LESIONES DE CUELLO: EL ESGUINCE CERVICAL Y LA LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA. A PROPÓSITO DE UN CASO MEDIATIZADO Y PREJUZGADO EN EL PERÚ. PERCY ZAPATA MENDO.

LESIONES DE CUELLO: EL ESGUINCE CERVICAL Y LA LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA. A PROPÓSITO DE UN CASO MEDIATIZADO Y PREJUZGADO EN EL PERÚ

Mecanismo frecuente de la producción de un esguince de cuello
Desde hace un poco más de un mes, los diarios y medios televisivos de nuestro país se han abocado a tratar sobre la muerte de una artista, y muchos de ellos, aún antes de conocer los resultados de la necropsia, han colgado el sambenito de culpabilidad a los actores de tal drama, arrastrando con ello, a ocho médicos bajo la sospecha de encubrimiento, mas no se cita a todo el personal auxiliar de salud, quienes son las/los que se encuentran en contacto íntimo con un paciente, pues se encargan de atenderle en sus necesidades básicas, entre ellos, el baño diario, con la consecuente visualización de la presencia o no de golpes, magulladuras, moretones u otro tipo de lesiones dérmicas; y la notificación al policía de turno en caso de encontrarles aun cuando fueran productos de accidentes vehiculares – y en ello no me dejarán mentir los que trabajan en un nosocomio - , es obligatoria y sentado en los kardex e historias clínicas, aparte del libro de ocurrencias policiales.

Se hablan incluso de los términos largamente manoseados, como “indicios” y “evidencias”. No soy un ducho en terminología legal, lo mío es la parte médica, no obstante, antes de ingresar de lleno a definir dos de los escenarios patológicos que podrían haberse dado a raíz de las conclusiones del  informe pericial elaborado por los médicos legistas a más de un mes de acaecido el fallecimiento de la artista, diré someramente que el “indicio” es la presunción de que algo puede haber acontecido, es un principio de prueba. Encontrar algo, por ejemplo un casquillo de bala en el lugar de los hechos, es un indicio de que a una persona puede haberle sucedido un evento grave, pero no está confirmado, se necesitan de más pruebas para completar lo que se busca constatar.

La “evidencia”, es la, prueba de que el hecho aconteció, sucedió inexorablemente. Ejemplo: Es evidente de que si llueve mucho las calles estarán mojadas; es evidente que en horas de sol ocurran tales hechos que no se dan durante la noche, como los relámpagos, mas sí se pueden escuchar los truenos; o que si un sujeto presenta una herida punzo-cortante a repetición en la espalda, es “evidente” que no se trató de un suicidio.

Bueno, pasaré a esbozar los probables diagnósticos y dejo a criterio del lector, elabore su propia conclusión, pues si expreso mi opinión, podría ser tachado de coludido con una de las partes u catalogado de obedecer sabe Dios a qué otros designios.

I.- ESGUINCE CERVICAL

El termino esguince o latigazo cervical se refiere a la transmisión al cuello de energía por un movimiento repentino, forzado, con un mecanismo de aceleración-desaceleración, que provoca un movimiento repentino de la cabeza hacia atrás (hiperextensión) y hacia adelante (hiperflexión). Esto provoca la compresión y el estiramiento de los ligamentos y músculos de la columna cervical. La causa más frecuente es el choque entre dos vehículos, con alcance posterior, aunque puede darse por otras razones, como en los deportes de contacto (boxeo extremo como el que se puede apreciar entre los pesos pesados, kick-boxing, full-contact) o por un accidente en cualquier deporte de riesgo (esquí y cualquier deporte de salto exagerado).

Es decir, algunos músculos del cuello se comprimen por un lado y se estiran por el lado opuesto, volviendo luego a su posición original, realizando la misma trayectoria que un látigo cuando lo agitamos en el aire.

Etiopatogenia

Nótese en B de la inversión de la curvatura normal que se aprecia en A.
Las lesiones por latigazo son diferentes de aquellas producidas por compresión pura o traumatismo directo, más proclives a causar dislocación o fracturas de la columna vertebral, y se conocen como síndrome del latigazo cervical, esguince cervical, distensión cervical o lesión de partes blandas de la columna cervical.

