Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en adultos y niños. Percy Zapata Mendo, Jaime Zapata Mendo.
Diagnóstico
y tratamiento de la epilepsia en adultos y niños
La epilepsia es un
trastorno neurológico común caracterizado por convulsiones epilépticas
recurrentes; no es simplemente un diagnóstico, sino un síntoma con muchas
causas subyacentes, más exactamente llamado epilepsias. La base del tratamiento
son los fármacos antiepilépticos (FAE) para prevenir la recurrencia de las
convulsiones. El diagnóstico puede ser difícil, por lo que también lo es
estimar su prevalencia exacta. Con una prevalencia de epilepsia activa de 5-10
casos cada 1.000, se ha estimado que la epilepsia afecta a entre 362.000 y
415.000 personas en Inglaterra, con más de un 30.5% (hasta otras 124.500
personas) de epilepsias sin diagnóstico. Por lo tanto, diagnosticar y
tratar esta condición corresponde a un médico o un pediatra con experiencia en
epilepsia. La guía de 2004 del Institute fo Health and Clinic Excellence (NICE)
sobre el manejo de las epilepsias en adultos y niños ha sido actualizada
recientemente en forma parcial con respecto al tratamiento farmacológico.
Recomendaciones
Las recomendaciones
del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta
explícitamente su rentabilidad. Cuando se dispone de una evidencia mínima, las
recomendaciones se basan en la experiencia del Guideline Development Group
(GDG) y su opinión de lo que constituye una buena práctica. Los niveles de
evidencia para las recomendaciones se presentan en cursiva entre corchetes.
Después de una
primera convulsión
• Niños, jóvenes y
adultos que concurren a un servicio de urgencias después de un ataque sospechoso
deben ser, en principio, considerados epilépticos. Esto debe ser realizado por
un médico de adultos o pediatra, quien ante la sospecha o duda diagnóstica
deberá derivar al paciente al especialista. (la guía define al especialista
como un profesional "médico con formación y experiencia en
epilepsia", para los adultos, o un "pediatra con formación y
experiencia en epilepsia", para los niños y jóvenes). [Basado en la
experiencia y la opinión del GDG]
Diagnóstico
• Todos los niños,
jóvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparición debe ser
visto con urgencia (dentro de las 2 semanas) por un especialista, con el fin de
asegurar la precisión y el diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento
adecuado. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
• Cuando no es posible establecer claramente el diagnóstico definitivo de epilepsia, considerar otros estudios y/o derivar al especialista en epilepsia. Siempre organizar el seguimiento. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Investigaciones
• Los niños,
jóvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto
antes (plazo: 4 semanas) después de haber sido solicitado.[Basado en la
experiencia y la opinión del GDG y resultados de estudios descriptivos]
• Hacer electroencefalograma
de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. [Basado en la
experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• En niños y jóvenes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• En niños y jóvenes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• La resonancia
magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia.
[Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
• Las imágenes por
resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos que:
- desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la edad adulta
- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna)
- continúan con los ataques a pesar de la medicación de primera línea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de estudios de diagnóstico y descriptivos]
• En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
- desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la edad adulta
- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna)
- continúan con los ataques a pesar de la medicación de primera línea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de estudios de diagnóstico y descriptivos]
• En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Información general
sobre el tratamiento farmacológico
• Adoptar un estilo
de consulta que permita a los niños, jóvenes o adultos con epilepsia y sus
familiares y/o cuidadores participar en todas las decisiones sobre su salud y
tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades específicas.
[Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Todas las
personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el
paciente, su familia y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y
secundaria. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de
estudios descriptivos]
• Individualizar la
estrategia para el tratamiento con FAE acordes al tipo de convulsión, el
síndrome epiléptico, y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el
estilo de vida del niño, joven o adulto, y las preferencias de la persona, su
familia, y/o cuidadores, según corresponda. [Basado en la experiencia y la
opinión del GDG]
• Si utiliza
carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada. (Nueva
recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Inicio del
tratamiento
• Cuando sea
posible, ofrecer un fármaco antiepiléptico elegido según el síndrome de
epilepsia. Si la presentación del síndrome epiléptico no es clara, se elegirá
según el tipo de convulsiones. (Nueva recomendación). [Basado en el la
experiencia y la opinión de la] GDG].
