TUBERCULOSIS ARTICULAR. PERCY ZAPATA MENDO.
TUBERCULOSIS
ARTICULAR
La
tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de Salud Pública en el mundo. De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, diez millones de casos nuevos
de TB activa ocurren cada año a nivel mundial, de los cuales 15% corresponden a
TB extra pulmonar. Las localizaciones extra pulmonares más frecuentes son los
sistemas linfático, genitourinario y músculo esquelético.
La
tuberculosis articular o Artritis granulomatosa es actualmente una rara
condición en los países desarrollados pero permanece aún como un problema
frecuente en los países en vías de desarrollo. En los países subdesarrollados
la TB esquelética aparece más frecuentemente en niños y en los países
industrializados en adultos, sin predilección por el sexo.
Antes
del surgimiento de los antibióticos, era una enfermedad frecuente y letal, pero
a partir de la década de los 50, su incidencia fue decreciendo. A principio de
los 80 se ha observado un resurgimiento atribuido primariamente a HIV y en
forma secundaria a enfermedades subyacentes (diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática,
leucemias y linfomas) y a factores sociales (alcoholismo, drogadicción,
indigencia).
La
frecuencia incrementada afecta tanto sitios pulmonares como extra pulmonares,
entre estos últimos: huesos y articulaciones. Alrededor del 1%-5% de los
pacientes con tuberculosis presenta daño óseo y/o articular, del 10-50% de los
pacientes con artritis tuberculosa tiene una tuberculosis pulmonar y es la
forma de presentación en un 15-35% de tuberculosis extra pulmonar.
La
TB músculo esquelética es una forma infrecuente de la enfermedad, siendo los
individuos jóvenes el grupo de más alto riesgo aunque se puede presentar a
cualquier edad. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de la
columna vertebral, caderas, rodillas, muñecas y tobillos. La mayoría de los
casos involucran sólo una articulación Se han reconocido cinco síndromes de TB
osteomuscular, de los cuales el más común es la espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott (50%), seguido de la artritis periférica (30%), y un grupo
menos frecuente (20%) constituido por la dactilitis, la tenosinovitis y la
enfermedad de Poncet.
VIA DE INFECCION
El
bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. Teóricamente puede
llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento
contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado).
A
partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso
pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Del mismo modo
se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podrían ser
focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan
entonces una localización esquelética.
El
foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y
bacteriológicamente activa, pero también puede tratarse de lesiones
clínicamente inactivas, asintomáticas, pero bacteriológicamente activas. Con
frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz
ganglionar hilio mediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un
proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron
afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de material
extraído de estas lesiones cicatrizales genera colonias bacilares activas.
Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoarticular en un 20 a 45% de los
casos.
De
lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico
descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular.
Aproximadamente
el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa
pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal.
Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una
osteoartritis, en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de
osteoartritis TBC, si así lo justifica el resto del cuadro clínico.
ANATOMIA PATOLOGICA
El
bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación, en el tejido
subsinovial linfoideo, constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera
expresión de la enfermedad tuberculosa. En los niños es más frecuente la iniciación
sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el
resto de la articulación. Este hecho es de gran importancia clínica, ya que
puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes que los daños
óseos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede
conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista
inflamatorio-infeccioso y anátomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase
sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el
cartílago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora
con indemnidad funcional.
La
sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán
determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado
inmunitario del paciente, factores agravantes de la infección (mal estado
nutritivo, uso de la articulación, corticoide), etc.
Forma
granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y
exudación fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco
sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio
histopatológico y bacteriológico; disecan el cartílago infiltrando el hueso
esponjoso subcondral, generando las caries óseas. Estas masas fungosas organizadas
se desprenden cayendo a la articulación, formando los cuerpos riciformes (como
granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis
riciforme). Una variedad de esta forma granulosa la constituyen las «caries
óseas», forma muy lenta en su evolución, poco agresiva, con formación de caries
en sacabocado en las márgenes de la articulación, con gran reacción
fibroblástica. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escapulo
humeral.
Forma
caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa, en la que
predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación),
destruyéndose la articulación en forma completa. Probablemente el estado
inmunitario deficiente, las malas condiciones generales del paciente, la
actividad articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas
de esta evolución de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en adultos.
CUADRO CLINICO
La
TB está constituida por un proceso inflamatorio crónico, lo que determina que
su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter
crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología habitualmente insidiosa,
poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Puede
debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente
a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma
es frecuente en el adulto, aunque vale recalcar que se puede presentar a
cualquier edad, pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes
(5 a 25 años).
