domingo, 20 de abril de 2014

DESORDENES ALIMENTARIOS. PERCY ZAPATA MENDO.

DESORDENES ALIMENTARIOS

Por lo habitual, los desórdenes alimenticios circunscriben la presencia de pensamientos y sentimientos negativos y de autocrítica sobre el peso corporal y sobre la comida y de hábitos alimentarios que interfieren en el funcionamiento normal del cuerpo y las actividades cotidianas.

A pesar de que los desórdenes alimenticios son más frecuentes en las chicas, también pueden afectar a los chicos. Lamentablemente, muchos niños y adolescentes logran ocultar desórdenes alimenticios a sus familias durante meses, e incluso años.

Los sujetos con anorexia tienen miedo extremo a aumentar de peso y una visión distorsionada del volumen y la forma de sus cuerpos. En consecuencia, se esfuerzan por mantener un peso muy bajo. Algunas reducen la ingesta de alimentos mediante dietas, ayuno y/o ejercicio físico excesivo. Intentan comer lo menos posible e ingerir la mínima cantidad de calorías posible y suelen estar obsesionados con lo que comen.

La bulimia se caracteriza por comilonas habituales seguidas de maniobras de eliminación de alimentos. Algunas personas que padecen bulimia pueden experimentar fluctuaciones importantes en el peso, pero raramente pesan tan poco como las que padecen anorexia. Ambos trastornos pueden asociarse al ejercicio físico compulsivo o a otras medidas para eliminar la comida ingerida, como el vómito provocado (o auto inducido) y el uso de laxantes.

Aunque la anorexia y la bulimia se parecen mucho, las personas que padecen anorexia suelen ser muy delgadas y con un peso inferior al normal, mientras que las que padecen bulimia pueden tener un peso normal o incluso sobrepeso.

El trastorno por comilonas, la fobia a la comida y los trastornos de imagen corporal también se están volviendo cada vez más frecuentes en la población adolescente.

Es importante recordar que un desorden alimenticio es muy fácil que se escape de control, puesto que se asocia a hábitos muy difíciles de erradicar. Los desórdenes alimenticios son problemas clínicos graves que requieren tratamiento profesional de médicos, terapeutas y nutricionistas.
Causas

Las causas no están del todo claras. De todos modos, se cree que en ellas participa una combinación de factores psicológicos, genéticos, sociales y familiares.

En los niños con trastorno del apetito suele existir una gran diferencia entre cómo se ven a sí mismos y cómo son en realidad. Las personas que padecen anorexia o bulimia suelen tener un inmenso miedo a engordar o a tener sobrepeso y se ven más gordas de lo que están. Además, algunos deportes y actividades, como la gimnasia, el ballet, el patinaje sobre hielo y la lucha, que enfatizan determinadas categorías de peso, pueden incrementar el riesgo de algunos niños y adolescentes a desarrollar desórdenes alimenticios.

También existe una incidencia cada vez mayor de otros tipos de problemas entre los niños y adolescentes afectados por un desorden alimenticio, como trastorno de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo. A veces, los problemas que se viven en casa pueden aumentar el riesgo de que un niño desarrolle comportamientos alimentarios problemáticos.

Algunos investigadores sugieren que las imágenes que aparecen en los medios de comunicación contribuyen a aumentar la incidencia de los desórdenes alimenticios. La mayoría de las mujeres famosas que aparecen en anuncios, películas, programas de televisión y actividades deportivas son muy delgadas, y esto puede conducir a que las niñas piensen que el ideal de belleza consiste en estar extremadamente delgada. Los niños también pueden tratar de imitar a un modelo ideal, reduciendo drásticamente lo que comen y haciendo ejercicio compulsivamente para desarrollar masa muscular.

La preocupación por la alimentación está empezando alarmantemente a afectar a niñas de temprana edad. Las investigaciones muestran que el 42% de las niñas de primer a tercer año de enseñanza primaria quieren estar delgadas y que el 81% de las niñas de 10 años temen estar gordas. De hecho, en la población infantil, la mayoría de los pacientes con desórdenes alimenticios empiezan a manifestar el trastorno entre los 11 y los 13 años.