El mecanismo de aceleración desaceleración incluye una fase de desplazamiento en S itálica con flexión de la columna cervical alta y extensión de la columna cervical baja seguida de una fase de hiperextensión con desplazamiento en C de toda la columna cervical y, posteriormente, una fase de hiperflexión por contragolpe. Esta curva bifásica supone una alteración en la curva simple lordótica cervical. La columna cervical baja es más proclive a lesionarse durante ambos recorridos (principalmente el nivel C5) y la columna cervical alta es más fácil que se lesione durante la fase de extensión.

Los sitios potenciales de lesión son las carillas articulares interapofisarias, los ligamentos, los discos intervertebrales y los componentes vasculares y neurales.

Las regiones cervicales bajas C3-C4 y C6-C7 sufren las máximas distensiones durante la fase inicial del desplazamiento, en que la columna baja se desplaza a posterior comparativamente con los segmentos torácicos y antes de apoyarse en el reposacabezas. En la fase de flexión se requieren mayores fuerzas y mayores desplazamientos para provocar lesiones.

En los modelos experimentales se ve que el ligamento longitudinal anterior (LLA) sufre, con traumatismos de baja aceleración, distracciones de 2.6 mm, correspondientes al 60% del desplazamiento necesario para su rotura. Con los traumatismos de alta energía (10 m/s 2) existe un incremento de la aceleración lineal de la cabeza y del desplazamiento angular de la misma con lo que podría superarse el límite de lesión del LLA y de otras estructuras provocando daños en las mismas, distensión e inestabilidad en extensión, hipermovilidad y, finalmente, cambios crónicos en las carillas articulares y en el disco intervertebral, cuyas fibras anulares tienen conexiones con el LLI.

Las alteraciones en las carillas articulares interapofisarias se consideran la causa más común de dolor crónico cervical tras las lesiones por latigazo cervical. Se han identificado nocirreceptores y mecano-receptores peri articulares que podrían estar implicados en el mantenimiento de los síntomas. La elongación de la arteria intervertebral es más probable en aquellos traumatismos con la cabeza en posición de rotación en el momento del impacto, frente a aquellos en posición de flexión. También otras estructuras, como los ligamentos alares y transversos, pueden dañarse en las lesiones por latigazo cervical. Estas lesiones, que requieren traumatismos de alta energía, pueden causar cefalea sin cervicalgia.

Cuadro clínico

El síntoma principal del latigazo cervical o esguince cervical es el dolor de cuello, que puede llegar a ser muy intenso. Es posible que el dolor aparezca horas o días después del traumatismo. Los síntomas son muy variables aunque los más frecuentes son: dolor, rigidez, pesadez del cuello, con o sin hormigueo en los brazos, dolor en los hombros y zona dorsal alta, cefalea, mareos, vértigo o acufenos (zumbido en los oídos).

En los últimos años se ha acuñado el término “Trastornos asociados al esguince o latigazo cervical” (Whiplash associated disorders) para definir esta cohorte de cuadros y manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se engloban en cuadros o síntomas raquídeos (cervicalgia con os sin irradiación radicular, mielopatía…), síntomas centrales (contusión cerebral, síndrome de Barre-Lieou o disfunción simpática, disfunción de pares craneales, cefalea crónica, incluida migraña, menoscabo cognitivo), síntomas psiquiátricos (alteraciones del humor y la personalidad, trastornos del sueño, reacciones psicóticas o neuróticas, depresión…) y otros, como el daño de la articulación temporomandibular o la laceración esofágica.

Las dos entidades más importantes, por su prevalencia y repercusión social son:

El Síndrome Cervicoencefálico, síndrome postraumático cervical o Síndrome de Barre-Lieou que incluiría la visión borrosa, vértigos, desequilibrios, acufenos, afonía intermitente, fatiga, cambios de temperatura y disestesias en las manos, cefalea irradiada a la zona temporal y orbitaria. Este síndrome se ha relacionado con lesiones en las facetas articulares de C2 y C3, irritación intrarraquídea de las raíces nerviosas y con vaso espasmos de arterias como el plexo carotideo, carótida externa, lingual, occipital, temporal superficial y maxilar interna o externa. También aparece en otras actividades que implican extensión y rotación de la columna cervical, como toser o pintar. Se ha postulado que existe una hipertonía del sistema nervioso periférico, avalado por la respuesta a los bloqueos simpáticos.

