Enfermedad de Parkinson. Percy Zapata Mendo, Jaime Zapata Mendo, Carmen Zapata Mendo, Julio Zapata Mendo.

Enfermedad de Parkinson

1 INTRODUCCIÓN



J.FOX afectado con el Mal de Parkinson.



Enfermedad de Parkinson, trastorno del sistema nervioso que afecta al control muscular. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad crónica que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva. Se caracteriza por temblor en los brazos y en las piernas, rigidez muscular y trastornos del equilibrio. Finalmente, los síntomas pueden originar alteraciones en la marcha y el lenguaje, y en algunas personas dificultades en la función cognitiva. Los médicos desconocen la forma de curar esa enfermedad, si bien los fármacos y la cirugía pueden aliviar algunos de los síntomas más incómodos. El nombre de la enfermedad se debe al médico británico James Parkinson, quien describió por primera vez ese trastorno, en 1817. En un artículo en el que se describían seis pacientes, Parkinson llamó a esa enfermedad paralysis agitans, término latino que significa “parálisis agitante”.

La enfermedad de Parkinson se distribuye por todo el mundo y afecta por igual a los dos sexos. La edad más frecuente de aparición de la enfermedad está en torno a los 60 años y su incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, al menos el 10% de los casos se presentan en personas por debajo de los 40 años y existe una forma poco frecuente de la enfermedad que afecta a los adolescentes.

En los primeros estadios la enfermedad de Parkinson puede confundirse con una o varias de las enfermedades que forman un grupo de trastornos del sistema nervioso, que tienen en común ciertos síntomas conocidos como “parkinsonismo”. A diferencia de la mayor parte de los casos de enfermedad de Parkinson, la mayoría de las formas de parkinsonismo se desarrollan a raíz de una causa identificable, como la exposición a ciertos químicos, fármacos o virus. Las enfermedades de ese grupo, diagnosticadas con frecuencia al principio como enfermedad de Parkinson, no responden al tratamiento farmacológico que sí es eficaz frente a los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Los médicos han observado también que las alteraciones del sistema nervioso en las personas con parkinsonismo difieren de las que se producen en los pacientes con Parkinson.

2 CAUSA

En la enfermedad de Parkinson se produce la degeneración de una zona del cerebro que se denomina sustancia negra. La sustancia negra se localiza en el mesencéfalo, a mitad de camino entre la corteza cerebral y la médula espinal. En las personas sanas, la sustancia negra contiene ciertas células nerviosas, llamadas células nígricas, que producen una sustancia química llamada dopamina. La dopamina viaja a lo largo de las vías nerviosas desde la sustancia negra hasta otra región del cerebro llamada cuerpo estriado. En el cuerpo estriado la dopamina activa las células nerviosas que coordinan la actividad muscular normal. En las personas con enfermedad de Parkinson las células nígricas se deterioran y mueren a gran velocidad, y su pérdida reduce el aporte de dopamina al cuerpo estriado. Sin la dopamina adecuada, las células nerviosas del cuerpo estriado no se activan de forma correcta, lo que deteriora la capacidad de la persona para controlar los movimientos.

Los científicos desconocen los mecanismos responsables de la muerte de esas células nerviosas en la enfermedad de Parkinson. La mayoría de los investigadores piensa que esa enfermedad se debe a una combinación de factores genéticos, agentes medioambientales y anomalías en los procesos celulares.

2.1 Factores genéticos

Los estudios señalan que la constitución genética de un individuo puede ser un factor de alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. El 15% de las personas con enfermedad de Parkinson tienen uno o más familiares que también padecen la enfermedad. En los estudios realizados en familias en las que han sido diagnosticados miembros de al menos tres generaciones, los científicos han identificado tres genes que al mutar pueden participar en el desarrollo de la enfermedad. Los genes proporcionan instrucciones codificadas para la fabricación de proteínas. Uno de los genes sospechosos codifica una proteína llamada alfa-sinucleína. El segundo gen codifica una proteína llamada parkina y un tercer gen codifica una proteína que pertenece a una familia de proteínas conocida como ubiquitina. Los científicos todavía desconocen la función de la alfa-sinucleína, si bien la parkina y la ubiquitina pueden desempeñar una función esencial en la retirada de depósitos anormales de proteínas en la célula. Cuando los genes que producen esas proteínas sufren una mutación, la parkina y la ubiquitina son incapaces de impedir que esos depósitos de proteínas aumenten. La acumulación de esos depósitos es un elemento importante en la degeneración de las células nígricas.