Muchos niños que desarrollan un trastorno del apetito tienen baja autoestima y el hecho de focalizar la atención en el peso puede ser un intento de tener sensación de control en un momento en que sienten que están perdiendo el control sobre sus vidas.

Efectos de los trastornos alimenticios

El desorden alimenticio puede dar lugar a graves problemas de salud estrictamente física. La anorexia y la bulimia pueden provocar deshidratación y otras complicaciones médicas, como los problemas cardíacos y la insuficiencia renal. En casos extremos, los desórdenes alimenticios pueden conducir a malnutrición grave e incluso a la muerte.

Cuando una persona padece anorexia, su cuerpo entra en un estado de inanición y esta falta de nutrientes puede afectar al organismo de muchas formas diferentes:

·        Descenso de la tensión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria
·        Pérdida de pelo y rotura de uñas
·        Desaparición de la menstruación
·        Crecimiento de lanugo, un vello fino que puede crecer sobre toda la piel del cuerpo
·        Mareo e incapacidad para concentrarse
·        Anemia
·        Inflamación articular
·        Fragilidad ósea

Cuando una persona padece bulimia, los vómitos constantes y la falta de nutrientes pueden provocar:

·        Dolor abdominal permanente
·        Lesiones en el estómago y los riñones
·        Caries dental (por la exposición de los dientes al ácido del jugo gástrico)
·        Hinchazón de mejillas, debido a que las glándulas salivales se dilatan de forma permanente por el hecho de vomitar tan a menudo
·        Desaparición de la menstruación
·        Pérdida de potasio (esto puede contribuir al desarrollo de problemas cardíacos e incluso a la muerte)

Signos de alarma

A pesar de que en los niños y los adolescentes (sobre todo las chicas) abundan los complejos y la tendencia a compararse entre sí y a hablar sobre dietas, esto no significa necesariamente que padezcan un trastorno del apetito.

Una persona con anorexia podría:

·        Adelgazar mucho, estar muy débil o demacrada
·        Estar obsesionada con la comida y el control de peso
·        Pesarse repetidamente
·        Controlar atentamente la cantidad de alimento que ingiere
·        Comer solo determinados alimentos, evitando algunos como los lácteos, la carne, el trigo, etc. (De todos modos, es evidente que las personas que son alérgicas a un alimento en concreto o que son vegetarianas evitan ingerir ciertos alimentos.)
·        Hacer un ejercicio físico excesivo
·        Sentirse gorda
·        Evitar las actividades sociales, especialmente las comidas y celebraciones que implican comer
·        Estar deprimida, aletargada (con falta de energía) y sentir mucho frío

Una persona con bulimia podría:

·        Temer ganar peso
·        Sentirse muy infeliz con el volumen, la forma y el peso de su cuerpo
·        Inventar excusas para ir al baño inmediatamente después de las comidas
·        Comer solo alimentos dietéticos o con bajo contenido en grasas (salvo en los atracones)
·        Comprar de forma habitual laxantes, diuréticos o enemas
·        Pasar la mayor parte del tiempo haciendo ejercicio o intentando quemar calorías
·        Evitar las actividades sociales, especialmente las comidas y celebraciones que implican comer

Los niños que presentan este tipo de trastornos suelen reaccionar a la defensiva y se suelen enfadar cuando se le habla sobre el tema por primera vez. A muchos les cuesta admitir, incluso ante sí mismos, que tienen un problema. A veces el hecho de tener un amigo o un familiar que haya recibido tratamiento por padecer un desorden alimenticio les anima a dejarse ayudar. El miedo a estar gordo o a tener sobrepeso es el problema central de toda persona afectada por un desorden alimenticio. Por eso es comprensible que un niño afectado por este tipo de problemas no quiera ingresar en una clínica "para engordar".

Tratamiento de los desórdenes alimenticios

El tratamiento de estos trastornos se centra en ayudar a los pacientes a abordar sus problemas relacionados con la conducta alimentaria y a establecer nuevos patrones de pensamiento sobre la comida y la forma de relacionarse con ella. Esto puede implicar la supervisión médica, el asesoramiento dietético y la terapia. Los distintos profesionales tratarán aspectos relacionados con la percepción que tiene el niño sobre el volumen y la forma de su cuerpo, la conducta de comer y los alimentos.

