EL OJO ROJO. PERCY ZAPATA MENDO.
EL OJO
ROJO
Generalidades
La
conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se
perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra
parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es
el caso de las conjuntivitis. Un error común en el médico ajeno a la
oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular,
aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea
ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden ser graves y
que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan causar ceguera.
Fundamentos anatómicos
La
conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción
anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región
tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación
arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:
1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen
desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y
lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos
4 mm antes del limbo esclerocorneal.
2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria
oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extra
oculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos
ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas)
que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por
unos dos o tres milímetros.
En
el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar
que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es
de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se
ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar
al limbo. Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir
movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un
vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se
apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto,
el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se
encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia
conjuntival o superficial.
Los
vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son
vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación
intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán
aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos,
no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos
se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva.
Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.
El
enrojecimiento ocular tiende a ser peri límbico, se denomina hiperemia ciliar o
profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y
otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales,
escleritis, cuerpos extraños, etc.
Diagnóstico diferencial del ojo rojo
El
ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico
general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el
diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y
glaucoma agudo.
Sería
muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de
enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o
tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las
comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo peri
corneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así
que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneos
identificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros
clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.
Conjuntivitis
En
las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las
irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las
conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde
o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá
referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.
Las
conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al
afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en
realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera,
entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya
complicada con una úlcera corneal.
Generalmente,
no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran
transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar
pueden mostrar edema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán
el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará
indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los
reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración.
La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es
menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características.
Naturalmente,
el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común
es el uso indebido de antibióticos o esteroides.
Uveítis
La
úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra
entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida
de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el
músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.
Cuando
se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el
cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o
crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por
hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No
habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en
ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.
Es
común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante.
En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o
células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados
retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través
de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son
células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente
libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este
hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall
tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se
sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.
El
iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica,
con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por
sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente
intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el
cristalino.
La
presión intraocular estará ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque
esporádicamente podrá estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las
uveítis pueden llegar a causar ceguera.
El
tratamiento de las uveítis anteriores agudas se basa en la aplicación de
cicloplégicos tópicos, antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos, eventualmente
complementado con otros tratamientos.
Glaucoma
Lo
más característico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la
región occipital, acompañado de descenso importante de la agudeza visual y, a
menudo, de vómito. La córnea se apreciará opaca, incluso a simple vista, debido
al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la córnea dará
dificultad a la exploración de la cámara anterior del ojo, que podrá apreciarse
estrecha y se podrá notar opalescencia del humor acuoso.
El
iris habrá perdido su arquitectura característica, la pupila se encontrará
habitualmente en midriasis y arrefléctica. Será muy difícil poder visualizar el
fondo de ojo. La presión intraocular se encontrará muy elevada; si no se
normaliza pronto el daño al nervio óptico será completo y definitivo. Para el
tratamiento se emplean hipotensores oculares tópicos y parenterales.
Epiescleritis y escleritis
La
epiescleritis y la escleritis son también causa de enrojecimiento ocular,
generalmente unilateral; al observar con cuidado se aprecia que el
enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su aspecto,
y en particular su localización, es diferente, subconjuntival, más profunda.
El
paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo
(escleritis) y sensibilidad y dolor intenso al tacto en la zona inflamada. A
menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una conjuntivitis
sicca, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario a enfermedad autoinmune)
no habrá secreción conjuntival (lagaña) pero podrá haber lagrimeo, en ocasiones
profuso.
En
la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor
tópico, no así en la escleritis.
La
epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las
conjuntivitis, pero que no es raro encontrar. Es un cuadro auto limitado,
eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular. La primera
es el tipo más frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la
segunda, como su nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una
elevación del área. En ambos casos podrá haber quemosis de la conjuntiva supra
yacente. En pocos casos se encuentra relación con padecimientos autoinmunes,
acné rosácea o atopias.