Un estudio reciente en gemelos idénticos apunta también a que la genética interviene en la enfermedad de Parkinson. En ese estudio, se observó que si un gemelo desarrollaba la enfermedad antes de los 50 años, la probabilidad de que el otro desarrollara también la enfermedad era más elevada si los gemelos eran idénticos que si eran mellizos. Los gemelos idénticos tienen la misma composición genética, mientras que los genes de los mellizos son tan distintos como los de dos hermanos. Ese estudio hace pensar que los gemelos idénticos tienen un gen que es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad.

2.2 Factores ambientales

Dada la obviedad de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson, como el temblor y el desequilibrio, es extraño que la primera descripción de la enfermedad no se realizara hasta 1817. Algunos investigadores piensan que la enfermedad podría haber sido poco frecuente hasta la llegada de la Revolución Industrial, el periodo que se inició en el siglo XVIII cuando las máquinas empezaron a reemplazar las labores manuales. El gran número de pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson que existe hoy en día puede estar relacionado con la presencia de una toxina ambiental.

Otra posibilidad es que la alta incidencia de la enfermedad se deba a un aumento de la esperanza de vida, razón por la que las personas alcanzan la edad en la que los efectos físicos de la enfermedad de Parkinson se hacen más evidentes.

Los científicos no han identificado aún una droga o toxina determinada que cause la enfermedad de Parkinson, aunque han identificado un cierto número de fármacos, sustancias químicas y virus que causan trastornos similares a esa enfermedad. En algunos toxicómanos, la sustancia química MPTP, un derivado que se forma en la síntesis de ciertas drogas ilegales, está relacionada con el desarrollo de una enfermedad que recuerda mucho a la enfermedad de Parkinson. También parece que las personas que utilizan habitualmente pesticidas e insecticidas de jardinería tienen una incidencia más elevada de sufrir la enfermedad, aunque por el momento no se ha establecido una relación directa entre esas sustancias y dicha enfermedad. Ciertas personas pueden llegar a desarrollar parkinsonismo si se exponen a agentes como el monóxido de carbono, el cianuro, el manganeso, ciertos tranquilizantes y algunos virus poco frecuentes, o si sufren traumatismos craneoencefálicos o apoplejía. Al principio esos parkinsonismos pueden confundirse con la enfermedad de Parkinson.

2.3 Radicales Libres

Algunas investigaciones sobre la enfermedad de Parkinson se concentran en el efecto de los radicales libres. Los radicales libres son moléculas potencialmente dañinas que producen las células como parte de su actividad normal o en respuesta a una lesión. Ciertos radicales libres pueden causar daño celular, lesionando la superficie de las membranas celulares, destruyendo las mitocondrias (los orgánulos que producen la energía de las células) y desencadenando la muerte celular. Diversos estudios han demostrado que las células productoras de dopamina son particularmente vulnerables a la destrucción por radicales libres. En las personas sanas existen cantidades adecuadas de antioxidantes, depuradores moleculares que defienden las células de la destrucción por radicales libres. Es probable que en investigaciones futuras se identifiquen antioxidantes que puedan ser útiles para contrarrestar las acciones de los radicales libres.

3 SÍNTOMAS

La enfermedad de Parkinson afecta sobretodo al control motor (actividad muscular). La enfermedad progresa de forma distinta en cada persona; los síntomas avanzan con mucha rapidez en algunas personas y con lentitud en otras. Algunos pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener problemas que alteran su función intelectual o capacidad de razonamiento, o bien sufrir depresión o ansiedad.

