1856 - Londres, 1939) Neurólogo austriaco, fundador del psicoanálisis. El hombre que habría de revolucionar la psicología clínica y la psiquiatría, se inclinó relativamente tarde hacia el estudio de la Medicina. Freud nació el 6 de mayo de 1856 en Freiberg, Moravia (en la actualidad, en la República Checa). Fue el mayor de seis hermanos (cinco niñas y un niño).

Tenía además hermanastros de un matrimonio anterior de su padre. Cuando todavía era un niño, su familia se trasladó a Viena a causa de los disturbios antisemitas.

Pese a que Freud provenía de una familia de pocos recursos, sus padres se esforzaron para que obtuviera una buena educación. Ingresó en la Universidad de Viena a los 17 años, donde cursó sus estudios a pesar de que también había antisemitismo en Austria. Se matriculó en la Facultad vienesa de esta ciencia (su familia se había trasladado a Viena en 1859) tras la lectura de las obras de Darwin y de un ensayo de Goethe. Graduado en 1881, se interesó al principio por la fisiología del sistema nervioso y la anatomía cerebral. Obtenida en 1885 la habilitación para la enseñanza libre de la neuropatología, se dedicó, no obstante, muy pronto a la psiquiatría y marchó aquel mismo año a París para seguir los cursos de Charcot en la Salpétrière, estudiar sus teorías y familiarizarse con las técnicas hipnóticas empleadas por éste en el tratamiento del histerismo y de otros trastornos nerviosos.

En 1877, abrevió su nombre de Sigismund Schlomo Freud a Sigmund Freud. Los primeros años de Freud son poco conocidos ya que destruyó sus escritos personales en dos ocasiones, la primera vez en 1885 y de nuevo en 1907. Luego, sus escritos posteriores fueron protegidos cuidadosamente en los Archivos de Sigmund Freud, a los que sólo tenían acceso Ernest Jones (su biógrafo oficial) y unos pocos miembros del círculo cercano al psicoanálisis. El trabajo de Jeffrey Moussaieff Masson arrojó alguna luz sobre la naturaleza del material oculto.

En 1886, Freud se casó y abrió una clínica privada especializada en desórdenes nerviosos, donde comenzó su práctica para tratar la histeria (la conoció por medio de Jean-Martin Charcot, en París) y la neurosis utilizando el método catártico de Josef Breuer en pacientes como Bertha Pappenheim (Anna O., quién primeramente había sido paciente de Breuer) y Emma Eckstein (Irma).

Más tarde abandonó este método en favor de la asociación libre. Observó que podía aliviar los síntomas de sus pacientes recostándolos en un sofá y animándolos a que expresaran lo primero que les venía a la mente. Comenzó desde ese momento a desarrollar los fundamentos del psicoanálisis.

 Los últimos 16 años de la vida de Sigmund Freud son de sumo interés para su estudio, debido a la aparición de un cáncer masivo intra-oral. Esos años fueron vividos en una valiente lucha contra la enfermedad, la cual finalmente lo derrotó a los 83 años de edad. En el transcurso de su enfermedad, Freud fue sometido a 25 intervenciones (procedimientos operativos). Tenía manipulaciones casi todos los días de su incómoda prótesis voluminosa usada en reemplazo de su mandíbula re seccionada (resecada).

Tarde, una noche de abril de 1923, cuando Sigmund Freud tenía 66 años de edad, le mostró a Félix Deutch, su amigo internista, una lesión en la boca. Deutch fue advertido de antemano: "Te debes preparar para ver algo que no te gustará". Deutch reconoció inmediatamente lo que vio como un cáncer avanzado. La enfermedad había estado presente por varios meses según Freud informó a Deutch, pero había empeorado recientemente.

Por razones no claras, Deutch evitó llamar a esta lesión por su propio nombre: cáncer. Se refirió a ella como una leucoplasia. Un rumor circularía más tarde el cual decía que Deutch temía que Freud cometiera un suicidio si era forzado a enfrentar la realidad del cáncer. La mayoría de los que conocían a Freud ignoraron esta posibilidad.

Freud aceptó consultar a un cirujano y un hombre llamado Marcus Hajek fue elegido para llevar a cabo la operación. Marcos Hajek, un catedrático en Laringología, era hijo de un vendedor ambulante judío.