La
escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no
necrotizante (la más común) y necrotizante. La escleritis no necrotizante puede
ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede extender a toda la
porción anterior de la esclerótica o puede ser focalizada, muy parecida a la
epiescleritis nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un
cuadro más profundo y generalmente acompañado de mayores signos inflamatorios y
dolor intenso. Habrá quemosis conjuntival en el área correspondiente.
La
escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al
recidivar en el mismo sitio llega a ocasionar adelgazamiento de la esclerótica,
que por la presión intraocular protruye (estafiloma) e incluso llega a la
perforación. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de
la conjuntiva supra yacente. Es común que el cuadro se complique asociándose
iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis anterior difusa).
Otro
cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolución tórpida, se presenta
en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes en los que se produce un
adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la esclerótica que puede acabar
por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante
sin inflamación (no hay enrojecimiento ni otros signos clínicos de inflamación
activa). Es preferible llamarla escleromalacia perforans.
Es
relativamente común que las escleritis formen parte del cuadro clínico de
padecimientos como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado,
granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psoriásica, espondilitis
anquilosante, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser
inducidas por cirugía ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infección
(sífilis, tuberculosis, lepra, herpes simple y zóster, etc.).
La
escleritis posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico, pues se
confunde fácilmente con los cuadros inflamatorios o neoplásicos más frecuentes.
Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres. Una tercera parte de los
casos es bilateral.
El
cuadro varía según el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del
globo. Los síntomas más frecuentes son dolor de intensidad variable y de
localización imprecisa, a veces aumenta con los movimientos oculares y además
hay afectación de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema
palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En
fondo de ojo puede haber tumefacción de la papila, edema macular, pliegues
coroideos, desprendimiento exudativo de retina o desprendimiento de coroides.
Para
el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son de gran ayuda. Como
secuela, suele formarse un estafiloma posterior con la consecuente baja de la
agudeza visual permanente, si no es que otras complicaciones han causado
ceguera.
En
pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulación de la
conjuntiva, por problemas crónicos orbitarios (orbitopatía tiroidea,
neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares
profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no
muy largos, de color rojo obscuro, inmóviles al mover la conjuntiva y no
disminuyen de calibre con la aplicación de vasoconstrictores tópicos.
A
este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte
del cuadro clínico del glaucoma crónico, en especial del secundario a
trastornos de circulación venosa.
Hiposfagma
Mención
aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o
hiposfagma. El enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha
rojo brillante debida a derrame sanguíneo, de aparición súbita y asintomática
hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar
que su ojo está “muy rojo”; en ese momento, los pacientes sugestionables
empiezan a sentir molestias: dolor, ardor, etc., no se acompaña de secreciones
o lagrimeo.
En
sí mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo,
sin embargo, es necesario siempre hacer el diagnóstico diferencial; es
frecuente que los pacientes llamen “derrame” a cualquier tipo de ojo rojo. Lo
importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.
Ocasionalmente,
puede deberse a hipertensión arterial severa –es lo primero que se debe
investigar–, a alguna discrasia sanguínea o coagulopatía, o en casos de
compresión traumática del tórax; más frecuentemente, con mucho, se presenta en
pacientes generalmente mayores de edad, con algún grado de angioesclerosis y se
relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos
o estreñimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al
estar cerca de un objeto que irradie calor (planchando) y “asomarse” al
refrigerador o salir rápidamente a un clima frío.
Desde
luego, leer, ver televisión o coser, no “calientan los ojos”, aunque sí puede
hacerlo la cercanía estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga
calor.
Conclusión
Para
el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es
importante poder hacer el diagnóstico diferencial, pues mientras que es de su
campo de acción el manejo de la mayoría de las conjuntivitis y la equimosis
subconjuntival, los demás cuadros requieren de manejo especializado, por lo que
deberá referir sin dilación al paciente
Generalidades
La
conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se
perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra
parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es
el caso de las conjuntivitis. Un error común en el médico ajeno a la
oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular,
aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea
ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden ser graves y
que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan causar ceguera.