Los niños que presentan graves problemas de desnutrición es posible que deban ser hospitalizados y que necesiten recibir cuidados médicos adicionales después de que su estado de salud se estabilice.

Por lo general, cuanto antes se haga la intervención (a ser posible, antes de que se llegue a la desnutrición o de que se establezca un ciclo continuo de comilonas y uso excesivo de laxantes), más breve será el tratamiento necesario.

Prevención de los desórdenes alimenticios

Usted puede desempeñar un papel fundamental para que su hijo desarrolle una actitud sana ante la comida y la alimentación. Su propia imagen corporal puede influir sobre la de su hijo. Si usted dice constantemente "estoy gordo", se queja de no hacer suficiente ejercicio y practica "dietas yo-yo", que le llevan a perder y ganar peso de forma repetida, es posible que su hijo crea que tener una imagen corporal distorsionada es algo normal y aceptable.

En una época en la que existe una gran preocupación social por la obesidad, puede ser complicado para los padres hablar con sus hijos sobre los hábitos alimentarios. Es mejor centrarse en lo que es saludable en vez de en el peso. Asegúrese de que su hijo sabe que usted lo quiere por quien es, no por su aspecto.

Está bien apreciar el atractivo de los famosos pero, si tanto su hijo como usted, están satisfechos con su propio aspecto físico, este hecho no hará que intenten cambiar para ser diferentes y parecerse más a los famosos. Que su hijo reciba el mensaje de que está bien tal y como está y que su cuerpo está sano y fuerte es un maravilloso regalo que usted, en calidad de padre, le puede hacer.

Intente evitar las discusiones relacionadas con la comida; si su hijo quiere "hacerse vegetariano", apóyelo, aunque usted sea un ávido comedor de carne. Es normal que los adolescentes pasen etapas donde se vuelven caprichosos con la comida, de modo que intente establecer límites claros, fomente hábitos alimentarios saludables y evite las peleas sobre temas relacionados con la comida. Cuando un padre se pone nervioso porque se entera de que su hijo se ha saltado una comida, este último lo captará enseguida. Intente relativizar las cosas y hable con su hijo sobre por qué no quiere comer con el resto de la familia.

Por último, adopte un papel activo en la creación de un estilo de vida saludable para su familia. Haga que su hijo participe en la preparación de comidas saludables y nutritivas. Hágale saber que está bien comer cuando se tiene apetito y rechazar la comida cuando no se tiene. Asimismo, haga del ejercicio una actividad divertida, gratificante y habitual para toda la familia.


Si usted mismo desarrolla una actitud sana para con los alimentos y el ejercicio físico, le dará un ejemplo excelente a su hijo.

EL OJO ROJO. PERCY ZAPATA MENDO.

EL OJO ROJO

Generalidades

La conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es el caso de las conjuntivitis. Un error común en el médico ajeno a la oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular, aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden ser graves y que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan  causar ceguera.

Fundamentos anatómicos

La conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:

1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos 4 mm antes del limbo esclerocorneal.

2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extra oculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas) que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por unos dos o tres milímetros.

Ambos sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan formando el plexo peri corneal. En la circulación conjuntival hay, además, numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterio-arteriales y veno-venosas. Las características de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes para los fines de este artículo.

En el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar al limbo. Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto, el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia conjuntival o superficial.

Los vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos, no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva. Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.

El enrojecimiento ocular tiende a ser peri límbico, se denomina hiperemia ciliar o profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales, escleritis, cuerpos extraños, etc.

Diagnóstico diferencial del ojo rojo

El ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y glaucoma agudo.

Sería muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo peri corneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneos identificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.

Conjuntivitis

En las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.

Las conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera, entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya complicada con una úlcera corneal.

Generalmente, no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar pueden mostrar edema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración. La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características.

Naturalmente, el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común es el uso indebido de antibióticos o esteroides. 

Uveítis

La úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.

Cuando se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.

Es común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante. En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.

El iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica, con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el cristalino.

La presión intraocular estará ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque esporádicamente podrá estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las uveítis pueden llegar a causar ceguera.

