ESTREÑIMIENTO. PERCY ZAPATA MENDO, CARMEN ZAPATA MENDO.
Estreñimiento
1. Definición
El punto de vista
del paciente:
Diferentes
pacientes tienen percepciones distintas de los síntomas. Algunos pacientes ven
el estreñimiento como una necesidad de realizar un esfuerzo (52%), para otros
representa la eliminación de materias duras (44%) o la imposibilidad de defecar
cuando se desea (34%) o defecar de forma infrecuente (33%).
El punto de vista
clínico:
Existe
estreñimiento si los pacientes que no toman laxantes presentan al menos 2 de
los puntos siguientes en un período de 12 semanas en los últimos 12 meses.
(Criterios ROMA-II):
a.
Menos de 3 deposiciones por semana
b.
Defecación dura en más del 25% de las deposiciones,
sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones
c.
Esfuerzo excesivo en más del 25% de las
deposiciones
d.
La necesidad de manipulación digital para facilitar
la evacuación
2. Patogénesis
Las causas del
estreñimiento son muchas y en la mayoría de los casos mal entendidas. La
literatura muestra mucho solapamiento y en ocasiones listas de causas
contradictorias.
A continuación se
indican un conjunto de posibles causas. Es útil distinguir entre trastornos de
la motilidad y patología del suelo pélvico. Nótese que la causa principal más
frecuente del estreñimiento es una alimentación inadecuada, pobre en fibra.
Trastornos de la
motilidad:
Los trastornos de la
motilidad pueden estar asociados a:
• Factores
psiquiátricos
o depresión
o abuso
sexual
o actitudes
inusuales frente a la comida y función intestinal
• Nutrición inadecuada
o consumo
de fibra inadecuada
o
deshidratación producida por un consumo bajo en líquidos
• Fármacos
• Inercia colónica o estreñimiento por tránsito lento
• SII
• Miopatía intestinal
• Síndrome de Ogilvy
• Causas neurológicas (raro)
o
Traumatismo de la médula espinal
o
Enfermedad de Parkinson
o
Esclerosis Múltiple
Trastornos del
Suelo Pélvico:
• Función
del suelo pélvico dañado y/o esfínter externo (espasticidad del suelo pélvico,
anismus, disinergía)
• Obstrucción del suelo pélvico
o prolapso rectal
o enterocele
o rectocele
o indigitación rectal
Nótese de que las
condiciones aquí expuestas pueden ser también la consecuencia de estreñimiento
y un esfuerzo excesivo y repetitivo al defecar
Las causas más
comunes de estreñimiento son:
•
Estreñimiento funcional o estreñimiento con tránsito lento (inercia colónica)
• Síndrome del intestino irritable (SII)
• Obstrucción anal
Ser capaces de
diferenciar entre ellas, nos ayudará a encontrar un tratamiento individual a
medida de cada circunstancia.
La investigación
muestra que la función colo-rectal no está afectada significativamente por el
envejecimiento. El estreñimiento en gente mayor no es generalmente el resultado
del envejecimento, pero sí se relaciona con un aumento del estreñimiento con factores
que pueden promoverlo tales como enfermedades crónicas, inmovilidad,
condiciones neurológicas y psiquiátricas, el uso de medicamentos, nutrición
inadecuada, etc.
En el primer
período de la vida y la infancia el estreñimiento es, en la mayor parte de los
casos, funcional más que orgánico. Sin embargo cuando el tratamiento falla y
existe una eliminación retardada del meconio u otros signos de alarma, la
Enfermedad de Hirschsprung es una posibilidad a tener en cuenta en la infancia.
El estreñimiento en
niños puede estar asociado también a causas específicas como pueden ser un
adiestramiento un tanto coercitivo del uso del retrete, abuso sexual, excesiva
intervención de los padres y fobia a ir al retrete.
3. Factores de
riesgo
Situaciones de
riesgo, grupos y factores:
• Lactantes y niños
• Mayores de 55 años
• Cirugía reciente abdominal o perianal/cirugía pélvica
• Embarazo en edades avanzadas
• Mobilidad limitada
• Dieta inadecuada (líquidos o fibra)
• Medicación (polifarmacia) especialmente en personas mayores
• Abuso de laxantes
• Co-morbilidad conocida (ver tabla 1)
• Pacientes terminales
• Viajes
• Historia de estreñimiento crónico.
Las personas
mayores están expuestas 5 veces más que los jóvenes a desarrollar
estreñimiento. En la mayoría de los casos esto se debe a factores dietéticos,
falta de ejercicio, uso de fármacos y malos hábitos intestinales. Varía la
percepción a los síntomas en el estreñimiento.