ARTICULACIONES
COMPROMETIDAS
Compromete
habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una mono artritis o una
oligoartritis, es decir, compromiso de una articulación; más raramente son dos
o más las comprometidas.
Las
ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente
el 80% del total.
Aun
cuando cualquier articulación puede comprometerse, las localizaciones más
frecuentes son las siguientes:
·
Columna
(espondilitis TBC, o Mal de Pott).
·
Cadera (coxitis
TB.).
·
Rodilla.
·
Sacro ilíaca.
·
Tarso y carpo.
·
Hombro.
·
Codo.
·
Tobillo.
La
TB del esqueleto puede presentarse también como una osteomielitis TB. Esta
forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico
diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. La
biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. Sin
embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que son características:
Ø
Trocanteritis TB:
cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad
diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa.
Ø
La espina ventosa
que compromete falanges y metacarpianos.
Ø
Osteomielitis TB
del calcáneo (rara).
Compromiso
TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor
frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular
es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas,
especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada
caso.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
El
cuadro clínico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o
combinadas:
Sintomatología
general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso, éste presentará
decaimiento, inapetencia, discreto enflaquecimiento; si es un niño llama la
atención la falta de deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado.
Puede aparecer fiebre, especialmente vespertina. Sin embargo, esta
sintomatología general no siempre está presente.
Dolor:
puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que
va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente
continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a
consultar tardíamente. Como el dolor inicialmente es producido por el proceso
inflamatorio, puede ser espontáneo, aumenta con la carga de la articulación
comprometida y suele ser de predominio nocturno. El dolor puede estar referido
a otras zonas alejadas; así por ejemplo, en el Mal de Pott dorso lumbar el
dolor es en fosa ilíaca o cadera; cuando la articulación comprometida es la
cadera, el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.
Aumento
de volumen: es significativo en articulación de rodilla, codo, tobillo, por
corresponder a articulaciones superficiales. El aumento de volumen está
producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cápsula y el
derrame articular. Característicamente es un aumento de volumen lentamente
progresivo, sin otros signos inflamatorios notorios. Puede llegar a
constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.
Aumentos
de volumen localizados extra articulares pueden ser la representación de un
absceso frío, que se drena por gravedad. Por ejemplo, en el Mal de Pott lumbar,
desciende a lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de
volumen de la región inguinal o como abscesos vertebrales dorsales o dorso
lumbares en la región lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con
lipomas subcutáneos.
Fístulas
cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una
fístula. Es un signo tardío, pero puede ser el primer motivo de consulta.
Frente a una fístula espontánea, la buena orientación clínica obliga a pensar
en una etiología tuberculosa.
Contractura
muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la
atención. La columna está rígida.
Atrofia
muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. El muslo
comprometido está notablemente más delgado por la atrofia de los cuádriceps
cuando hay compromiso de la rodilla.
Claudicación:
la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay compromiso
de cadera. Debe examinarse cuidadosamente además columna, rodilla y pie.
En
un niño, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial
con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen
físico, el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de
la movilidad con limitación, especialmente de la abducción y de las rotaciones.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Frente
a un cuadro clínico sospechoso de TB, deben ser realizados los siguientes
exámenes: hemograma, velocidad de sedimentación, PPD, Rx tórax, Rx del segmento
comprometido, estudio de líquido sinovial, biopsia ósea y sinovial,
baciloscopía, cultivo del bacilo de Koch.
El
hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación
elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h).
El
PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper-érgicos.
El
estudio radiográfico de la articulación es trascendental, dando imágenes que
son bastante características. La evolución radiológica de una TB osteoarticular
va pasando por distintas etapas, las cuales son:
§
Imagen
radiológica osteoarticular normal: en etapas tempranas de la enfermedad la
radiografía puede ser normal, especialmente en niños. Frente a la sospecha
clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días.
§
Disminución del
espacio articular: puede ser un signo precoz y, en las etapas más avanzadas,
está siempre presente. Representa una lesión del cartílago articular (por
artritis).
§
Osteoporosis:
compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso
inflamatorio con hiperemia articular.
§
Aumento de las
partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad
radiológica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso
inflamatorio sinovial, peri articular o derrame articular.
Estos
tres últimos signos radiológicos presentes en las etapas iniciales de la osteoartritis
TB y descritos anteriormente, son bastante inespecíficos y el diagnóstico, por
lo tanto, muy difícil.
§
Borramiento de la
nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado.