Markus Hajek

Como el padre, pasó su juventud llevando una mochila de vendedor sobre la espalda, pero sin deseos de aceptar ese destino, viajó a Viena donde completó exitosamente sus estudios de medicina. La carrera profesional de Hajek progresó errantemente. Aún con gran dificultad recibió un puesto como instructor en el policlínico. Fue asignado para este puesto de mala gana después de haber sido rechazado dos veces por el jefe de la clínica, el catedrático Schroetter.

El jefe había informado a Hajek: "Yo no lo elegiré mientras viva", lo cual Hajek respondió en una forma sarcástica: "Entonces profesor, sería deshonesto para mí desearle una larga vida".

De todas formas se las ingenió para servir como instructor y más tarde convirtiéndose en jefe del Hospital de Rinología en la Universidad de Viena. En favor de sus créditos, Hajek logró numerosas destrezas profesionales. Fue autor de 150 ensayos clínicos, así como también de libros de texto referidos a anatomía, patología y aplicación de técnicas del oído, nariz y cirugía de garganta. Su libro escrito en 1889, sobre: "Inflamaciones del Seno", fue traducido al inglés. Aunque ganó el reconocimiento como investigador, los observadores lo juzgaron como un cirujano más bien mediocre.

En su clínica privada, Hajek realizó una operación en la boca de Freud. La familia de Freud fue notificada de la operación después que ésta había ocurrido. La esposa y su hija Ana lo visitaron y luego, confiados que estaban cómodo y seguro, lo dejaron para que almorzara.

Poco tiempo después, Freud sufrió una hemorragia. Como no pudo llamar para ser asistido, Freud permaneció en el amable cuidado de un enano sordomudo con quien compartía la habitación, para correr en su ayuda. Esto podría haber salvado su vida. Freud, ensangrentado y debilitado, sentía grandes dolores.

A pesar de estas complicaciones, no fue correctamente admitido en la sala de internos ni transferido a algún lujoso sanatorio privado. Durante la noche siguiente a la cirugía, el cirujano del hospital se negó a responder al pedido de ayuda de Freud. Solo el propio Hajek apareció a la mañana siguiente para mostrar el caso de Freud a un grupo de estudiantes y echarlo del hospital. Agregándose todavía otro insulto, el cuidado por Hajek después de la cirugía fue tristemente inadecuado. La administración de Hajek en todo caso, cualquiera sea su racionalización, debe ser juzgada como negligentemente deficiente y penosamente inadecuada.

Hajek no dejó ninguna observación de la descripción del cáncer de boca de Freud y no hizo ningún tipo de arreglos en otras cirugías posteriores. Hajek ni siquiera cumplió con informar a Freud que algo del cáncer aún permanecía en su boca. La desconfianza de Freud debe haberse despertado seguramente cuando fue enviado para una serie de tratamientos de rayos.

Es especulativo, aún verosímil que Hajek envió a Freud para un tratamiento de irradiación esperando que quizá esta terapia adicional podría curar la lesión la cual seguramente no había eliminado quirúrgicamente. El terapeuta de rayos al cual Freud había enviado era Guido Holzknecht. Este respetado maestro e investigador fue reconocido por establecer la Radiología como una especialidad de diagnóstico y terapéutica en Viena. Le administró el primer tratamiento de rayos a Freud, así como también los tantos otros que Freud tendría en sus próximos 16 años.

El verano de 1923 Freud se sentía muy dolorido a causa de un tratamiento de rayos. Freud ignoraba que algún residuo del tumor había quedado. Nadie se lo había dicho. Fue de visita a Italia y durante en viaje en el tren rápido nocturno desde Verona a Roma experimentó una súbita y abundante hemorragia en la boca. No podía haber más ilusiones: el tumor no había sido curado.

Sobre su regreso de Roma le dijeron la verdad sobre su condición en ese momento, a la cual enfrentó con ecuanimidad y seriedad. Estuvo de acuerdo en visitar otro cirujano: Johanns (Hans) Pichler (1877-1949). Este hombre debía cumplir con el rol instrumental en prolongar la vida de Freud.