*En el momento de
publicación de la guía principal de NICE (enero 2012) este fármaco no había
sido autorizado para la venta en el Reino Unido, para esta indicación o
población. Obtener consentimiento informado y documentado.
Tratamiento de
primera línea para las convulsiones focales de reciente aparición
• Ofrecer la
carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera línea. (Nueva
recomendación). [Basado en evidencia de moderada a muy baja calidad de ensayos
controlados aleatorios y en evidencia de la rentabilidad]
• El levetiracetam
no es rentable según informes de junio 2011 (el costo estimado de una dosis de
1500 mg diarios es de £ 2,74 (€ 3,30, $ 4,20). Si la carbamazepina y la
lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina,
o valproato de sodio (siempre que el costo de adquisición del levetiracetam sea
el 50% del valor de junio de 2011 según el arancel del Sistema Nacional de
Salud de n Inglaterra y Gales). Si el fármaco elegido por primera vez no es
eficaz, ofrecer uno de estos 5 FAE alternativos. (Nueva recomendación). [Basado
en de calidad moderada a muy bajo de ensayos controlados aleatorizados,
evidencia de rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
• Considere la
posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fármaco bien tolerado no
es eficaz. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy
baja calidad de ensayos aleatorizados controlados, evidencia la rentabilidad, y
experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento
adyuvante para las convulsiones focales refractarias
• Si los
tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam,
carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato
de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendación).
[Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados
aleatorizados, evidencia de rentabilidad y experiencia y la opinión del GDG]
• Si el tratamiento
adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista
en epilepsia, quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina,
lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina, vigabatrina y
zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio
entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles
en el campo visual. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad
moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia la
rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento de
primera línea de las convulsiones tónico clónicas generalizadas de reciente
diagnóstico
• Ofrecer el
valproato de sodio como tratamiento de primera línea. (Nueva recomendación).
[Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados
aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG]
• Si el valproato
de sodio no es adecuado, ofrecer la lamotrigina. Si la persona tiene
convulsiones mioclónicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclónica
juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis
mioclónicas. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy
baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la
experiencia y opinión del GDG
• Considere la posibilidad
de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar
las convulsiones mioclónicas o de ausencias. (Nueva recomendación). [Basado en
pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, y la
experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento
adyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas
• Si los
tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam,
lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento
adyuvante. (Nueva recomendación). [Basado en evidencia de calidad alta a muy
baja de de ensayos controlados aleatorizados y evidencia de rentabilidad]
• Si las
convulsiones mioclónicas están ausentes o si se sospecha epilepsia mioclónica
juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentin, oxcarbazepina, fenitoína,
pregabalina, tiagabina, o vigabatrina. (Nueva recomendación). [Basado en la
experiencia y la opinión del GDG]
Continuación del
tratamiento farmacológico
• Mantener un alto
nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados
con el tratamiento farmacológico (por ej., disminución de la densidad mineral
ósea) y problemas neuropsiquiátricos (ya que hay un pequeño riesgo de
pensamientos y comportamientos suicidas; los datos disponibles sugieren que
este riesgo se aplica a todos los antiepilépticos y puede ocurrir tan pronto
como en las primeras semanas después de comenzar el tratamiento). (Nueva
recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Dieta cetogénica
• Derivar a los
niños y jóvenes con epilepsia cuyos ataques no han respondido a los
antiepilépticos apropiados a un especialista en epilepsia pediátrica
terciario, para considerar la introducción de una dieta cetogénica. (Nueva
recomendación) [Basado en pruebas de baja a muy baja calidad de ensayos
