sábado, 5 de julio de 2014

TUBERCULOSIS ARTICULAR. PERCY ZAPATA MENDO.

TUBERCULOSIS ARTICULAR


La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de Salud Pública en el mundo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, diez millones de casos nuevos de TB activa ocurren cada año a nivel mundial, de los cuales 15% corresponden a TB extra pulmonar. Las localizaciones extra pulmonares más frecuentes son los sistemas linfático, genitourinario y músculo esquelético.

La tuberculosis articular o Artritis granulomatosa es actualmente una rara condición en los países desarrollados pero permanece aún como un problema frecuente en los países en vías de desarrollo. En los países subdesarrollados la TB esquelética aparece más frecuentemente en niños y en los países industrializados en adultos, sin predilección por el sexo.

Antes del surgimiento de los antibióticos, era una enfermedad frecuente y letal, pero a partir de la década de los 50, su incidencia fue decreciendo. A principio de los 80 se ha observado un resurgimiento atribuido primariamente a HIV y en forma secundaria a enfermedades subyacentes (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática, leucemias y linfomas) y a factores sociales (alcoholismo, drogadicción, indigencia).

La frecuencia incrementada afecta tanto sitios pulmonares como extra pulmonares, entre estos últimos: huesos y articulaciones. Alrededor del 1%-5% de los pacientes con tuberculosis presenta daño óseo y/o articular, del 10-50% de los pacientes con artritis tuberculosa tiene una tuberculosis pulmonar y es la forma de presentación en un 15-35% de tuberculosis extra pulmonar.

La TB músculo esquelética es una forma infrecuente de la enfermedad, siendo los individuos jóvenes el grupo de más alto riesgo aunque se puede presentar a cualquier edad. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de la columna vertebral, caderas, rodillas, muñecas y tobillos. La mayoría de los casos involucran sólo una articulación Se han reconocido cinco síndromes de TB osteomuscular, de los cuales el más común es la espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott (50%), seguido de la artritis periférica (30%), y un grupo menos frecuente (20%) constituido por la dactilitis, la tenosinovitis y la enfermedad de Poncet.

VIA DE INFECCION

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado).

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética.

El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa, pero también puede tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas, pero bacteriológicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hilio mediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrizales genera colonias bacilares activas. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoarticular en un 20 a 45% de los casos.

De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular.

Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis, en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC, si así lo justifica el resto del cuadro clínico.

ANATOMIA PATOLOGICA

El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación, en el tejido subsinovial linfoideo, constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. Este hecho es de gran importancia clínica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes que los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio-infeccioso y anátomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.

La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo, uso de la articulación, corticoide), etc.

Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico; disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral, generando las caries óseas. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación, formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). Una variedad de esta forma granulosa la constituyen las «caries óseas», forma muy lenta en su evolución, poco agresiva, con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación, con gran reacción fibroblástica. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escapulo humeral.

Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa, en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación), destruyéndose la articulación en forma completa. Probablemente el estado inmunitario deficiente, las malas condiciones generales del paciente, la actividad articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en adultos.

CUADRO CLINICO

La TB está constituida por un proceso inflamatorio crónico, lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto, aunque vale recalcar que se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años).

ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una mono artritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulación; más raramente son dos o más las comprometidas.

Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.

Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse, las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

·        Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).
·        Cadera (coxitis TB.).
·        Rodilla.
·        Sacro ilíaca.
·        Tarso y carpo.
·        Hombro.
·        Codo.
·        Tobillo.

La TB del esqueleto puede presentarse también como una osteomielitis TB. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que son características:

Ø Trocanteritis TB: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa.
Ø La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.
Ø Osteomielitis TB del calcáneo (rara).

Compromiso TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas, especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o combinadas:

Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso, éste presentará decaimiento, inapetencia, discreto enflaquecimiento; si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado. Puede aparecer fiebre, especialmente vespertina. Sin embargo, esta sintomatología general no siempre está presente.

Dolor: puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. Como el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio, puede ser espontáneo, aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; así por ejemplo, en el Mal de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera; cuando la articulación comprometida es la cadera, el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.

Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla, codo, tobillo, por corresponder a articulaciones superficiales. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cápsula y el derrame articular. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo, sin otros signos inflamatorios notorios. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.

Aumentos de volumen localizados extra articulares pueden ser la representación de un absceso frío, que se drena por gravedad. Por ejemplo, en el Mal de Pott lumbar, desciende a lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abscesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos.

Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. Es un signo tardío, pero puede ser el primer motivo de consulta. Frente a una fístula espontánea, la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuberculosa.

Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. La columna está rígida.

Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. El muslo comprometido está notablemente más delgado por la atrofia de los cuádriceps cuando hay compromiso de la rodilla.

Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay compromiso de cadera. Debe examinarse cuidadosamente además columna, rodilla y pie.

En un niño, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen físico, el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación, especialmente de la abducción y de las rotaciones.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Frente a un cuadro clínico sospechoso de TB, deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma, velocidad de sedimentación, PPD, Rx tórax, Rx del segmento comprometido, estudio de líquido sinovial, biopsia ósea y sinovial, baciloscopía, cultivo del bacilo de Koch.

El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h).

El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper-érgicos.

El estudio radiográfico de la articulación es trascendental, dando imágenes que son bastante características. La evolución radiológica de una TB osteoarticular va pasando por distintas etapas, las cuales son:

§  Imagen radiológica osteoarticular normal: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal, especialmente en niños. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días.

§  Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y, en las etapas más avanzadas, está siempre presente. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis).

§  Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular.

§  Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial, peri articular o derrame articular.

Estos tres últimos signos radiológicos presentes en las etapas iniciales de la osteoartritis TB y descritos anteriormente, son bastante inespecíficos y el diagnóstico, por lo tanto, muy difícil.

§  Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado.

§  Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las superficies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis TBC, y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular.

§  Mayor destrucción de las epífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa, este destruye la epífisis en diferentes grados.

§  En la columna, este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso articular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas, metástasis, hemangiomas, histiocitosis X, etc.).

La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo, sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.

La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo, artrotomía de cadera, rodilla, etc. o por punción articular. La biopsia por punción es especialmente utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC, característico, y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. La información del cultivo del bacilo demora 60 días, por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica, antes de obtener la confirmación bacteriológica.


Figura 1. Osteoartritis tuberculosa del tobillo.

La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez; son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local.


Figura 2. Osteoartritis tuberculosa.

Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas), en sacabocados; los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. Sombra de partes blandas en torno a la articulación. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto).


Figura 3. Osteoartritis tuberculosa del hombro.

Extensa zona destructiva de la epífisis proximal del húmero. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos, con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. Rigidez importante. La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o productiva.

PRONOSTICO

Es una enfermedad grave, de larga duración, que compromete al paciente en su estado general. Las articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico, curan con rigidez y anquilosis de la articulación. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos, fístulas, infecciones secundarias, diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general.

El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado biológico nutricional, compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón, renal, etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hábitos de vida, infecciones secundarias.

Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.

Las causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben, generalmente, a diseminación miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.

TRATAMIENTO

Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento local aislado, por muy bien realizado que esté, pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo, será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente.

Los pilares fundamentales del tratamiento se basan en: reposo, alimentación, inmovilidad de la articulación comprometida, y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas.

El reposo comprende el reposo general, que puede ser absoluto o relativo. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna, sacro ilíaca y extremidades inferiores. Relativo cuando el cuadro clínico es leve, en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores.

La alimentación debe ser completa, bien equilibrada e hiperproteica.

La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. En osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvi pedio, rodillera o bota de yeso, respectivamente). En articulaciones como columna y articulación sacro ilíaca, el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores, se puede permitir que el paciente se levante con su movilización con yeso (tóraco braquial, braquio palmar o ante braquial), pero siempre realizando su reposo relativo. El período de inmovilización es variable pero, en general, nunca menor de dos a tres meses.

Uso de drogas antituberculosas:

La antibioterapia: Dura 1 año. Las drogas que se usan son:

a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por día
            Tab. de 100 mg 3 por día

b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día
            Tab. de 300 mg 2 por día
            (En ayunas)

c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día
             Tab. de 500 mg 3 por día

d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día
            Tab. de 400 mg 3 por día

Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio. Debemos considerar que las lesiones osteoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. Aun cuando el proceso se considere curado, debe seguirse el control del paciente y la articulación comprometida, por uno a dos años más.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo cada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares.

La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico.

En el proceso de diagnóstico, la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica.

En el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía en los siguientes casos:

En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos, abscesos fríos, fístulas, donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico», eliminando todo el tejido necrótico, caseoso y abscedado, dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares.