Pichler era hijo de un famoso y conocido dentista austríaco. Fue un hombre extraordinario, capaz de tratar a sus pacientes con perfecto distanciamiento, realizando penosas y desagradables maniobras, las cuales fueron absolutamente necesarias en el tratamiento de Freud.

A pesar de todo, debajo de esa controlada y apacible conducta se encontraba el más emocionante de los físicos, atento a todos los detalles. Nada escapaba de su observación y nada era demasiado insignificante para su consideración.

La propia disciplina era aparente en todos los aspectos de su vida. La educación de Pichler era característica de un joven profesional europeo. Los años del gimnasio fueron seguidos por los estudios de medicina en su país y en otros países. Poco tiempo después de la graduación, eligió comenzar una carrera quirúrgica. Inoportunamente desarrolló un eccema a causa de un spray de ácido antiséptico utilizado para desinfectar las manos antes de la cirugía. Esto necesito una reformulación sobre los planes de su nueva carrera. Inmediatamente se convirtió en odontólogo.

Pichler se preparó en los Estados Unidos en la Universidad de Northwestern, luego regresó a Viena para iniciar una exitosa y altamente productiva carrera que duró 30 años. Como un catedrático completo dirigió el Instituto Dental de la Universidad de Viena. Siempre recalcó que un odontólogo era solo una parte de la medicina general y la terminación de los estudios de medicina era una condición antes de la especialización.

Sus dotes científicas cubrían muchos aspectos de la especialidad. Escribió 125 documentos técnicos, así como también hizo contribuciones para varios libros de textos. Su trabajo se centró en cirugía de mandíbula y odontología preventiva, pero también dirigió cuestionamientos de tratamientos protésicos y de resección de mandíbula. Sus propias experiencias fueron resumidas en un libro de texto de 3 volúmenes claramente escritos y extensamente ilustrado: "Cirugía de boca y de mandíbulas". Pichler es recordado como un hombre de temperamento tranquilo y no fácilmente irritable. Desmesuradamente tímido, siempre se lo veía tranquilamente reservado y modesto. Discreto hasta el extremo, consolaba a sus pacientes y les daba aliento, Pichler fue muy amable con ellos.

El 26 de Septiembre de 1923, Freud visitó la oficina de Pichler por primera vez. Estaba situada en un edificio marcado Nº 1, sobre Lichtenfelsgasse, una calle que atravesaba el centro de la ciudad. El barrio era elegante. Sus edificios construidos para oficinas de doctores, abogados, viviendas y pequeños negocios cuya construcción data del año 1880. Muy cerca se encontraba el ayuntamiento.

El día en que Freud visitó a Pichler por primera vez era un día claro, tranquilo y templado (-70) grados Fahrenheit. Pichler guardó las notas clínicas de ese día y las de los años siguientes referidos a Freud, en una letra cuidadosa, versión en taquigrafía especialmente modificada. Las modificaciones de Pichler, diseñadas para tratar las complejidades de cirugía de mandíbula, eran indescifrables para todos excepto para su anciana secretaria, quien, poco después de la muerte de Pichler en 1949, decodificó y reprodujo 16 años de notas sobre el tratamiento de Freud, en 75 páginas prolijamente arregladas y tipiadas sobre un solo lado. Pichler ya había conducido una consulta con Hajek y este informó a Pichler que identificaba una "leucoplasia papilar proliferativa" sobre el arco gloso palatino derecho. Hajek sabía muy bien que la enfermedad se extendía mucho más allá del lugar donde se había realizado la biopsia.

Freud volvió a Pichler quejándose de trismus (Trismo: contracción tetánica de los músculos maseteros que impide abrir la boca, N. de R.) e incomodidad en la boca. Las notas de Pichler describían una úlcera con forma de cráter situada en la parte posterior de la tuberosidad maxilar. Se destacó que los arcos gloso palatino y glosofaríngeo habían reducido su tamaño y habían cicatrizado desde la extracción previa. Se podía palpar una glándula linfática simple debajo del lado derecho de la mandíbula. Pichler trazó el plan quirúrgico y Freud sentó la condición que fuera tratado como un paciente que paga y no como un colega. El procedimiento quirúrgico incluyó la resección parcial del maxilar, así como la extirpación de una cuña de mandíbula incluyendo la apófisis coronoides y rama interna. El maxilar, la mandíbula y el tumor podían ser extirpados como un solo espécimen.