§
Caries
articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las superficies articulares,
llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una
osteoartritis TBC, y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos
imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular.
§
Mayor destrucción
de las epífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa, este destruye la
epífisis en diferentes grados.
§
En la columna,
este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual
siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso articular) que lo
diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan
el disco intervertebral (mielomas, metástasis, hemangiomas, histiocitosis X,
etc.).
La
confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo,
sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.
La
biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo,
artrotomía de cadera, rodilla, etc. o por punción articular. La biopsia por
punción es especialmente utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia
quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Se toman muestras para
estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC, característico, y
muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. La información
del cultivo del bacilo demora 60 días, por lo cual en la mayoría de las veces
se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica, antes de obtener la
confirmación bacteriológica.
Figura
1. Osteoartritis tuberculosa del tobillo.
La
epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis.
Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez; son
borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. El espacio articular se
encuentra disminuido (pinzamiento articular). El enfermo fue sometido a largo
tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local.
Figura
2. Osteoartritis tuberculosa.
Intensa
alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las
superficies articulares (caries óseas), en sacabocados; los contornos óseos de
las superficies articulares se encuentran borrados. Sombra de partes blandas en
torno a la articulación. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está
roto).
Figura
3. Osteoartritis tuberculosa del hombro.
Extensa
zona destructiva de la epífisis proximal del húmero. Hay una carie ósea que
compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos, con fino borde
osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas
destruidas. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas.
El proceso era muy antiguo y casi asintomático. Rigidez importante. La imagen
corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o
productiva.
PRONOSTICO
Es
una enfermedad grave, de larga duración, que compromete al paciente en su
estado general. Las articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el
proceso infeccioso crónico, curan con rigidez y anquilosis de la articulación.
Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Deben ser
considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos, fístulas,
infecciones secundarias, diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico
visceral. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía
osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado
general.
El
pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado
biológico nutricional, compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón, renal,
etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hábitos de vida,
infecciones secundarias.
Especialmente
graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.
Las
causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben, generalmente, a diseminación
miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.
TRATAMIENTO
Debemos
considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local
de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento
local aislado, por muy bien realizado que esté, pero que no considere al
enfermo tuberculoso como un todo, será siempre incompleto y el riesgo de
fracaso será inminente.
Los
pilares fundamentales del tratamiento se basan en: reposo, alimentación,
inmovilidad de la articulación comprometida, y quimioterapia y antibioterapia
específica de larga duración con varias drogas.
El
reposo comprende el reposo general, que puede ser absoluto o relativo. Absoluto
en casos graves o en ubicaciones como columna, sacro ilíaca y extremidades
inferiores. Relativo cuando el cuadro clínico es leve, en etapas de
recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores.
La
alimentación debe ser completa, bien equilibrada e hiperproteica.
La
inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del
tratamiento. En osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar
en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvi pedio,
rodillera o bota de yeso, respectivamente). En articulaciones como columna y
articulación sacro ilíaca, el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en
cama. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores,
se puede permitir que el paciente se levante con su movilización con yeso
(tóraco braquial, braquio palmar o ante braquial), pero siempre realizando su
reposo relativo. El período de inmovilización es variable pero, en general,
nunca menor de dos a tres meses.
Uso
de drogas antituberculosas:
La
antibioterapia: Dura 1 año. Las drogas que se usan son:
a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por día
Tab.
de 100 mg 3 por día
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día
Tab.
de 300 mg 2 por día
(En
ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día
Tab. de 500 mg 3 por día
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día
Tab.
de 400 mg 3 por día
Una
vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros
clínicos, radiológicos y de laboratorio. Debemos considerar que las lesiones
osteoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan
a tratamientos enérgicos y mantenidos. No puede considerarse sanado el proceso
articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis
sólida con huesos de estructura normal. Aun cuando el proceso se considere
curado, debe seguirse el control del paciente y la articulación comprometida,
por uno a dos años más.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La
eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo cada vez
menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares.
La
participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico
y terapéutico.
En
el proceso de diagnóstico, la necesidad de una biopsia sinovial u
osteoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica.
En
el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía en los siguientes casos:
En
lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos, abscesos fríos,
fístulas, donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico», eliminando todo el
tejido necrótico, caseoso y abscedado, dejando en lo posible extremos y
superficies óseas limpias y regulares.
En
lesiones destructivas crónicas, secuelas de una TBC, osteoarticular, que dejan
una articulación poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis,
dejando una articulación rígida pero indolora.