3.1 Problemas de control motor

En los pacientes en los que se sospecha la enfermedad de Parkinson los médicos buscan la presencia de cuatro síntomas principales. El temblor (el movimiento involuntario de los miembros) es el síntoma principal en esos pacientes, aunque al menos un tercio de las personas diagnosticadas de esa enfermedad no desarrollan ese síntoma. El temblor comienza de forma típica en una mano pero puede acabar afectando a la otra mano, así como a los brazos, las piernas y la mandíbula.

La enfermedad de Parkinson puede producir también rigidez de las articulaciones, parecida a la artritis, y rigidez de los miembros, pues los músculos están tensos o contraídos. La rigidez hace que los movimientos sean difíciles y puede contribuir al dolor muscular y a la fatiga. A menudo, la rigidez afecta a los músculos de las manos, lo que hace que tareas cotidianas, como abrocharse los botones o escribir, resulten muy complicadas.

El síntoma más incapacitante de la enfermedad de Parkinson es la bradicinesia, es decir, la ralentización de todos los movimientos voluntarios y del lenguaje. La bradicinesia contribuye a diferentes problemas, como la marcha característica de los pacientes con enfermedad de Parkinson, en la que se arrastran los pies al andar, o la típica escritura de letra pequeña y temblorosa.

La enfermedad de Parkinson también produce inestabilidad postural, lo que origina dificultad para ajustar los cambios de posición del cuerpo. Una persona sana que tropieza y empieza a caer es capaz de mover con rapidez los miembros y el tronco para evitar o amortiguar la caída. Sin embargo, las personas con inestabilidad postural que tropiezan, no pueden moverse lo suficientemente rápido como para detener o minimizar la caída. Esa alteración del reflejo se manifiesta de forma típica como inestabilidad o falta de equilibrio.

En la enfermedad de Parkinson hay varios síntomas secundarios, algunos de los cuales tienen su origen en uno o más de esos síntomas principales. Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen, por ejemplo, problemas para caminar, resultado de la combinación de la bradicinesia y la inestabilidad postural. La marcha se caracteriza por pasos cortos, arrastrando los pies al andar y, en ocasiones, se convierte, repentinamente y de forma inadvertida, en una pequeña carrera. Las alteraciones del equilibrio pueden producir tambaleo hacia adelante o hacia atrás, dando lugar a una marcha oscilante. Es posible que al caminar los enfermos tengan problemas para girarse o detenerse o, a veces, de forma inexplicable, pueden llegar a pararse bruscamente. Otros síntomas secundarios son dificultad para hablar o tragar, inexpresividad de la cara o cara de máscara, babeo, mareo al incorporarse, dificultad para orinar e impotencia. Muchos pacientes consideran que esos síntomas secundarios son más molestos que los principales.

3.2 Trastornos mentales

Alrededor del 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrolla una demencia, disminución de la capacidad y función intelectual marcada por la pérdida de la memoria, incapacidad para mantener la atención por periodos prolongados y cambios de personalidad. A veces, la demencia de los pacientes con enfermedad de Parkinson recuerda a la enfermedad de Alzheimer, con la que comparte varios síntomas similares, incluyendo ciertos problemas de control motor.

En el 20% de las personas con enfermedad de Parkinson se produce un enlentecimiento en el procesamiento de la información. Esas personas pueden tener dificultades para realizar tareas que antes les resultaban sencillas, como cuadrar unas cuentas. El deterioro del procesamiento de la información puede ser un precursor de la demencia.

En el 40% de las personas con enfermedad de Parkinson se produce una depresión, trastorno marcado por la desesperanza, baja autoestima, tristeza, apatía y pesimismo. La mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson experimenta ansiedad, que puede llegar a originar ataques de pánico (temores irresistibles y repentinos, acompañados de dificultad al respirar, sudoración, dolor torácico, asfixia y mareo). La depresión o la ansiedad pueden ser previas al desarrollo de los síntomas motores o una reacción a la aparición de los mismos.