Pichler explicó en sus notas clínicas que podían realizarlo con facilidad. En la semana siguiente, Pichler se preparó intensamente para la operación propuesta, planeada en dos etapas. Los dientes estaban meticulosamente limpios. Fueron colocados incrustaciones y rellenos, porque la seguridad de la prótesis diseñada para su uso luego de la resección, dependería de la integridad de los dientes soporte. Las incrustaciones estaban provistas con botones y broches sobre los cuales la prótesis podía sujetarse. Una prótesis provisoria fue hecha y sería más tarde reemplazada por un aparato permanente.

Pichler comenzó a construir la prótesis tomando impresiones de las mandíbulas y maxilares de Freud, hecho con gran dificultad debido al trismus. El 4 de Octubre, Pichler realizó una cirugía sobre Freud por primera vez. Esta tomó lugar en la sala de operaciones del Sanatorio Auerperg. Durante toda la cirugía la percepción de Freud estuvo adormecida debido a la administración intravenosa del narcótico pantopon, un derivado del opio. También fue usada anestesia local. Esta primera operación consistió en la extirpación de la glándula salivar submaxilar y nódulos (nudos) linfáticos que rodean, así como la unión de la arteria carótida externa, seis días más tarde, usando la misma anestesia, Pichler realizó la resección diseñada para curar el cáncer.

La operación comenzó con un corte que iba desde la línea media del labio superior y se continuaba alrededor de la nariz media arriba. Volviendo a la mejilla, Pichler extirpó la mucosa y encía que rodea los 3 dientes posteriores de la mandíbula derecha. Cortó el fuerte y firme músculo masticador  libre de su unión al músculo zigomático para que estuviera disponible para ser doblado y cubrir la mandíbula expuesta. Luego de liberar el músculo temporal de la apófisis coronoides, Pichler extrajo una cuña de mandíbula. La incisión continuó alrededor del tumor. Cortó a través del paladar blando, la amígdala superior y la mucosa sobre el romo interno de la mandíbula. Cinceló a través de la fosa canina y la fosa pterigoidea. Fue capaz de extraer la masa en bloque, la cual incluía el segmento de la mandíbula con su apófisis coronoides, el maxilar y el tumor.

Pichler cerró la herida suturando el borde de la mucosa del paladar al músculo masticador masetero. Trazó un corte de tejido de 2cms. de ancho desde la mucosa bordeando la cara interna de la mejilla para cubrir el borde externo de la mandíbula. Suministró un revestimiento para la superficie en carne viva de la cavidad, envolviéndolo en un injerto de piel producido desde la rama ascendente alrededor de un obturador dental compuesto. El injerto también cubría la superficie en carne viva de la mejilla. Fue colocado un vendaje con gasa de yodoformo (CH13) y fue insertada la prótesis provisoria.

Pichler amarró la prótesis a los dientes y luego la sujetó en lugar con su broche. Pichler amarró la prótesis a los dientes y luego la sujetó en el lugar con su broche. Escribió que Freud durmió durante la mayor parte de la operación. La recuperación luego del procedimiento quirúrgico no presentó incidentes notables.

Luego de ocho días de la operación, Pichler quitó el vendaje y notó que el injerto de piel se había adherido a la capa sobre el cual éste había sido colocado. El colgajo del tejido formado desde la mucosa de la mejilla estaba bien curado.

La prótesis que Freud usaba para separar la cavidad oral de la cavidad nasal fue apodado "el Monstruo". Era un dispositivo complejamente construido, por eso esta prótesis necesitaba de atención permanente, la remoción diaria para su limpieza era una tarea tediosa.

El ritual que acompañaba este proceso requería una manipulación compleja por parte de aquellos quienes atendían a Freud, aún después de muchos años de práctica. Si la prótesis permanecía fuera de la boca por largo tiempo, los tejidos se contraían y una subsiguiente reinserción sería llevada a cabo con extrema dificultad. Después de cada procedimiento operatorio (intervención) era obligatorio que esta prótesis permaneciera en su lugar por varios días. Por lo tanto, el limpiado podía ser realizado únicamente llevando un chorro de agua dentro de la boca. Freud recuerda la primera remoción y reinserción como totalmente desagradable. Generalmente Pichler tenía que estar presente para ayudar.
Freud nunca estaba satisfecho con la manera que la prótesis calzaba. Pichler realizó cuatro aparatos separados y Freud tenía innumerables quejas sobre cada uno. Con uno de ellos sentía que no podía hablar correctamente, con otro no podía comer o tomar y todo causaba dolor en cada rincón imaginable de su boca.