El estreñimiento en
infantes y niños plantea problemas especiales. Normalmente es funcional más que
orgánico y la mayoría debido a malos hábitos intestinales. Estreñimiento con
tránsito lento o inercia colónica se desarrolla casi exclusivamente en mujeres
jóvenes.El estreñimiento también puede ocurrir en mujeres que tengan un
embarazo en edades avanzadas.
4. Diagnóstico
& Diagnóstico Diferencial
Existen diferentes
causas que provocan estreñimiento. Algunos pacientes no tienen una causa clara
que lo identifique; se diagnostican muchas veces como Síndrome de Intestino
Irritable (SII) o estreñimiento idiopático crónico (incluyendo inercia colónica
y patología del suelo pélvico).
Como no existe un
estándar de referencia, los síntomas que manifiesta el paciente son esenciales,
pero no siempre reales.
No hay un acuerdo
por ejemplo, de lo que constituye un hábito deposicional'normal'. Se está
trabajando para definir el hábito deposicional en base a escalas sobre la forma
de las deposiciones como una guía útil para el tiempo de tránsito.
Es importante ser sistemático
en:
• Realización de la
anamnesis
• Examen físico
• Técnicas diagnósticas
Ø Realización
de la anamnesis
• Interrogatorio según criterios ROMA-II
• Interrogatorio de problemas neurológicos
o Traumatismo médula espinal
o Enfermedad de Parkinson
o Esclerosis Multiple
• Chequeo de las condiciones psiquiátricas
o Abuso sexual, violencia, trauma
o Actitud inusual / comportamiento hacia el hábito deposicional
o Depresión / somatización
o Problemas alimenticios
• Chequeo de la edad de aparición (repentina o desde hace tiempo)
o Aparición repentina indica obstrucción
o Chequear la necesidad o ausencia de urgencia
Con urgencia : obstrucción
Sin urgencia : inercia colónica
• Chequeo de la presencia de historia familiar de estreñimiento
Ø Examen
físico
• Percusión (check for gas)
• Palpable feces ('loaded colon') rectal palpation
• Percusión (presencia de gas)
• Heces palpables ('colón cargado') tacto rectal
o consistencia/impactación
o presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor, hemorroides, fisuras, fístulas, prolapso, neoplasia)
o presencia de sangre
o tono del esfínter
Ø Técnicas
diagnósticas
• Análisis de la materia fecal
o pesaje 3 días; < 100 g de promedio significa estreñimiento
o Rayos-X abdominal
o Investigación radiólogica o endoscópica (para valorar/excluir obstrucción):
Megacolon
Colon sigmoide redundante
Patrón de haustras colónicas
Pacientes SII → longitud de las haustras del colon normal
Inercia colónica → mayor longitud, menos haustras colónicas
o tests de función anorectal (indicado sólo en casos seleccionados)
Manometría (no inhibición del reflejo rectoanal en la Enfermedad de Hirschsprung)
Electromiografía; patología del suelo pélvico espástica
o Biopsia mucosa rectal
Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir Enfermedad de Hirschsprung. Pigmentación marrón-negro de la mucosa colónica
o Tiempo de tránsito colónico (marcadores radioopacos).
Una enfermedad
orgánica, metabólica o endocrina debe ser excluída mediante los tests de sangre
oculta en heces, hematimetría, análisis de la función tiroidea y niveles de
calcio. Una radiografía simple puede sugerir megacolon. Un enema de bario ayuda
a excluir megacolon, megarecto y cualquier obstrucción colorectal. Una
sigmoidoscopia o colonoscopia son útiles para excluir enfermedades
estructurales (fisuras, estenosis,tumores).
No hay un claro acuerdo sobre qué pruebas son las más apropiadas y en qué orden se tienen que realizar para la evaluación diagnóstica de pacientes con estreñimiento. El SII por ejemplo sigue siendo una de las condiciones más dificiles de diagnosticar por su patofisiología dudosa y falta de pruebas diagnósticas. Una manometría anorectal, una defecografía y una electromiografía, como los estudios del tiempo de tránsito con marcadores radioopacos, son complejos, llevan tiempo y requieren medios no siempre disponibles fuera de los centros académicos bien equipados.
No hay un claro acuerdo sobre qué pruebas son las más apropiadas y en qué orden se tienen que realizar para la evaluación diagnóstica de pacientes con estreñimiento. El SII por ejemplo sigue siendo una de las condiciones más dificiles de diagnosticar por su patofisiología dudosa y falta de pruebas diagnósticas. Una manometría anorectal, una defecografía y una electromiografía, como los estudios del tiempo de tránsito con marcadores radioopacos, son complejos, llevan tiempo y requieren medios no siempre disponibles fuera de los centros académicos bien equipados.