Muchas personas con enfermedad de Parkinson sufren también dificultades para conciliar el sueño nocturno, acompañadas de somnolencia diurna. Esos trastornos del sueño pueden estar causados por la ansiedad o la depresión, o ser un efecto colateral de los fármacos que se utilizan para tratar los síntomas. Es posible que sean también consecuencia de la propia enfermedad, ya que los centros del sueño están en el cerebro cerca de la sustancia negra y pueden verse afectados por la enfermedad.

3.3 Enfermedades con síntomas similares

Algunos trastornos producen inicialmente síntomas similares a los del Parkinson, sin embargo, en un periodo de dos a cinco años es frecuente la aparición de otros síntomas que permiten a los médicos distinguir esos trastornos de la enfermedad de Parkinson. La enfermedad llamada parálisis supranuclear progresiva (PSP) produce, por ejemplo, una ralentización de los movimientos y una alteración del equilibrio parecidos a los de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, las personas con PSP presentan también problemas de la motilidad ocular, lo que les impide mirar hacia arriba, hacia abajo o a los lados sin mover la cabeza, y esos síntomas resultan útiles para distinguirla de la enfermedad de Parkinson. La enfermedad de Parkinson-esclerosis lateral amiotrófica de Guam se detecta solo entre las poblaciones chamorro de Guam y de las islas Marianas. Esa extraña enfermedad produce pérdida de la masa muscular de todo el cuerpo y los síntomas son similares a los de la esclerosis lateral amiotrófica, conocida también como enfermedad de Lou Gehrig. En la atrofia sistémica múltiple (ASM), también llamada síndrome de Shy-Drager, se producen síntomas parecidos a los de la enfermedad de Parkinson. Además, la ASM afecta al sistema nervioso autónomo, lo que origina problemas de regulación de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la función vesical. La enfermedad de Parkinson también afecta al sistema nervioso autónomo pero, por lo general, los síntomas de la ASM son más graves. Otra forma de distinguir esas enfermedades de la enfermedad de Parkinson es la ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico que se utiliza para la enfermedad de Parkinson.

4 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson puede ser difícil, sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los síntomas pueden recordar a otros trastornos, lo que, en ocasiones, provoca diagnósticos erróneos. No existe una única prueba de laboratorio que permita diagnosticar la enfermedad. Se realizan análisis de sangre para descartar otros trastornos, como el hipotiroidismo, que también produce ralentización de los movimientos. Las técnicas de imagen cerebral, como la resonancia magnética (RM), la tomografía de emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), ayudan a excluir otras causas, como un accidente cerebrovacular o un tumor cerebral, que producen síntomas similares a la enfermedad de Parkinson. Los médicos preguntan a los pacientes sobre el uso de drogas o la exposición a virus y a toxinas medioambientales, con el fin de determinar si un factor específico puede ser la causa de un parkinsonismo. Se comprueba los antecedentes médicos de los parientes del paciente, para determinar la probabilidad de que exista una predisposición genética a padecer la enfermedad de Parkinson o otros trastornos. Se observa también cuidadosamente la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, ya que según progresa la enfermedad los trastornos motores específicos de la enfermedad de Parkinson se hacen más evidentes.

Por lo general, el diagnóstico de la enfermedad se establece si un paciente presenta dos o más de los síntomas principales, al menos uno de cuales es temblor o bradicinesia. El diagnóstico se confirma habitualmente si la persona en la que se sospecha la enfermedad de Parkinson responde bien al tratamiento farmacológico. Las personas con parkinsonismo u otros trastornos con síntomas similares no suelen responden a los fármacos que se utilizan para tratar el Parkinson.

5 TRATAMIENTO

No se conoce un tratamiento que evite el progreso de la enfermedad y que por lo tanto cure la enfermedad de Parkinson. Si bien, los síntomas se pueden controlar con varios fármacos y en algunos casos mediante cirugía.

5.1 Tratamiento farmacológico

La mayoría de los síntomas de la enfermedad de Parkinson se deben a una deficiencia de dopamina en el cerebro. Sin embargo, no resulta eficaz administrar dopamina al paciente para reponer las reservas agotadas, porque la dopamina no puede pasar desde el torrente sanguíneo al cerebro. Los fármacos que se emplean para tratar la enfermedad de Parkinson, llamados fármacos antiparkinsonianos, utilizan otras vías para restituir de forma temporal la dopamina en el cerebro o bien imitan las acciones de la dopamina.