El Síndrome Cervical inferior se corresponde a una cervicalgia con o sin irradiación a miembros superiores y se ha relacionado con daños en los segmentos cervicales bajos (C4-C7). El cuadro clínico puede incluir disminución del rango de movimiento, alteraciones en la estática vertebral o posiciones erróneas articulares y actividad anormal de la musculatura cervical en los test de flexión, registrable mediante EMG.

Existe una pobre asociación de alteraciones en las pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) y también una baja especificidad al aparecer alteraciones similares en individuos sanos, sin traumatismos y sin clínica, pero conviene realizarlas para descartar hernias u otras lesiones agudas.

Las evidencias clínicas y experimentales sugieren un daño orgánico no resuelto que causa un estímulo doloroso continuo, proveniente de los ligamentos intervertebrales, los discos intervertebrales o las carillas articulares, y una sensibilización o hiperexcitabilidad del SNC, que se traduce en una menor resistencia al dolor ante leves estímulos.

Por lo tanto existen evidencias sobre la hipertonía motora, la atrofia muscular y las alteraciones de la estática vertebral que desembocarían en contracturas, malas posturas y dolor. Estas alteraciones constituirían un círculo vicioso que debe ser interrumpido desde las primeras fases.

Según la clasificación de QUÉBEC, que tiene valor pronóstico, la gravedad de los trastornos asociados al latigazo cervical se valora en 4 grados:

GRADO     PRESENTACIÓN CLÍNICA

Ø Grado 0: No hay síntomas del cuello ni signos físicos
Ø Grado 1: Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos
Ø Grado 2: Síntomas del cuello y signos musculo esqueléticos
            2a: Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal
            2b: Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringid
Ø Grado 3: Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo
Ø Grado 4: Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical.

Tratamiento

En los traumatismos cervicales bloquear el círculo vicioso de alteraciones físicas y psíquicas es fundamental (gráfico 2). El valor de las ortesis cervicales no está demostrado. Su uso se mantiene por prevención de otras lesiones ocultas. La terapia física incluyendo ejercicios activos es más recomendable que el uso de ortesis.

En la fase crónica el principal tratamiento es la rehabilitación, en combinación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aunque sólo mejoren entre el 25% y el 75%.

Los ejercicios han de mantenerse en el tiempo. Las pautas han de combinar fortalecimiento y resistencia, además los ejercicios intensos parecen ser más efectivos que los ligeros, aunque no han probado ser superiores a hacer las actividades normales. Los programas multidisciplinares pueden reducir el dolor, mejorar la movilidad y la función, y disminuir la incapacidad. No hay datos específicos para sustentar el uso de opioides o antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor cervical crónico ni de los antiepilépticos normalmente usados como antineuríticos.

La fisioterapia ha de prevenir el desarrollo de contracturas, espasmos, aliviar puntos de dolor y contractura y mantener el equilibrio estático y dinámico del cuello.

En los casos en que se producen cuadros crónicos de dolor no atribuibles a una hernia u otra lesión objetiva, se ha visto en ensayos clínicos de doble ciego que los bloqueos nerviosos de las facetas articulares interapofisarias provocaban alivio inmediato y completo del dolor en el 50% de los casos. La neurotomía percutánea con radiofrecuencia de las ramas mediales de las raíces cervicales posteriores, que inervan las carillas articulares, provocan alivio duradero del dolor en estos pacientes, hasta un año, y pueden repetirse indefinidamente. Terapias alternativas, para romper el dolor y la contractura muscular, como la inyección con toxina botulínica han demostrado su efectividad en múltiples trabajos y debería ser tenido en cuenta como alternativa terapéutica.

Los discos son otra fuente potencial de lesión y dolor, pero las evidencias son menores que con las carillas articulares.

La cirugía se reserva para casos de dolor e incapacidad intratables. Si los bloqueos nerviosos han fracasado la discografía puede ayudar a diagnosticar si un disco o varios son causa de dolor y en función de esto determinar la indicación de cirugía.

La discectomía y fusión, en casos seleccionados, consigue mejoría en el 70% de los pacientes.