Fundamentos anatómicos
La
conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción
anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región
tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación
arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:
1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen
desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y
lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos
4 mm antes del limbo esclerocorneal.
2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria
oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extra
oculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos
ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas)
que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por
unos dos o tres milímetros.
Ambos
sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan
formando el plexo peri corneal. En la circulación conjuntival hay, además,
numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterio-arteriales y veno-venosas.
Las características de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes
para los fines de este artículo.
En
el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar
que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es
de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se
ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar
al limbo. Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir
movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un
vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se
apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto,
el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se
encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia
conjuntival o superficial.
Los
vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son
vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación
intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán
aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos,
no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos
se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva.
Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.
El
enrojecimiento ocular tiende a ser peri límbico, se denomina hiperemia ciliar o
profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y
otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales,
escleritis, cuerpos extraños, etc.
Diagnóstico diferencial del ojo rojo
El
ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico
general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el
diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y
glaucoma agudo.
Sería
muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de
enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o
tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las
comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo peri
corneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así
que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneos
identificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros
clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.
Conjuntivitis
En
las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las
irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las
conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde
o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá
referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.
Las
conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al
afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en
realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera,
entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya
complicada con una úlcera corneal.
Generalmente,
no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran
transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar
pueden mostrar edema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán
el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará
indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los
reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración.
La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es
menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características.
Naturalmente,
el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común
es el uso indebido de antibióticos o esteroides.
Uveítis
La
úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra
entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida
de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el
músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.
Cuando
se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el
cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o
crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por
hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No
habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en
ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.
Es
común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante.
En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o
células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados
retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través
de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son
células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente
libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este
hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall
tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se
sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.
El
iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica,
con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por
sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente
intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el
cristalino.
La
presión intraocular estará ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque
esporádicamente podrá estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las
uveítis pueden llegar a causar ceguera.
El
tratamiento de las uveítis anteriores agudas se basa en la aplicación de
cicloplégicos tópicos, antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos, eventualmente
complementado con otros tratamientos.
Glaucoma
El
cuadro de glaucoma agudo inicial cursa con ojo rojo por hiperemia ciliar que
rápidamente se hace mixta. Desde luego, no hay secreción conjuntival (lagañas)
pero puede haber lagrimeo profuso.
Lo
más característico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la
región occipital, acompañado de descenso importante de la agudeza visual y, a
menudo, de vómito. La córnea se apreciará opaca, incluso a simple vista, debido
al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la córnea dará
dificultad a la exploración de la cámara anterior del ojo, que podrá apreciarse
estrecha y se podrá notar opalescencia del humor acuoso.
El
iris habrá perdido su arquitectura característica, la pupila se encontrará
habitualmente en midriasis y arrefléctica. Será muy difícil poder visualizar el
fondo de ojo. La presión intraocular se encontrará muy elevada; si no se
normaliza pronto el daño al nervio óptico será completo y definitivo. Para el
tratamiento se emplean hipotensores oculares tópicos y parenterales.
Epiescleritis y escleritis
La
epiescleritis y la escleritis son también causa de enrojecimiento ocular,
generalmente unilateral; al observar con cuidado se aprecia que el
enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su aspecto,
y en particular su localización, es diferente, subconjuntival, más profunda.
El
paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo
(escleritis) y sensibilidad y dolor intenso al tacto en la zona inflamada. A
menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una conjuntivitis
sicca, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario a enfermedad autoinmune)
no habrá secreción conjuntival (lagaña) pero podrá haber lagrimeo, en ocasiones
profuso.
En
la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor
tópico, no así en la escleritis.
La
epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las
conjuntivitis, pero que no es raro encontrar. Es un cuadro auto limitado,
eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular. La primera
es el tipo más frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la
segunda, como su nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una
elevación del área. En ambos casos podrá haber quemosis de la conjuntiva supra
yacente. En pocos casos se encuentra relación con padecimientos autoinmunes,
acné rosácea o atopias.