El tratamiento de las uveítis anteriores agudas se basa en la aplicación de cicloplégicos tópicos, antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos, eventualmente complementado con otros tratamientos.

Glaucoma

El cuadro de glaucoma agudo inicial cursa con ojo rojo por hiperemia ciliar que rápidamente se hace mixta. Desde luego, no hay secreción conjuntival (lagañas) pero puede haber lagrimeo profuso.

Lo más característico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la región occipital, acompañado de descenso importante de la agudeza visual y, a menudo, de vómito. La córnea se apreciará opaca, incluso a simple vista, debido al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la córnea dará dificultad a la exploración de la cámara anterior del ojo, que podrá apreciarse estrecha y se podrá notar opalescencia del humor acuoso.

El iris habrá perdido su arquitectura característica, la pupila se encontrará habitualmente en midriasis y arrefléctica. Será muy difícil poder visualizar el fondo de ojo. La presión intraocular se encontrará muy elevada; si no se normaliza pronto el daño al nervio óptico será completo y definitivo. Para el tratamiento se emplean hipotensores oculares tópicos y parenterales.

Epiescleritis y escleritis

La epiescleritis y la escleritis son también causa de enrojecimiento ocular, generalmente unilateral; al observar con cuidado se aprecia que el enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su aspecto, y en particular su localización, es diferente, subconjuntival, más profunda.

El paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo (escleritis) y sensibilidad y dolor intenso al tacto en la zona inflamada. A menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una conjuntivitis sicca, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario a enfermedad autoinmune) no habrá secreción conjuntival (lagaña) pero podrá haber lagrimeo, en ocasiones profuso.

En la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor tópico, no así en la escleritis.

La epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las conjuntivitis, pero que no es raro encontrar. Es un cuadro auto limitado, eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular. La primera es el tipo más frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la segunda, como su nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una elevación del área. En ambos casos podrá haber quemosis de la conjuntiva supra yacente. En pocos casos se encuentra relación con padecimientos autoinmunes, acné rosácea o atopias.

La escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no necrotizante (la más común) y necrotizante. La escleritis no necrotizante puede ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede extender a toda la porción anterior de la esclerótica o puede ser focalizada, muy parecida a la epiescleritis nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un cuadro más profundo y generalmente acompañado de mayores signos inflamatorios y dolor intenso. Habrá quemosis conjuntival en el área correspondiente.

La escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al recidivar en el mismo sitio llega a ocasionar adelgazamiento de la esclerótica, que por la presión intraocular protruye (estafiloma) e incluso llega a la perforación. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de la conjuntiva supra yacente. Es común que el cuadro se complique asociándose iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis anterior difusa).

Otro cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolución tórpida, se presenta en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes en los que se produce un adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la esclerótica que puede acabar por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante sin inflamación (no hay enrojecimiento ni otros signos clínicos de inflamación activa). Es preferible llamarla escleromalacia perforans.

Es relativamente común que las escleritis formen parte del cuadro clínico de padecimientos como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser inducidas por cirugía ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infección (sífilis, tuberculosis, lepra, herpes simple y zóster, etc.).

La escleritis posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico, pues se confunde fácilmente con los cuadros inflamatorios o neoplásicos más frecuentes. Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres. Una tercera parte de los casos es bilateral.

El cuadro varía según el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del globo. Los síntomas más frecuentes son dolor de intensidad variable y de localización imprecisa, a veces aumenta con los movimientos oculares y además hay afectación de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En fondo de ojo puede haber tumefacción de la papila, edema macular, pliegues coroideos, desprendimiento exudativo de retina o desprendimiento de coroides.

Para el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son de gran ayuda. Como secuela, suele formarse un estafiloma posterior con la consecuente baja de la agudeza visual permanente, si no es que otras complicaciones han causado ceguera.

En pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulación de la conjuntiva, por problemas crónicos orbitarios (orbitopatía tiroidea, neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no muy largos, de color rojo obscuro, inmóviles al mover la conjuntiva y no disminuyen de calibre con la aplicación de vasoconstrictores tópicos.

A este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte del cuadro clínico del glaucoma crónico, en especial del secundario a trastornos de circulación venosa.

