HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. PERCY ZAPATA MENDO, JAIME ZAPATA MENDO, PERCY JUNIOR TORRES ZAPATA.


Hiperplasia benigna de la próstata

Evaluación del paciente con sospecha de HBP
Los pacientes con HBP que buscan ayuda médica, lo hacen por lo regular, en pos de alivio para sus síntomas urinarios, razón por la cual, el enfoque terapéutico debe tener muy en cuenta su mejoramiento, así como impacto positivo de la calidad de vida del individuo.
Una buena anamnesis y un tacto rectal realizado de manera adecuada, son los dos elementos que permiten al médico de atención primaria evaluar si la sintomatología urinaria es secundaria a HBP, o a otra causa.
Los síntomas se dividen en obstructivos e irritativos. Los obstructivos son secundarios al bloqueo del paso de la orina a través de la uretra, en tanto que los irritativos, son el producto del imbalance generado entre la contracción del músculo detrusor de la vejiga frente a la estrechez uretral.
Para facilitar la toma de la historia clínica, y hacer más objetivos y reproducibles los resultados de la valoración de los síntomas urinarios, han sido desarrollados varios cuestionarios, los cuales facilitan además la evaluación de la respuesta clínica a los diferentes tratamientos.
     
              
Síntomas obstructivos                                                                  Síntomas irritativos

• Disminución de la fuerza y volumen del chorro urinario       •Disuria
• Micción intermitente                                                                      •Polaquiuria
• Goteo al final de la micción                                                         •Nocturia
• Sensación de evacuación incompleta                                       •Urgencia
• Aumento del esfuerzo para lograr la micción
• Retención urinaria
• Incontinencia                          



