HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. PERCY ZAPATA MENDO, JAIME ZAPATA MENDO, PERCY JUNIOR TORRES ZAPATA.
Hiperplasia benigna de la próstata
Evaluación
del paciente con sospecha de HBP
Los pacientes con
HBP que buscan ayuda médica, lo hacen por lo regular, en pos de alivio para sus
síntomas urinarios, razón por la cual, el enfoque terapéutico debe tener muy en
cuenta su mejoramiento, así como impacto positivo de la calidad de vida del
individuo.
Una buena anamnesis y un tacto rectal realizado de manera adecuada, son los dos elementos que permiten al médico de atención primaria evaluar si la sintomatología urinaria es secundaria a HBP, o a otra causa.
Una buena anamnesis y un tacto rectal realizado de manera adecuada, son los dos elementos que permiten al médico de atención primaria evaluar si la sintomatología urinaria es secundaria a HBP, o a otra causa.
Los síntomas se
dividen en obstructivos e irritativos. Los obstructivos son secundarios al
bloqueo del paso de la orina a través de la uretra, en tanto que los
irritativos, son el producto del imbalance generado entre la contracción del
músculo detrusor de la vejiga frente a la estrechez uretral.
Para facilitar la
toma de la historia clínica, y hacer más objetivos y reproducibles los
resultados de la valoración de los síntomas urinarios, han sido desarrollados
varios cuestionarios, los cuales facilitan además la evaluación de la respuesta
clínica a los diferentes tratamientos.
Síntomas
obstructivos Síntomas
irritativos
•
Disminución de la fuerza y volumen del chorro urinario •Disuria
• Micción intermitente •Polaquiuria
• Goteo al final de la micción •Nocturia
• Sensación de evacuación incompleta •Urgencia
• Aumento del esfuerzo para lograr la micción
• Micción intermitente •Polaquiuria
• Goteo al final de la micción •Nocturia
• Sensación de evacuación incompleta •Urgencia
• Aumento del esfuerzo para lograr la micción
• Retención
urinaria
•
Incontinencia
Por su parte, el
examen físico ha de hacer énfasis en el tacto rectal, el cual aporta
información valiosa no sólo sobre el tamaño de la glándula, sino también
respecto de la consistencia y arquitectura de la misma, información que en
conjunto permite, en la mayor parte de casos, descartar lesiones sospechosas de
malignidad .
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Es así mismo de
suma utilidad evaluar el tono del esfínter anal externo, así como realizar una
evaluación neurológica exhaustiva que permitan asegurar la integridad funcional
del sistema nervioso, descartando de esa manera la presencia de mielopatías o neuropatías
periféricas como responsables por los síntomas.
A todo paciente con
síntomas de HBP se le debe solicitar un parcial de orina, con el fin de
descartar infección urinaria o detectar la presencia de hematuria, caso este
último que amerita una evaluación más exhaustiva por parte del especialista.
También es
perentoria la determinación de los valores de creatinina sérica para descartar
insuficiencia renal crónica. En presencia de valores elevados se hace entonces
necesaria la realización de estudios imagenológicos de las vías urinarias, ya
que el hallazgo de insuficiencia renal en pacientes con HBP, es un factor que
aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones en el postoperatorio.
Aun cuando el
Antígeno Prostático Específico (APE) carece de sensibilidad y susceptibilidad
suficientes para ser empleado de manera aislada, se recomienda interpretarlo en
conjunto con otros datos como la edad, velocidad y porcentaje de fracción libre
de APE, la anamnesis y el examen físico, herramientas que permiten detectar los
pacientes con cáncer de próstata de manera temprana, y distinguir con mayor
seguridad los casos de HBP.
Por lo anterior, es
deseable que en todo paciente con sospecha de HBP se determinen las
concentraciones plasmáticas de APE, en particular en aquellas personas que
puedan derivar mayor beneficio del diagnóstico y tratamiento precoces.
Sólo en pacientes
seleccionados, como en aquellos con síntomas de intensidad moderada a severa, o
en quienes no exista certeza sobre el diagnóstico, es necesaria la realización
de exámenes adicionales tales como cistouretroscopia o evaluación urodinámica.