En
pacientes con espondilitis TBC con compresión medular, con el objeto de liberar
la médula espinal y dar las posibilidades que el paciente pueda recuperarse de
su compromiso neurológico.
En
pacientes con anquilosis de larga evolución (años), especialmente en cadera,
puede plantearse la posibilidad de una artroplastia total con endoprótesis,
considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección, atrofia
muscular crónica, etc.).
REFERENCIAS
1. - Muradali D, Gold W,
Vellend H, et al. Multifocal osteoarticular tuberculosis: report of four cases
and review of management. Clin Infectious Dis 1993; 17: 204-9.
2. - Kosinski MA, Smith LC.
Osteoarticular tuberculosis. Clinical Pediatry in Medicine and Surgery 1996;
13:725-39.
3.-
Cepero Morales RJ, Martínez Larrarte JP, Sosa Almeida M, Molinero Rodríguez C.
Osteoartritis tuberculosa. Rev Cubana Med 1998; 37: 190-194.
4.-
Garrído G, Gómez-Reino J; Fernández P, et al. A review of peripheral
tuberculous arthritis. Sem Arthritis Rheum 1988; 18: 142-149.
5. - Malaviya AN, Kumar A,
Muralidhar R, Pande I. Rheumatological manifestations of tuberculosis: a short
review. J Indian Rheumatism Association 1994; 2: 145-148.
6. - Chaudhuri MK, Singh S,
Kumar L. Poncet´s disease: tuberculous rheumatism. Indian J Pediatr 1995; 62:
363-365.
7.- Bodhur H, Erbay A, Bodur
H, Yilmaz O, Kulacoglu S. Multifocal tuberculosis presenting with
osteoarticular and breast involvement. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2003; 19:
6.
8. - Hugosson C, Nyman RS,
Brismar J, et al. Imaging of tuberculosis. Peripheral Osteorticular and soft
tissue tuberculosis. Acta Radiologica 1996; 37:512-16.
9. - Monoarthritis SK.
differential diagnosis. Am J Med 1997; 102: 308-348.
10. - Sequeira W, Co H, Block
JA. Osteoarticular tuberculosis current diagnosis and treatment. Am J Ther
2000; 7: 393-398.
11. - Yao DC, Sartoris DJ.
Musculoskeletal tuberculosis. Radiologic Clinics of North America 1995;
33:308-10.
12.-
Gamboa F, Domínguez J, Padilla E, Manterola JM, Gazapo E, Lonca J, et al. Rapid diagnosis of
extrapulmonary tuberculosis by ligase chain reaction amplification. J Clin
Microbiol 1998; 36: 1324-1329.
13.- Mazón A, Gil-Setas A,
Alfaro J, Idígoras P. Diagnosis of tuberculous arthritis from the isolation of
Mycobacterium tuberculosis in blood agar and chocolate agar . Enferm Infecc
Microbiol Clin 2000; 18: 527-528.
14.- Ruiz G, García Rodríguez
J, Guerri ML, González A. Osteoarticular tuberculosis in a general hospital
during the last decade. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 919-923.
15. - Payne K, Yang J.
Osteoarticular tuberculosis: a case report and discussion. CMAJ 2002; 166:
628-630.
16. - Tuli SM. General
principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398: 11-19.
17. - Sant M, Bajaj H. Role of
histopathology in the diagnosis of tuberculius synovitis. Journal of the Indian
Medical Association 1992; 90:263-64.
18. - Lee SH, Abramson SB.
Infections of the musculoskeletal system by M. Tuberculosis. Tuberculosis 1996; 635-44.
19.-
Baillere´s Clinical Rheumatology. Bacterial infections: Osteoarticular
brucellosis 1999; 13:163-177.
20.-
Rubio Barbón S, Rodríguez Cocina B, Suárez del Villar Acebal R, Calvo Rodríguez
CE, Villar López A, Escalada Rodríguez P, et al. Artritis tuberculosa de
tobillo. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 444-446.
21.-
Haas DW, Mycobacterial diseases. In Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. editores.
Principles and practice of infectious diseases. 5nd ed.Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2000. p. 2576-2607.
22.-
Puerto Alonso JL, García-Martos P, Marín Casanova P, Vega Elías J, Mira
Gutiérrez J. Valoración de un programa de prevención y control de la
tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 150-3.
23. - Dahl CS. Physical
therapist management of tuberculous arthritis of the elbow. Physical Therapy 2001; 81: 1253-1259.
24.-
Anales de Medicina Interna. ISSN 0212-7199 versión impresa
25.-
An. Med. Interna (Madrid) v.22 n.5
Madrid mayo 2005.
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