Por su parte, el examen físico ha de hacer énfasis en el tacto rectal, el cual aporta información valiosa no sólo sobre el tamaño de la glándula, sino también respecto de la consistencia y arquitectura de la misma, información que en conjunto permite, en la mayor parte de casos, descartar lesiones sospechosas de malignidad .
Es así mismo de suma utilidad evaluar el tono del esfínter anal externo, así como realizar una evaluación neurológica exhaustiva que permitan asegurar la integridad funcional del sistema nervioso, descartando de esa manera la presencia de mielopatías o neuropatías periféricas como responsables por los síntomas.
A todo paciente con síntomas de HBP se le debe solicitar un parcial de orina, con el fin de descartar infección urinaria o detectar la presencia de hematuria, caso este último que amerita una evaluación más exhaustiva por parte del especialista.
También es perentoria la determinación de los valores de creatinina sérica para descartar insuficiencia renal crónica. En presencia de valores elevados se hace entonces necesaria la realización de estudios imagenológicos de las vías urinarias, ya que el hallazgo de insuficiencia renal en pacientes con HBP, es un factor que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones en el postoperatorio.
Aun cuando el Antígeno Prostático Específico (APE) carece de sensibilidad y susceptibilidad suficientes para ser empleado de manera aislada, se recomienda interpretarlo en conjunto con otros datos como la edad, velocidad y porcentaje de fracción libre de APE, la anamnesis y el examen físico, herramientas que permiten detectar los pacientes con cáncer de próstata de manera temprana, y distinguir con mayor seguridad los casos de HBP.
Por lo anterior, es deseable que en todo paciente con sospecha de HBP se determinen las concentraciones plasmáticas de APE, en particular en aquellas personas que puedan derivar mayor beneficio del diagnóstico y tratamiento precoces.
Sólo en pacientes seleccionados, como en aquellos con síntomas de intensidad moderada a severa, o en quienes no exista certeza sobre el diagnóstico, es necesaria la realización de exámenes adicionales tales como cistouretroscopia o evaluación urodinámica.
Indicaciones y opciones de tratamiento
Hoy existe cierto grado de consenso en cuanto a que sólo ameritan tratamiento aquellos pacientes que experimentan molestias significativas con los síntomas urinarios, o en quienes existe antecedente de infecciones urinarias a repetición o cálculos de la vía urinaria, hematuria microscópica u otros factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal.
Incluso en pacientes con síntomas de intensidad leve a moderada es posible adoptar una conducta expectante y vigilante, siempre y cuando la persona exprese su conformidad. Naturalmente, dichos casos deben ser revalorados de manera periódica mediante cuestionarios de autoevaluación, determinación de los valores de creatinina y APE, y claro está un parcial de orina, con el fin de reconsiderar la necesidad de administrar medicamentos.
Gracias al advenimiento de nuevos fármacos que permiten reducir los síntomas urinarios y mejorar a largo plazo la calidad de vida de los pacientes, la opción quirúrgica está hoy día reservada para casos seleccionados.
En cuanto hace a la opción farmacológica, se han hecho significativos progresos en las últimas tres décadas. En la actualidad existen medicamentos que por diferentes mecanismos de acción reducen la presión sobre la uretra prostática y permiten así el alivio de los síntomas.
Opciones farmacológicas
En el manejo del paciente con HBP, podemos considerar dos diferentes aproximaciones. La primera está basada en el bloqueo de la influencia hormonal sobre el tejido glandular, tendiente a reducir el componente mecánico que es secundario al proceso de hiperplasia tanto del tejido glandular como del fibromuscular. Se han probado diversas estrategias tales como el uso de análogos de gonadorelina, progestágenos y antiandrógenos. No obstante, los inhibidores de la 5-a-reductasa, y entre ellos finasteride, son los mejor estudiados a la fecha.
Finasteride permite reducir el tamaño de la glándula gracias a la inhibición de la 5-a-reductasa, evitando la producción de dihidrotestoterona a partir de testosterona, reduciendo de dicha manera el componente estático de la obstrucción.
El medicamento ofrece los mejores resultados en hombres con próstatas de gran tamaño (volumen prostático = 40 mL), con alivio mínimo de los síntomas en pacientes con glándulas de menor tamaño. Adicionalmente, induce disfunción sexual en 3% a 5% de pacientes, con alteraciones de la eyaculación, disminución de la libido o impotencia.
Del otro lado, están aquellos fármacos que actúan sobre el componente dinámico mediante la relajación de la musculatura lisa, a través del bloqueo selectivo de los receptores a-adrenérgicos.
El empleo de bloqueadores alfa-adrenérgicos se inició luego de la observación de los efectos que tenía fenoxibenzamina, un inhibidor a1 /a2 adrenérgico no-selectivo, sobre los síntomas y el flujo urinario de pacientes con HBP el cual, sin embargo, no ganó aceptación por los marcados efectos cardiovasculares asociados con su uso.