Pronóstico

Esto dependerá de la gravedad del esguince, pero el pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. Los síntomas a menudo comienzan a mejorar a los pocos días. La mayoría de las personas se recupera por completo dentro de unas pocas semanas. Sin embargo, en un pequeño número de personas, algunos de los síntomas persisten a largo plazo.


II.- LUXACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA (A PROPÓSITO DE UN CASO MEDÍATICO EN EL PERÚ)

Muchos autores plantean que la hiperextensión forzada es el mecanismo más probable de dislocación occipito-atloidea.

Epidemiología

Tipos de Luxaciones
Esta lesión poco común, se presenta con gran frecuencia como muerte súbita, por lo que su diagnóstico muchas veces se realiza posmortem.

Las causas que más frecuentemente han provocado dislocaciones son por choques y desaceleraciones.

1% de todos los pacientes (vivos o muertos) con lesiones de columna cervical que se examinaron en el Hospital de la Universidad de Duke.

Casi todos los pacientes eran pasajeros en automóviles o peatones implicados en accidentes de vehículos a motor (Traynelis 1986).

Clasificación

Se basa en la dirección del desplazamiento del occipital sobre el atlas y el axis:

− Tipo I: Desplazamiento anterior del occipital sobre el atlas, es la lesión más frecuente en los casos que sobreviven. Ambos cóndilos occipitales hacen un desplazamiento anterior sobre las carillas articulares del atlas. Esta lesión afecta a todos los ligamentos mayores, lo que la hace muy inestable.

− Tipo II: Desplazamiento vertical:

• II a: Distracción vertical entre el occipital y el atlas.

• II b: Distracción vertical entre el atlas y el axis.

Hay ruptura de todos los ligamentos restrictores atlanto-occipitales. Fallan la membrana tectoria y los ligamentos alares. La lesión de estos últimos fue hallazgo frecuente de Werne en 5 casos, que puede provocar avulsiones de los cóndilos en su sitio de inserción.

El tipo II b puede ir acompañado además de lesión del ligamento transverso, lo cual la hace más inestable. En este caso puede mantenerse íntegra la articulación occipito-atloidea o estar sus ligamentos menos dañados que los restrictores secundarios como son las cápsulas articulares C1-C2 y las membranas atlanto-axiales.

La traslación continúa hacia atrás de C1 sobre C2 después de la ruptura del ligamento transverso, produce estrés de los ligamentos alares la membrana tectoria. Esto se produce cuando el espacio pre dental es mayor de 7 a 10 mm.

Se ha observado asociación de 50 a 75 % en los pacientes con ambas lesiones.

− Tipo III: Desplazamiento posterior del occipital sobre el atlas. Es la de menor supervivencia y la de peor pronóstico.
Clínica

La mayoría de los pacientes fallecen súbitamente en el momento de sufrir el trauma, no obstante algunos logran sobrevivir.

El cuadro clínico en los pacientes que sobreviven, puede variar desde un estado neurológico intacto con dolor agudo occipito-cervical, hasta manifestaciones como diplejía braquial, cuadriplejia, apnea, hipotensión arterial, parálisis de los nervios craneales VI,IX y XII, síndrome de Browm-Séquard, síndrome central medular, así como síntomas vasculares por la compresión de las arterias vertebrales.

El estudio de los casos que no sobreviven ha demostrado transección total o parcial de la médula oblongata o cervical superior, oclusión completa de una arteria vertebral, fractura por avulsión de la base del clivus.

Puede estar asintomático

Disociación bulbo cervical

Afectación de pares craneales acompañados o no de lesiones medulares

Si existe empeoramiento clínico tras la aplicación de tracción cervical habrá que buscar este tipo de lesión

Parálisis cruzada de Bell (marcada desproporción entre la severidad de la afectación de miembros superiores respecto de los inferiores o bien hemiplejía cruzada) (Sweet 2010).

Diagnóstico

Los signos de mayor importancia, vistos en la proyección lateral son:

• Edema pre vertebral a nivel de C2 (mayor de 4 mm). Para algunos autores esta distancia puede ser normal hasta 7 mm, para otros el aumento de volumen de las partes blandas pre vertebrales no es un signo específico del nivel lesionado, e incluso inespecífico del trauma.