La
escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no
necrotizante (la más común) y necrotizante. La escleritis no necrotizante puede
ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede extender a toda la
porción anterior de la esclerótica o puede ser focalizada, muy parecida a la
epiescleritis nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un
cuadro más profundo y generalmente acompañado de mayores signos inflamatorios y
dolor intenso. Habrá quemosis conjuntival en el área correspondiente.
La
escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al
recidivar en el mismo sitio llega a ocasionar adelgazamiento de la esclerótica,
que por la presión intraocular protruye (estafiloma) e incluso llega a la
perforación. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de
la conjuntiva supra yacente. Es común que el cuadro se complique asociándose
iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis anterior difusa).
Otro
cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolución tórpida, se presenta
en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes en los que se produce un
adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la esclerótica que puede acabar
por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante
sin inflamación (no hay enrojecimiento ni otros signos clínicos de inflamación
activa). Es preferible llamarla escleromalacia perforans.
Es
relativamente común que las escleritis formen parte del cuadro clínico de
padecimientos como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado,
granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psoriásica, espondilitis
anquilosante, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser
inducidas por cirugía ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infección
(sífilis, tuberculosis, lepra, herpes simple y zóster, etc.).
La
escleritis posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico, pues se
confunde fácilmente con los cuadros inflamatorios o neoplásicos más frecuentes.
Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres. Una tercera parte de los
casos es bilateral.
El
cuadro varía según el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del
globo. Los síntomas más frecuentes son dolor de intensidad variable y de
localización imprecisa, a veces aumenta con los movimientos oculares y además
hay afectación de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema
palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En
fondo de ojo puede haber tumefacción de la papila, edema macular, pliegues
coroideos, desprendimiento exudativo de retina o desprendimiento de coroides.
Para
el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son de gran ayuda. Como
secuela, suele formarse un estafiloma posterior con la consecuente baja de la
agudeza visual permanente, si no es que otras complicaciones han causado
ceguera.
En
pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulación de la
conjuntiva, por problemas crónicos orbitarios (orbitopatía tiroidea,
neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares
profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no
muy largos, de color rojo obscuro, inmóviles al mover la conjuntiva y no
disminuyen de calibre con la aplicación de vasoconstrictores tópicos.
A
este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte
del cuadro clínico del glaucoma crónico, en especial del secundario a
trastornos de circulación venosa.
Hiposfagma
Mención
aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o
hiposfagma. El enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha
rojo brillante debida a derrame sanguíneo, de aparición súbita y asintomática
hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar
que su ojo está “muy rojo”; en ese momento, los pacientes sugestionables
empiezan a sentir molestias: dolor, ardor, etc., no se acompaña de secreciones
o lagrimeo.
En
sí mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo,
sin embargo, es necesario siempre hacer el diagnóstico diferencial; es
frecuente que los pacientes llamen “derrame” a cualquier tipo de ojo rojo. Lo
importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.
Ocasionalmente,
puede deberse a hipertensión arterial severa –es lo primero que se debe
investigar–, a alguna discrasia sanguínea o coagulopatía, o en casos de
compresión traumática del tórax; más frecuentemente, con mucho, se presenta en
pacientes generalmente mayores de edad, con algún grado de angioesclerosis y se
relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos
o estreñimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al
estar cerca de un objeto que irradie calor (planchando) y “asomarse” al
refrigerador o salir rápidamente a un clima frío.
Desde
luego, leer, ver televisión o coser, no “calientan los ojos”, aunque sí puede
hacerlo la cercanía estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga
calor.
Conclusión
Para
el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es
importante poder hacer el diagnóstico diferencial, pues mientras que es de su
campo de acción el manejo de la mayoría de las conjuntivitis y la equimosis
subconjuntival, los demás cuadros requieren de manejo especializado, por lo que
deberá referir sin dilación al paciente.
FUENTE:
http://www.intramed.net/
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