Indicaciones
y opciones de tratamiento
Hoy existe cierto
grado de consenso en cuanto a que sólo ameritan tratamiento aquellos pacientes
que experimentan molestias significativas con los síntomas urinarios, o en
quienes existe antecedente de infecciones urinarias a repetición o cálculos de
la vía urinaria, hematuria microscópica u otros factores de riesgo para el
desarrollo de insuficiencia renal.
Incluso en
pacientes con síntomas de intensidad leve a moderada es posible adoptar una
conducta expectante y vigilante, siempre y cuando la persona exprese su
conformidad. Naturalmente, dichos casos deben ser revalorados de manera
periódica mediante cuestionarios de autoevaluación, determinación de los
valores de creatinina y APE, y claro está un parcial de orina, con el fin de
reconsiderar la necesidad de administrar medicamentos.
Gracias al
advenimiento de nuevos fármacos que permiten reducir los síntomas urinarios y
mejorar a largo plazo la calidad de vida de los pacientes, la opción quirúrgica
está hoy día reservada para casos seleccionados.
En cuanto hace a la
opción farmacológica, se han hecho significativos progresos en las últimas tres
décadas. En la actualidad existen medicamentos que por diferentes mecanismos de
acción reducen la presión sobre la uretra prostática y permiten así el alivio
de los síntomas.
Opciones
farmacológicas
En el manejo del
paciente con HBP, podemos considerar dos diferentes aproximaciones. La primera
está basada en el bloqueo de la influencia hormonal sobre el tejido glandular,
tendiente a reducir el componente mecánico que es secundario al proceso de
hiperplasia tanto del tejido glandular como del fibromuscular. Se han probado
diversas estrategias tales como el uso de análogos de gonadorelina,
progestágenos y antiandrógenos. No obstante, los inhibidores de la
5-a-reductasa, y entre ellos finasteride, son los mejor estudiados a la fecha.
Finasteride permite
reducir el tamaño de la glándula gracias a la inhibición de la 5-a-reductasa,
evitando la producción de dihidrotestoterona a partir de testosterona,
reduciendo de dicha manera el componente estático de la obstrucción.
El medicamento
ofrece los mejores resultados en hombres con próstatas de gran tamaño (volumen
prostático = 40 mL), con alivio mínimo de los síntomas en pacientes con
glándulas de menor tamaño. Adicionalmente, induce disfunción sexual en 3% a 5%
de pacientes, con alteraciones de la eyaculación, disminución de la libido o
impotencia.
Del otro lado,
están aquellos fármacos que actúan sobre el componente dinámico mediante la
relajación de la musculatura lisa, a través del bloqueo selectivo de los
receptores a-adrenérgicos.
El empleo de
bloqueadores alfa-adrenérgicos se inició luego de la observación de los efectos
que tenía fenoxibenzamina, un inhibidor a1 /a2 adrenérgico no-selectivo, sobre
los síntomas y el flujo urinario de pacientes con HBP el cual, sin embargo, no
ganó aceptación por los marcados efectos cardiovasculares asociados con su uso.
Investigaciones
ulteriores permitieron el desarrollo de compuestos más selectivos, como fue
primero el caso de prazosín, fármaco con similar eficacia bloqueadores no
reflectivos pero mejor perfil de seguridad merced a su selectividad por los
receptores a1. Empero, su esquema de dosificación tres veces al día,
dificultaba al paciente cumplir el tratamiento.
Hoy día están
disponibles en el mercado compuestos antagonistas a1 selectivos, que gracias a
su vida media prolongada pueden ser administrados en dosis única diaria,
mejorando con ello no sólo el cumplimiento del paciente respecto al
tratamiento, sino también su calidad de vida.
Los antagonistas a1
selectivos como terazocina o doxazosina, han demostrado ser eficaces tanto en
reducir la severidad de los síntomas obstructivos e irritativos, como en
aumentar el flujo urinario medio y el flujo urinario pico.
A pesar de su
selectividad, su empleo puede asociarse al desarrollo de hipotensión postural.
Es entonces aconsejable iniciar la medicación a concentraciones bajas, e ir
titulando la dosis progresivamente.
Por su parte,
tamsulosina, es un potente inhibidor selectivo de los receptores a1A, con mayor
afinidad por las fibras musculares lisas de la próstata que por aquellas de la
musculatura vascular, y ofrece un muy buen perfil de seguridad a corto y largo
plazo debido a que cuenta con escasos efectos cardiovasculares y no altera las
cifras tensionales, a diferencia de terazocina y doxazosina, los cuales podrían
sin embargo ser más convenientes en pacientes con hipertensión arterial
concomitante.