• Distancia basión-ápex odontoideo mayor de 5 mm.

• La línea de Wackenheim no se proyecta tangencial a la odontoides.

• La mastoides no se proyecta sobre la mitad posterior del diente.

• El índice de Powers es mayor de 1. Este índice se obtiene al dividir la distancia del basión al arco posterior del atlas entre la distancia del opistión al arco anterior del atlas. Su valor normal es de 0,77 a 1.

• Aumento del espacio pre dental (mayor de 5 mm) en algunas lesiones tipo II b.

Dublín, en 1980, propone un método diferente para medir la articulación atlantooccipital: la relación entre el aspecto posterior de la mandíbula y el arco anterior de C1 o la cortical anterior del diente, respectivamente. Sus mediciones en 23 personas con columna cervical normal varían según sea el estudio radiográfico (neutral, flexión o extensión):

• Distancia promedio mandíbula-arco anterior de C1 = 2,2 y 5 mm.

• Distancia promedio mandíbula-cara anterior del diente 10,9 y 12 mm.

En edad la edad pediátrica estas lesiones a menudo no son evidentes en las imágenes radiográficas o TC, pero puede presentarse en imagen por RM (Junewick 2009).

La visualización con RM de 3 teslas permite una mejor comprensión del mecanismo de lesión y ubicación, lo cual es importante en la selección del tratamiento quirúrgico (Yüksel 2008).

Tratamiento

Una lesión tan inestable requiere una fijación quirúrgica.

Existen muchas técnicas quirúrgicas para la fijación de la unión cráneo-cervical.

Los estudios futuros seguirán perfeccionando los criterios de diagnóstico y mejores métodos para la estabilización cráneo-cervical (Garret 2010).

Pronóstico

Hasta 1986, 17 pacientes habían sobrevivido más de 48 horas tras la luxación atlanto-occipital.

Entre 19% a 35% de pacientes que fallecieron por lesiones de columna cervical presentaban en el examen post mortem esta lesión (Traynelis 1986).

Según Anderson y Montesano, se había reportado hasta 1992, 20 casos sobrevivientes de estas lesiones altamente letales (Anderson 1992).

De 69 pacientes, 47 fueron diagnosticados post mortem, 22 fueron diagnosticados en el hospital, y siete sobrevivieron hasta el alta. El 80% de los no sobrevivientes tuvieron un intervalo basión-dental (BDI) > o = 16 mm. (Cooper 2010).


Bibliografía

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2. - Cooper, Zara, Joel A Gross, J Matthew Lacey, Neal Traven, Sohail K Mirza, y Saman Arbabi. 2010. Identifying survivors with traumatic craniocervical dissociation: a retrospective study. The Journal of Surgical Research 160, nº. 1 (Mayo 1): 3-8. doi:10.1016/j.jss.2009.04.004.

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6. - Junewick, Joseph J, Indu R Meesa, Charles R Luttenton, y Jeffrey M Hinman. 2009. Occult injury of the pediatric craniocervical junction. Emergency Radiology 16, nº. 6 (Noviembre): 483-488. Doi: 10.1007/s10140-009-0814-x.

7. - Sweet, Jennifer, Joshua Ammerman, Vivek Deshmukh, y Joseph White. 2010. Cruciate paralysis secondary to traumatic atlantooccipital dislocation. Journal of Neurosurgery. Spine 12, nº. 1 (Enero): 19-21. doi:10.3171/2009.8.SPINE08496.

8.- Traynelis, V C, G D Marano, R O Dunker, y H H Kaufman. 1986. Traumatic atlanto-occipital dislocation. Case report. Journal of Neurosurgery 65, nº. 6 (Diciembre): 863-870. doi:10.3171/jns.1986.65.6.0863.


9.- Yüksel, K Zafer, Murvet Yüksel, L Fernando Gonzalez, Seungwon Baek, Joseph E Heiserman, Volker K H Sonntag, y Neil R Crawford. 2008. Occipitocervical vertical distraction injuries: anatomical biomechanical, and 3-tesla magnetic resonance imaging investigation. Spine 33, nº. 19 (Septiembre 1): 2066-2073. doi:10.1097/BRS.0b013e31817e2cfc.

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