En lesiones destructivas crónicas, secuelas de una TBC, osteoarticular, que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis, dejando una articulación rígida pero indolora.

En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular, con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el paciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico.

En pacientes con anquilosis de larga evolución (años), especialmente en cadera, puede plantearse la posibilidad de una artroplastia total con endoprótesis, considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección, atrofia muscular crónica, etc.).

REFERENCIAS
1. - Muradali D, Gold W, Vellend H, et al. Multifocal osteoarticular tuberculosis: report of four cases and review of management. Clin Infectious Dis 1993; 17: 204-9.
2. - Kosinski MA, Smith LC. Osteoarticular tuberculosis. Clinical Pediatry in Medicine and Surgery 1996; 13:725-39.
3.- Cepero Morales RJ, Martínez Larrarte JP, Sosa Almeida M, Molinero Rodríguez C. Osteoartritis tuberculosa. Rev Cubana Med 1998; 37: 190-194.
4.- Garrído G, Gómez-Reino J; Fernández P, et al. A review of peripheral tuberculous arthritis. Sem Arthritis Rheum 1988; 18: 142-149.
5. - Malaviya AN, Kumar A, Muralidhar R, Pande I. Rheumatological manifestations of tuberculosis: a short review. J Indian Rheumatism Association 1994; 2: 145-148.
6. - Chaudhuri MK, Singh S, Kumar L. Poncet´s disease: tuberculous rheumatism. Indian J Pediatr 1995; 62: 363-365.
7.- Bodhur H, Erbay A, Bodur H, Yilmaz O, Kulacoglu S. Multifocal tuberculosis presenting with osteoarticular and breast involvement. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2003; 19: 6.
8. - Hugosson C, Nyman RS, Brismar J, et al. Imaging of tuberculosis. Peripheral Osteorticular and soft tissue tuberculosis. Acta Radiologica 1996; 37:512-16.
9. - Monoarthritis SK. differential diagnosis. Am J Med 1997; 102: 308-348.
10. - Sequeira W, Co H, Block JA. Osteoarticular tuberculosis current diagnosis and treatment. Am J Ther 2000; 7: 393-398.
11. - Yao DC, Sartoris DJ. Musculoskeletal tuberculosis. Radiologic Clinics of North America 1995; 33:308-10.
12.- Gamboa F, Domínguez J, Padilla E, Manterola JM, Gazapo E, Lonca J, et al. Rapid diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by ligase chain reaction amplification. J Clin Microbiol 1998; 36: 1324-1329.
13.- Mazón A, Gil-Setas A, Alfaro J, Idígoras P. Diagnosis of tuberculous arthritis from the isolation of Mycobacterium tuberculosis in blood agar and chocolate agar . Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 527-528.
14.- Ruiz G, García Rodríguez J, Guerri ML, González A. Osteoarticular tuberculosis in a general hospital during the last decade. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 919-923.
15. - Payne K, Yang J. Osteoarticular tuberculosis: a case report and discussion. CMAJ 2002; 166: 628-630.
16. - Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398: 11-19.
17. - Sant M, Bajaj H. Role of histopathology in the diagnosis of tuberculius synovitis. Journal of the Indian Medical Association 1992; 90:263-64.
18. - Lee SH, Abramson SB. Infections of the musculoskeletal system by M. Tuberculosis. Tuberculosis 1996; 635-44.
19.- Baillere´s Clinical Rheumatology. Bacterial infections: Osteoarticular brucellosis 1999; 13:163-177.
20.- Rubio Barbón S, Rodríguez Cocina B, Suárez del Villar Acebal R, Calvo Rodríguez CE, Villar López A, Escalada Rodríguez P, et al. Artritis tuberculosa de tobillo. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 444-446.
21.- Haas DW, Mycobacterial diseases. In Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. editores. Principles and practice of infectious diseases. 5nd ed.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2576-2607.
22.- Puerto Alonso JL, García-Martos P, Marín Casanova P, Vega Elías J, Mira Gutiérrez J. Valoración de un programa de prevención y control de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 150-3.
23. - Dahl CS. Physical therapist management of tuberculous arthritis of the elbow. Physical Therapy 2001; 81: 1253-1259.
24.- Anales de Medicina Interna. ISSN 0212-7199 versión impresa
25.- An. Med. Interna (Madrid) v.22 n.5  Madrid mayo 2005.