De los 16 años que Pichler lo trató, Freud visitó su oficina por lo menos 3 o 4 veces por semana o Pichler llamaba a la casa de Freud. Pequeños ajustes a la prótesis eran hechos en casi cada una de las visitas. La prótesis fue hecha con una sustancia de caucho llamada vulcanita. En su forma final pesaba alrededor de 75 gramos.

Por su gran tamaño fue construida en 2 segmentos separados y podían ser articulados mientras estaban en su boca. La parte inferior estaba sujeta a la parte superior por medio de un pequeño gancho resorte. La prótesis era ahuecada. Esto era ventajoso porque permitía la colocación del radio en caso de que fuera necesario (cóncava) para permitir la administración de radiaciones locales. Pichler notificó cientos de resecciones topográficas intraorales de importancia con reemplazos protésicos y comentó que estas prótesis no tenían efectos adversos sobre el habla de sus pacientes, abogados y profesores, cuyas actividades requerían un discurso comprensible y sentían que podían comunicarse con relativa facilidad con la prótesis en su lugar.

Freud sin embargo nunca estaba satisfecho con el sonido de su propia voz. Aunque Freud se quejaba penosamente, un registro acústico de su voz en 1938, demostró que su voz era difícil pero no imposible de entender. Solo tenía hipernasalidad y distorsión compensatoria mínima. Cada vez que una muestra era extraída por Pichler, de la boca de Freud, era enviada a Jacob Erdhelm, un catedrático de Patología en la Universidad de Viena. Un tímido hombre grandote quien vivía en su hospital y pasaba 16 horas por día revisando material quirúrgico y de autopsias.

Este formidable catedrático con un alto tono de voz, era recordado como un incansable observador y astuto diagnosticador. Personalmente supervisó cada una de las 2.000 necropsias realizadas anualmente en su hospital y fue considerado el primer patologísta de Viena. Sufría del Síndrome de Klinefelter, viviendo una existencia monástica, con prácticas médicas como única actividad. Ganaba poco dinero en su puesto académico y compensaba sus ingresos con pacientes particulares: Freud era uno de ellos.

Erdheim reconoció la relación directa entre el vicio de fumar de Freud y la aparición de lesiones precancerosas y cancerosas en su boca: Erdheim mismo dijo: "Si este hombre no deja de fumar va a morir de cáncer". Y realmente, a pesar que Freud ocasionalmente conocía la conexión entre el cáncer y el acto de fumar, nunca dejó de consumir gran cantidad de cigarros por día. La mayoría de las veces cuando recordaba esta relación, encogía sus hombros y se rehusaba a dejar de fumar. Aún en las décadas del 20 y del 30 la conexión entre el fumar y el cáncer era conocida.

El cáncer de paladar era reconocido como "cáncer del hombre rico", porque los cigarros eran caros y solo los acaudalados podían pagar por ellos. Por el año 1931, Freud fue desalentado y desilusionado con la prótesis hecha por Pichler y otro cirujano intentó proveer a Freud una prótesis. Se esperaba que este nuevo aparato fuera más cómodo y mejorara el hablar y el comer.

Varaztad Kazanjianera un dentista y cirujano facial de Harvard. Originalmente un refugiado, estudió en la Escuela Dental de Harvard. Luego de su graduación ganó rápidamente buena reputación en Boston por sus exitosos tratamientos de casos difíciles que requerían de restauración protésica. Hacía creado aparatos únicos usados en la reconstrucción de daños maxilofaciales ocurridos en la Primera Guerra Mundial.

En 1931 Kazanjian concurría a un Congreso en Berlín cuando un amigo de Freud le pidió viajar a Viena. Kazanjian se rehusó absolutamente. Después de repetidos rechazos el amigo persuadió a su padre, quien era un juez de Boston en la Junta Directiva de la Universidad de Harvard, para que usara sus influencias. Luego de recibir un cable de un político influyente, estuvo inmediatamente sobre un tren camino a Viena.