5.1.1 Levodopa

El fármaco antiparkinsoniano más eficaz es la levodopa, un fármaco oral introducido en 1967 para el tratamiento de la bradicinesia, la rigidez, el temblor y la dificultad para caminar. La estructura de la levodopa permite que esta penetre en el cerebro, donde se trasforma en dopamina.

Sin embargo, cuando se administra levodopa, el organismo transforma alrededor del 95% en dopamina antes de que esta alcance el cerebro. En lugar de ser utilizada por el cerebro, la dopamina se distribuye por todo el organismo, produciendo efectos secundarios como náuseas y vómitos antes de ser degradada o metabolizada por el hígado y otros tejidos. La combinación de la levodopa con un fármaco como la carbidopa aumenta la cantidad de levodopa que llega al cerebro. La combinación de carbidopa/levodopa reduce la rigidez y la bradicinesia, si bien es menos eficaz en el tratamiento del temblor y los problemas de equilibrio.

En algunas personas, la combinación de carbidopa/levodopa produce efectos secundarios. Alrededor de la mitad de las personas que toman ese fármaco durante dos a cinco años experimentan fluctuaciones en la efectividad del fármaco, conocidas como efectos encendido/apagado. Otras, desarrollan discinesia, que son movimientos involuntarios del tipo de contracciones y espasmos musculares. Al tiempo que la enfermedad de Parkinson progresa, la eficacia de la carbidopa/levodopa disminuye y los pacientes necesitan cada vez dosis más elevadas y frecuentes para controlar los síntomas. Según la gravedad de los síntomas, la mayoría de los médicos combinan la carbidopa/levodopa con otros fármacos para potenciar los efectos de la levodopa.

5.1.2 Agonistas de la dopamina

Los agonistas de la dopamina imitan la acción de la dopamina activando las células nerviosas del cuerpo estriado. Esos fármacos se utilizan cada vez más como tratamiento único en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson, para disminuir el riesgo de discinesia asociada al tratamiento con la levodopa. En fases más avanzadas de la enfermedad es más probable que se combinen con carbidopa/levodopa para reducir los efectos de encendido/apagado de esos fármacos. Los efectos secundarios van desde náuseas, cefaleas y congestión nasal hasta pesadillas nocturnas y alucinaciones. Los agonistas de la dopamina son pergolida, pramipexol y ropinirol.

5.1.3 Fármacos que mantienen el efecto de la levodopa

La levodopa no repone de forma permanente la dopamina en el cerebro y su concentración puede ser insuficiente cierto tiempo después de cada dosis, lo que disminuye la concentración de dopamina. Eso puede producir un alivio intermitente o discontinuo de los síntomas, que puede contribuir a los efectos de encendido/apagado experimentados por algunos pacientes con enfermedad de Parkinson. Disponemos de diferentes medicamentos para conseguir prolongar la efectividad de la levodopa. Existe un preparado de liberación controlada o sostenida de carbidopa/levodopa que libera una cantidad menor de levodopa durante un periodo más prolongado de tiempo, lo que amplia el tiempo de efectividad de la levodopa.

Algunos fármacos prolongan el alivio de los síntomas, al bloquear la enzima catecol-O-metil-transferasa (COMT). Estos fármacos, llamados inhibidores de la COMT, retrasan la degradación de la levodopa antes de que alcance el cerebro. Cuando los inhibidores de la COMT, como la entacapona, se administran al tiempo que la levodopa, se incrementa el periodo de tiempo durante el cual la levodopa es efectiva en el cerebro y se reducen los efectos de encendido/apagado. Mediante un mecanismo muy similar, los fármacos que bloquean la acción de la enzima monoamino oxidasa-B, llamados inhibidores de la MAO-B, evitan que esa enzima degrade la dopamina en el cerebro. Utilizados solos o en combinación con carbidopa/levodopa, los inhibidores de la MAO-B, como la selegilina, no prolongan la acción de la levodopa tanto como los inhibidores de la COMT.