Tamsulosina es efectiva para el control de los síntomas obstructivos e irritativos, al tiempo que mejora el flujo urinario. Gracias a su mayor especificidad no necesita titulación de la dosis.
Tamsulosina es efectiva para el control de los síntomas obstructivos e irritativos, al tiempo que mejora el flujo urinario. Gracias a su mayor especificidad no necesita titulación de la dosis.
A la fecha existen
resultados contradictorios en cuanto hace a la conveniencia de la terapia
combinada finasteride-antagonista selectivos a1 frente a la monoterapia con
cada uno de ellos. Por ende, se recomienda cautela en su empleo antes de
obtener conclusiones definitivas a este respecto.
Opciones
quirúrgicas
También en el campo
de los tratamientos intervencionistas se han logrado avances significativos.
El procedimiento
más empleado ha sido por años la prostatectomía transuretral, en la cual se
reseca el tejido redundante luego de acceder endoscópicamente a la glándula a
través de la uretra. En manos bien entrenadas, se logra alivio de los síntomas
en 88% a 96% de pacientes.
La intervención no
es inocua, ya que puede acompañarse de complicaciones en 5,2% a 30,7% de
individuos, entre las que se cuentan impotencia, eyaculación retrógrada
secundaria a lesión del esfínter vesical, incontinencia y recurrencia a largo
plazo de los síntomas.
El paciente debe
permanecer hospitalizado al menos por uno o dos días. Por lo demás, el
procedimiento puede acompañarse de efectos colaterales indeseables, y que
pueden resultar letales, como es el caso de sangrado excesivo, sobrecarga de
líquidos con hiponatremia consecuencia de la absorción de líquidos empleados en
la irrigación, o infección.
En fecha reciente
han sido desarrollados alternativas quirúrgicas menos invasivas, las cuales son
eficaces y seguras, amén que pueden ser en el mejor de los casos realizadas de
manera ambulatoria y bajo anestesia local. Pese a que han demostrado ser
eficaces y seguras, la comparación de los resultados con los obtenidos a través
de técnicas convencionales es difícil, principalmente por la rápida evolución
de las técnicas quirúrgicas y la escasez de estudios controlados. Por lo demás,
no existe suficiente experiencia ni seguimiento para determinar su seguridad en
el largo plazo.
Ejemplo de lo
anterior, es la técnica de ablación transuretral por aguja, en la que una onda
de alta energía es transmitida al tejido prostático mediante radiofrecuencia,
generando un área de necrosis bien delimitada, en tanto se respeta la mucosa
uretral. Este procedimiento no sólo es efectivo, sino que está asociado a una
menor incidencia de eyaculación retrógrada en comparación con los
procedimientos convencionales.
La coagulación
intersticial por láser emplea un sistema de fibra óptica para transferir la
energía térmica de baja potencia al tejido prostático. La fibra puede colocarse
en cualquier parte de la glándula mediante guía por ultrasonido y el
procedimiento es ambulatorio. Merced a la gran capacidad de cauterización que
posee el láser, está indicado especialmente en los individuos con discrasias
sanguíneas o en aquellos bajo tratamiento con anticoagulantes.
Así mismo, hoy día
están disponibles dispositivos en materiales biocompatibles, que colocados a
través de la uretra, permiten mantener permeable la luz de la porción
prostática de la misma. En la actualidad, son empleados de manera transitoria,
sobre todo para aliviar la sintomatología en pacientes con retención urinaria o
en aquellos candidatos a cirugía, que presentan factores de alto riesgo.
Lecturas recomendadas
Barry MJ, Roehrborn CG. Benign prostatic
hyperplasia. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1042-6.
Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperplasia: clinical overview and value of diagnostic imaging. Radiol Clin North Am. 2000 Jan;38(1):31-47.
Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am. 1999 Sep;83(5):1213-29
Jepsen JV, Bruskewitz RC. Office evaluation of men with lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am. 1998 Nov;25(4):545-54, vii.
Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperplasia: clinical overview and value of diagnostic imaging. Radiol Clin North Am. 2000 Jan;38(1):31-47.
Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am. 1999 Sep;83(5):1213-29
Jepsen JV, Bruskewitz RC. Office evaluation of men with lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am. 1998 Nov;25(4):545-54, vii.
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