Investigaciones ulteriores permitieron el desarrollo de compuestos más selectivos, como fue primero el caso de prazosín, fármaco con similar eficacia bloqueadores no reflectivos pero mejor perfil de seguridad merced a su selectividad por los receptores a1. Empero, su esquema de dosificación tres veces al día, dificultaba al paciente cumplir el tratamiento.
Hoy día están disponibles en el mercado compuestos antagonistas a1 selectivos, que gracias a su vida media prolongada pueden ser administrados en dosis única diaria, mejorando con ello no sólo el cumplimiento del paciente respecto al tratamiento, sino también su calidad de vida.
Los antagonistas a1 selectivos como terazocina o doxazosina, han demostrado ser eficaces tanto en reducir la severidad de los síntomas obstructivos e irritativos, como en aumentar el flujo urinario medio y el flujo urinario pico.
A pesar de su selectividad, su empleo puede asociarse al desarrollo de hipotensión postural. Es entonces aconsejable iniciar la medicación a concentraciones bajas, e ir titulando la dosis progresivamente.
Por su parte, tamsulosina, es un potente inhibidor selectivo de los receptores a1A, con mayor afinidad por las fibras musculares lisas de la próstata que por aquellas de la musculatura vascular, y ofrece un muy buen perfil de seguridad a corto y largo plazo debido a que cuenta con escasos efectos cardiovasculares y no altera las cifras tensionales, a diferencia de terazocina y doxazosina, los cuales podrían sin embargo ser más convenientes en pacientes con hipertensión arterial concomitante.
Tamsulosina es efectiva para el control de los síntomas obstructivos e irritativos, al tiempo que mejora el flujo urinario. Gracias a su mayor especificidad no necesita titulación de la dosis.
A la fecha existen resultados contradictorios en cuanto hace a la conveniencia de la terapia combinada finasteride-antagonista selectivos a1 frente a la monoterapia con cada uno de ellos. Por ende, se recomienda cautela en su empleo antes de obtener conclusiones definitivas a este respecto.
Opciones quirúrgicas
También en el campo de los tratamientos intervencionistas se han logrado avances significativos.
El procedimiento más empleado ha sido por años la prostatectomía transuretral, en la cual se reseca el tejido redundante luego de acceder endoscópicamente a la glándula a través de la uretra. En manos bien entrenadas, se logra alivio de los síntomas en 88% a 96% de pacientes.
La intervención no es inocua, ya que puede acompañarse de complicaciones en 5,2% a 30,7% de individuos, entre las que se cuentan impotencia, eyaculación retrógrada secundaria a lesión del esfínter vesical, incontinencia y recurrencia a largo plazo de los síntomas.
El paciente debe permanecer hospitalizado al menos por uno o dos días. Por lo demás, el procedimiento puede acompañarse de efectos colaterales indeseables, y que pueden resultar letales, como es el caso de sangrado excesivo, sobrecarga de líquidos con hiponatremia consecuencia de la absorción de líquidos empleados en la irrigación, o infección.
En fecha reciente han sido desarrollados alternativas quirúrgicas menos invasivas, las cuales son eficaces y seguras, amén que pueden ser en el mejor de los casos realizadas de manera ambulatoria y bajo anestesia local. Pese a que han demostrado ser eficaces y seguras, la comparación de los resultados con los obtenidos a través de técnicas convencionales es difícil, principalmente por la rápida evolución de las técnicas quirúrgicas y la escasez de estudios controlados. Por lo demás, no existe suficiente experiencia ni seguimiento para determinar su seguridad en el largo plazo.
Ejemplo de lo anterior, es la técnica de ablación transuretral por aguja, en la que una onda de alta energía es transmitida al tejido prostático mediante radiofrecuencia, generando un área de necrosis bien delimitada, en tanto se respeta la mucosa uretral. Este procedimiento no sólo es efectivo, sino que está asociado a una menor incidencia de eyaculación retrógrada en comparación con los procedimientos convencionales.
La coagulación intersticial por láser emplea un sistema de fibra óptica para transferir la energía térmica de baja potencia al tejido prostático. La fibra puede colocarse en cualquier parte de la glándula mediante guía por ultrasonido y el procedimiento es ambulatorio. Merced a la gran capacidad de cauterización que posee el láser, está indicado especialmente en los individuos con discrasias sanguíneas o en aquellos bajo tratamiento con anticoagulantes.
Así mismo, hoy día están disponibles dispositivos en materiales biocompatibles, que colocados a través de la uretra, permiten mantener permeable la luz de la porción prostática de la misma. En la actualidad, son empleados de manera transitoria, sobre todo para aliviar la sintomatología en pacientes con retención urinaria o en aquellos candidatos a cirugía, que presentan factores de alto riesgo.
Lecturas recomendadas
Barry MJ, Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1042-6.
Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperplasia: clinical overview and value of diagnostic imaging. Radiol Clin North Am. 2000 Jan;38(1):31-47.
Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am. 1999 Sep;83(5):1213-29
Jepsen JV, Bruskewitz RC. Office evaluation of men with lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am. 1998 Nov;25(4):545-54, vii. 

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