5.1.4 Anticolinérgicos

Cuando la concentración cerebral de dopamina disminuye, otro neurotransmisor cerebral, la acetilcolina, aumenta su actividad y el desequilibrio resultante entre dopamina y acetilcolina afecta a las habilidades motoras. Los llamados fármacos anticolinérgicos bloquean la acción de la acetilcolina. Los fármacos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo y el biperideno, que habitualmente se emplean en los primeros estadios de la enfermedad cuando los síntomas son leves, pueden disminuir el temblor y el babeo, aunque no son muy eficaces para tratar la bradicinesia o la inestabilidad postural.

5.1.5 Amantadina

El fármaco amantadina, que originalmente se desarrolló como un fármaco antiviral, resultó posteriormente eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Los científicos desconocen como actúa la amantadita; se cree que puede tener efecto anticolinérgico y estudios más recientes han demostrado que también bloquea la acción del glutamato, una sustancia química cerebral que desencadena la producción de radicales libres. La amantadina suele combinarse con carbidopa/levodopa y se ha observado que disminuye la discinesia de forma efectiva.

5.2 Tratamiento quirúrgico

En las décadas de 1950 y 1960, la cirugía cerebral se utilizó de forma habitual para tratar el temblor y la rigidez de los pacientes con enfermedad de Parkinson, con diferentes tasas de éxito y complicaciones graves frecuentes. Sin embargo, el empleo de la cirugía descendió a partir de 1967 con la introducción de la levodopa, un tratamiento alternativo más seguro y efectivo. En los últimos años, la introducción de nuevas técnicas de imagen cerebral ha mejorado la precisión quirúrgica y esta ha recuperado su popularidad como tratamiento para algunas personas con enfermedad de Parkinson que ya no responden al tratamiento farmacológico.

Para tratar la enfermedad de Parkinson se habían utilizado dos técnicas quirúrgicas similares, que suponían la destrucción de parte del cerebro. Para controlar el temblor y la rigidez, los cirujanos realizan una talamotomía para destruir una pequeña zona del tálamo, una parte del cerebro por la que discurren señales de coordinación de los movimientos. La palidotomía se efectúa sobre el globo pálido, una parte del cerebro que produce movimientos espasmódicos incontrolados en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Aunque esas técnicas siguen utilizándose, en la actualidad, están siendo sustituidas en algunos centros por una técnica quirúrgica más efectiva denominada estimulación cerebral profunda. En esa técnica se inmoviliza la cabeza del paciente con un dispositivo denominado marco estereotáxico. Mediante el empleo de la resonancia magnética, el cirujano localiza en el cerebro el tálamo, el globo pálido o una región relacionada llamada núcleo subtalámico. Después de perforar un pequeño orificio en el cráneo, se introduce una sonda hasta el tejido afectado. Una pequeña descarga eléctrica enviada a través de la sonda normaliza la actividad eléctrica en dicha región cerebral, corrigiendo los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Esa cirugía es razonablemente segura y el alivio de los síntomas es inmediato. Sin embargo, como en cualquier cirugía, los riesgos existen, lo que incluye la posibilidad de que se produzca un accidente cerebrovascular.

Existe una técnica quirúrgica, todavía en fase experimental, que consiste en un trasplante de células nítricas fetales, que son células productoras de dopamina. Algunos estudios han demostrado que esas técnicas parecen mejorar los síntomas en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson.

También se ha investigado el empleo de células madre, células inmaduras que pueden manipularse para convertirlas en células productoras de dopamina. Las células madre son resistentes y fáciles de reproducir; una célula madre puede generar miles de millones de copias. Los estudios de efectividad de esa técnica han proporcionado resultados contradictorios.

Otros investigadores están realizando experimentos con animales, en los que se inserta un gen que produce dopamina en las células cerebrales de un animal con enfermedad de Parkinson. El gen hace que las células cerebrales produzcan dopamina. Esa técnica, llamada transferencia de genes, podría algún día ayudar a aliviar los síntomas o curar la enfermedad de Parkinson en los seres humanos.