Hiposfagma

Mención aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o hiposfagma. El enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha rojo brillante debida a derrame sanguíneo, de aparición súbita y asintomática hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar que su ojo está “muy rojo”; en ese momento, los pacientes sugestionables empiezan a sentir molestias: dolor, ardor, etc., no se acompaña de secreciones o lagrimeo.

En sí mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo, sin embargo, es necesario siempre hacer el diagnóstico diferencial; es frecuente que los pacientes llamen “derrame” a cualquier tipo de ojo rojo. Lo importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.

Ocasionalmente, puede deberse a hipertensión arterial severa –es lo primero que se debe investigar–, a alguna discrasia sanguínea o coagulopatía, o en casos de compresión traumática del tórax; más frecuentemente, con mucho, se presenta en pacientes generalmente mayores de edad, con algún grado de angioesclerosis y se relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos o estreñimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al estar cerca de un objeto que irradie calor (planchando) y “asomarse” al refrigerador o salir rápidamente a un clima frío.

Desde luego, leer, ver televisión o coser, no “calientan los ojos”, aunque sí puede hacerlo la cercanía estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga calor.

Conclusión

Para el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es importante poder hacer el diagnóstico diferencial, pues mientras que es de su campo de acción el manejo de la mayoría de las conjuntivitis y la equimosis subconjuntival, los demás cuadros requieren de manejo especializado, por lo que deberá referir sin dilación al paciente

Generalidades

La conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es el caso de las conjuntivitis. Un error común en el médico ajeno a la oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular, aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden ser graves y que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan  causar ceguera.

Fundamentos anatómicos

La conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:

1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos 4 mm antes del limbo esclerocorneal.

2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extra oculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas) que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por unos dos o tres milímetros.

Ambos sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan formando el plexo peri corneal. En la circulación conjuntival hay, además, numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterio-arteriales y veno-venosas. Las características de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes para los fines de este artículo.

En el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar al limbo. Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto, el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia conjuntival o superficial.

Los vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos, no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva. Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.

El enrojecimiento ocular tiende a ser peri límbico, se denomina hiperemia ciliar o profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales, escleritis, cuerpos extraños, etc.

Diagnóstico diferencial del ojo rojo

El ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y glaucoma agudo.

Sería muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo peri corneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneos identificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.

Conjuntivitis

En las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.

Las conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera, entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya complicada con una úlcera corneal.

Generalmente, no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar pueden mostrar edema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración. La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características.

Naturalmente, el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común es el uso indebido de antibióticos o esteroides. 

Uveítis

La úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.

Cuando se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.

Es común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante. En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.

El iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica, con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el cristalino.

La presión intraocular estará ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque esporádicamente podrá estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las uveítis pueden llegar a causar ceguera.

El tratamiento de las uveítis anteriores agudas se basa en la aplicación de cicloplégicos tópicos, antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos, eventualmente complementado con otros tratamientos.

Glaucoma

El cuadro de glaucoma agudo inicial cursa con ojo rojo por hiperemia ciliar que rápidamente se hace mixta. Desde luego, no hay secreción conjuntival (lagañas) pero puede haber lagrimeo profuso.

Lo más característico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la región occipital, acompañado de descenso importante de la agudeza visual y, a menudo, de vómito. La córnea se apreciará opaca, incluso a simple vista, debido al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la córnea dará dificultad a la exploración de la cámara anterior del ojo, que podrá apreciarse estrecha y se podrá notar opalescencia del humor acuoso.

El iris habrá perdido su arquitectura característica, la pupila se encontrará habitualmente en midriasis y arrefléctica. Será muy difícil poder visualizar el fondo de ojo. La presión intraocular se encontrará muy elevada; si no se normaliza pronto el daño al nervio óptico será completo y definitivo. Para el tratamiento se emplean hipotensores oculares tópicos y parenterales.

Epiescleritis y escleritis

La epiescleritis y la escleritis son también causa de enrojecimiento ocular, generalmente unilateral; al observar con cuidado se aprecia que el enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su aspecto, y en particular su localización, es diferente, subconjuntival, más profunda.

El paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo (escleritis) y sensibilidad y dolor intenso al tacto en la zona inflamada. A menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una conjuntivitis sicca, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario a enfermedad autoinmune) no habrá secreción conjuntival (lagaña) pero podrá haber lagrimeo, en ocasiones profuso.

En la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor tópico, no así en la escleritis.

La epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las conjuntivitis, pero que no es raro encontrar. Es un cuadro auto limitado, eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular. La primera es el tipo más frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la segunda, como su nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una elevación del área. En ambos casos podrá haber quemosis de la conjuntiva supra yacente. En pocos casos se encuentra relación con padecimientos autoinmunes, acné rosácea o atopias.

La escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no necrotizante (la más común) y necrotizante. La escleritis no necrotizante puede ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede extender a toda la porción anterior de la esclerótica o puede ser focalizada, muy parecida a la epiescleritis nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un cuadro más profundo y generalmente acompañado de mayores signos inflamatorios y dolor intenso. Habrá quemosis conjuntival en el área correspondiente.

La escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al recidivar en el mismo sitio llega a ocasionar adelgazamiento de la esclerótica, que por la presión intraocular protruye (estafiloma) e incluso llega a la perforación. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de la conjuntiva supra yacente. Es común que el cuadro se complique asociándose iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis anterior difusa).

Otro cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolución tórpida, se presenta en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes en los que se produce un adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la esclerótica que puede acabar por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante sin inflamación (no hay enrojecimiento ni otros signos clínicos de inflamación activa). Es preferible llamarla escleromalacia perforans.

Es relativamente común que las escleritis formen parte del cuadro clínico de padecimientos como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser inducidas por cirugía ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infección (sífilis, tuberculosis, lepra, herpes simple y zóster, etc.).

La escleritis posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico, pues se confunde fácilmente con los cuadros inflamatorios o neoplásicos más frecuentes. Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres. Una tercera parte de los casos es bilateral.

El cuadro varía según el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del globo. Los síntomas más frecuentes son dolor de intensidad variable y de localización imprecisa, a veces aumenta con los movimientos oculares y además hay afectación de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En fondo de ojo puede haber tumefacción de la papila, edema macular, pliegues coroideos, desprendimiento exudativo de retina o desprendimiento de coroides.

Para el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son de gran ayuda. Como secuela, suele formarse un estafiloma posterior con la consecuente baja de la agudeza visual permanente, si no es que otras complicaciones han causado ceguera.

En pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulación de la conjuntiva, por problemas crónicos orbitarios (orbitopatía tiroidea, neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no muy largos, de color rojo obscuro, inmóviles al mover la conjuntiva y no disminuyen de calibre con la aplicación de vasoconstrictores tópicos.

A este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte del cuadro clínico del glaucoma crónico, en especial del secundario a trastornos de circulación venosa.

Hiposfagma

Mención aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o hiposfagma. El enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha rojo brillante debida a derrame sanguíneo, de aparición súbita y asintomática hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar que su ojo está “muy rojo”; en ese momento, los pacientes sugestionables empiezan a sentir molestias: dolor, ardor, etc., no se acompaña de secreciones o lagrimeo.

En sí mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo, sin embargo, es necesario siempre hacer el diagnóstico diferencial; es frecuente que los pacientes llamen “derrame” a cualquier tipo de ojo rojo. Lo importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.

Ocasionalmente, puede deberse a hipertensión arterial severa –es lo primero que se debe investigar–, a alguna discrasia sanguínea o coagulopatía, o en casos de compresión traumática del tórax; más frecuentemente, con mucho, se presenta en pacientes generalmente mayores de edad, con algún grado de angioesclerosis y se relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos o estreñimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al estar cerca de un objeto que irradie calor (planchando) y “asomarse” al refrigerador o salir rápidamente a un clima frío.

Desde luego, leer, ver televisión o coser, no “calientan los ojos”, aunque sí puede hacerlo la cercanía estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga calor.

Conclusión


Para el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es importante poder hacer el diagnóstico diferencial, pues mientras que es de su campo de acción el manejo de la mayoría de las conjuntivitis y la equimosis subconjuntival, los demás cuadros requieren de manejo especializado, por lo que deberá referir sin dilación al paciente.

FUENTE:
http://www.intramed.net/