controlados aleatorizados y experiencia y opinión del GDG]
Convulsiones
prolongadas o repetidas y estado epiléptico convulsivo
• Solo se
prescriben midazolam oral o diazepam rectal, por su uso en la comunidad para
aquellos que han sufrido este tipo episodio de convulsiones prolongadas o en
serie. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Administrar midazolam oral como tratamiento de primera línea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral no está disponible. Si el acceso por vía intravenosa ya está establecido y hay medios de reanimación disponibles, administrar lorazepam por vía intravenosa. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]
• Administrar midazolam oral como tratamiento de primera línea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral no está disponible. Si el acceso por vía intravenosa ya está establecido y hay medios de reanimación disponibles, administrar lorazepam por vía intravenosa. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]
Consejos para
mujeres y niñas con epilepsia
• Discutir con las
mujeres y niñas en edad fértil (Incluidas las mujeres jóvenes que puedan
requerir la continuación del tratamiento en edad de procrear) y sus padres y/o
cuidadores¾el riesgo de
malformaciones del desarrollo neurológico que acompaña a los
antiepilépticos y las posibles alteraciones fetales. Evaluar los riesgos
y beneficios del tratamiento con cada fármaco. Los datos de los riesgos para el
feto que se asocian a los nuevos fármacos todavía son limitados. Especialmente
discutir el riesgo para el recién nacido a partir de la continuación del uso
del valproato de sodio, siendo conscientes que las altas dosis (> 800
mg/día) y los tratamientos múltiples, especialmente con el valproato de sodio,
se asocian con mayor riesgo. (Nueva recomendación). [Basado en la evidencia de
baja a muy baja calidad de revisiones sistemática de estudios de cohortes y
registros de datos, y la experiencia y opinión del GDG]
• Hablar con las
mujeres y las niñas ya tratadas con lamotrigina sobre la evidencia de que el
uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos puede provocar
una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y la pérdida del
control de las convulsiones. Cuando se inicia o pone fin a estos
anticonceptivos, la dosis de lamotrigina puede necesitar un ajuste. (Nueva
recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Personas con
problemas de aprendizaje
• Asegúrese de
tener el tiempo adecuado de consulta para lograr un tratamiento efectivo de la
epilepsia. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
• No discriminar a
las personas con discapacidad para el aprendizaje; ofrecerles los mismos
servicios, investigaciones, y tratamientos que a la población en general.
(Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Adultos mayores con
epilepsia
• No discriminar a
las personas mayores, ofrecer los mismos servicios, investigaciones y
tratamientos que para la población en general. (Nueva recomendación). [Basado
en el la experiencia y opinión del GDG]
• Preste especial
atención a los problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos del tratamiento
con múltiples fármacos y comorbilidades. Considere el uso de dosis bajas de FAE
y, si usa carbamazepina, ofrecer la preparaciones de liberación controlada.
(Nueva recomendación). [Basado en las pruebas de calidad moderada a muy baja de
ensayos controlados aleatorizados]
Control y
derivación
• Hacer un control
estructurado regular a todas las personas con epilepsia. En los niños y
jóvenes, realizar un control por lo menos una vez al año por un especialista
(aunque puede acordarse hacer de 3-12 meses). En los adultos, realizar el
control al menos una vez al año por un generalista o un
especialista, dependiendo de lo bien controlada que esté la epilepsia y/o la
presencia de problemas específicos en la forma de vida (por ej., patrón de
sueño, consumo de alcohol). [Basado en la experiencia y opinión del GDG y en la
evidencia de una revisión de Cochrane de estudios aleatorizados y evidencia de
encuestas y auditorías]
Superar las
barreras
El GDG tuvo muy
presente la preocupación por la prescripción del valproato de sodio en las
niñas y mujeres en edad fértil. Las recomendaciones actualizadas ofrecen
opciones de prescripción alternativas para este grupo y también proporcionan
información más relevante al considerar la prescripción de FAE a mujeres en
edad fértil. El grupo también desea asegurarse de que las personas con
discapacidad y las personas mayores tengan un tratamiento óptimo y las mismas
oportunidades que otros adultos para acceder a los tratamientos y servicios del
especialista en epilepsia. El grupo expresó su preocupación de que esto no es
necesariamente lo que ocurre en la práctica actual.
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