Usando el laboratorio de Pichler, Kazanjian creó tres nuevas prótesis para Freud la cual no resultó más exitosa que las anteriores, tardando tres semanas en construir la ansiada prótesis por la que cobró 6.000 dólares. Freud, aunque molesto por el dolor, se sentía más a gusto con este tipo de prótesis y se refiere a Kazan­jian como "un mago reservado y tímido con una sonrisa como la de Charlie Chaplin".

El psicoanalista continuó trabajando para producir alguna de sus más importantes contribuciones a pesar del extremo dolor que experimentó. En muchas de sus cartas, Freud comentaba del constante dolor, el cual raramente disminuía en intensidad. Vivió por 13 años sin una reproducción de su escamosa célula cancerosa. Una vez que el cáncer volvió a reproducirse, las lesiones aparecieron en áreas de la cavidad oral inaccesible y particularmente difícil de anestesiar.

Fue durante un intento de escisión que Freud dijo que simplemente no podía soportar más. Por el año 1938 las lesiones fueron estimadas irresectibles. Freud tenía 82 años de edad en estos años, débil, envejecido y en mal estado. No era ya segura su estadía en Viena y fue forzado a emigrar.

Antes de que se le concediera la visa de salida, Freud tuvo que firmar un documento certificando que nunca había sufrido tratamiento alguno por la enfermedad, de manos de los nazis. Freud, por supuesto lo firmó, pero pidió en su irónica forma que se le permitiera agregar la oración: -"Yo puedo animosamente recomendar la Gestapo a cualquiera".

Freud llegó a Londres en Julio de 1938 para pasar los últimos catorce meses de su vida. Allí fue visitado por Salvador Dalí, el pintor surrealista que veneraba a Freud. Dalí dibujó a Freud en su presencia y firmó el retrato. En el cuadro Freud está en una postura de escucha atenta, la pera apoya sobre su mano, los ojos tienen una profundidad sin límites, la edad e intensidad son reveladas. Dalí mismo dice del cuadro: -"En este dibujo, yo había prefigurado inconscientemente su aproximación a la muerte". El retrato nunca le fue mostrado a Freud.

No fue posible otra cirugía y aunque mantenía una vigilia cercana, la vida de Freud estaba llegando a su fin. Durante las últimas semanas se lo mantuvo lo más confortable posible, pero incapaz de comer se fue debilitando y gradualmente lo postró totalmente.

Todas las intervenciones fi­nalmente produjeron un défi­cit estético caracterizado por un hundimiento de la hemicara derecha. Pero el hecho que precipitó los acontecimientos fue la perforación y la gangre­na de la piel del lado derecho de la cara. Ello produjo, apar­te del dolor, un olor nausea­bundo en su habitación de tal manera que su perro no quería entrar en la misma e, inclu­so, se instaló una cámara con mosquitero alrededor para evi­tar la molestia que producía la gran cantidad de insectos que acudían.

(Ya en Inglaterra) El único calmante que Freud aceptaba (como buen médico era reacio a administrarse drogas a sí mismo), la aspirina, le resultó patéticamente  insuficiente. Él, que tantos años llevaba meditando sobre la muerte, no podía engañarse. Sus fuerzas habían quedado reducidas al mínimo.

El 21 de septiembre tuvo lugar esta estremecedora y realista conversación entre médico y enfermo:

·        Querido, usted recordará nuestra primera conversación. Usted me prometió que me ayudaría cuando yo ya no pudiera soportar más. Ahora es sólo una tortura y ya no tiene ningún sentido.

Schur, bajó los ojos, apretó la mano de Freud y musitó entre dientes que cumpliría su promesa.

·        Gracias —contestó el anciano—. Cuéntele a Ana  (la hija que cuidó de él) nuestra conversación.


Al amanecer del día siguiente, el médico se acercó al lecho del moribundo y le administró una pequeña dosis de morfina. Freud suspiró aliviado y se hundió en un profundo sueño del que ya no despertaría. Expiró poco antes de la media noche del 23 de septiembre de 1939.