Síntomas
importantes de alarma especialmente en pacientes mayores de 50 años
•
Estreñimiento de reciente comienzo
• Anemia
• Pérdida de peso
• Pérdida anal de sangre
• Test positivo de sangre oculta
• Cambio repentino en el patrón deposicional y cambios en el aspecto de las heces
5. Orientación terapéutica
El tratamiento del
estreñimiento es sintomático. Estudios disponibles se han concentrado en
terapias con fibra y diferentes laxantes. Mientras terapias con fibra y
laxantes tienen algún beneficio en mejorar la cantidad y calidad de la
defecación, no existe una evidencia clara de qué laxante debe elegirse.
El tratamiento debe
ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos
dietéticos. Cualquier medicamento que pueda causar estreñimiento debe
suprimirse si es posible. Pasos posteriores incluyen la utilización de
formadores del volumen fecal, laxantes osmóticos y posible fisioterapia del
suelo pélvico. Si esto falla un siguiente paso puede ser la utilización de
laxantes de contacto, enemas y procinéticos. En el Síndrome de Ogilvy, por
ejemplo, la cirugía sólo está indicada en circunstancias excepcionales cuando
todos los otros tratamientos conservadores han sido inefectivos o cuando existe
el riesgo de perforación del ciego.
• Agentes
formadores de masa
o Psillium
o Policarbofilo
o Metilcelulosa
• Agentes Lubricantes
o Aceite mineral
• Laxantes estimulantes
o Agentes que actuan en la superficie
Docusato
Acidos biliares
o Derivados de Difenilmetano
Fenolftaleina
Bisacodil
Picosulfato sódico
o Acido ricinoleico
Aceite de castor
o Antraquinonas
Sena
Cascara sagrada
Aloe
Ruibarbo
• Agentes osmóticos
o Magnesio y sales de fosfatos
o Lactulosa
o Sorbitol
o Polietilen glicol
• Supositorios de Glicerina
Agentes formadores
de masa
Utilizar únicamente
si una dieta alimenticia rica en fibra no funciona. La acción es por retención
de líquidos y un incremento de la masa fecal. Flatulencia y distensión pueden
ocurrir pero el tratamiento a largo plazo es seguro. Es esencial tomar líquidos
en forma adecuada.
Laxantes
estimulantes
La acción es por
estimulación directa de los nervios colónicos. El efecto se produce normalmente
dentro de las 8-12 h; los supositorios son más rápidos: 20-60 minutos. El uso
rutinario de dantron es desmotivador debido a su potencial carcinogenicidad.
Laxantes osmóticos
Laxantes osmóticos
La acción es por
retención de líquidos en el intestino por ósmosis, cambiando la distribución
del agua en las heces.
Situaciones
especiales:
1. La edad 2.
Embarazo 3. Niños 4. Diabéticos 5. Enfermedad terminal 6. Viajes 7.
Estreñimiento post-histerectomia
1. La edad
Aquí el mayor
problema es la falta de movilidad y la polifarmacia. El tratamiento es el mismo
que para adultos jóvenes con énfasis en el cambio de estilo de vida y la dieta.
En casos de inmovilidad es preferible utilizar laxantes osmóticos o laxantes
estimulantes en lugar de agentes aumentadores de volumen. Una combinación de
sena y fibra es más efectiva que lactulosa sola. Es importante probar e
interrumpir fármacos que potencialmente pueden producir estreñimiento.
2. Embarazo
Utilizar dieta rica
en fibra, gran cantidad de líquido y ejercicio como opciones principales de
tratamiento. Pueden usarse laxantes, si esto falla. Utilizar fármacos sólo por
un período corto de tiempo. La Farmacovigilancia es la principal preocupación
en el embarazo. Los productos aumentadores de volumen se creen más seguros que
los estimulantes. Al Sena se le considera seguro en dosis normales pero es
necesaria precaución si se usa en el momento cercano al parto o si el embarazo
es inestable. Los productos aumentadores de volumen y la lactulosa no pasan a
la leche materna. El Sena, en grandes dosis, pasará a la leche materna y
causará diarrea y cólicos al recien nacido.
3. Niños
Utilizar primero
dieta rica en fibra y gran cantidad de líquidos. Evitar un consumo excesivo de
leche. Pueden darse laxantes (una terapia oral es mejor) si fallan el aumento
de fibra y líquidos. No hay evidencia de qué clase de laxantes es mejor.
Empezar pronto el tratamiento es importante porque un estreñimiento crónico
puede convertirse en un megarecto o impactación fecal. A menudo se prescribe a
largo plazo un reblandecedor de las heces para prevenir recurrencias o más
impactación fecal. Un uso regular es importante ya que las intermitencias
pueden causar recaídas.
4. Diabeticos
Los agentes
aumentadores de volumen son seguros y útiles para aquellos que no pueden o
quieren aumentar la fibra en la dieta. Los diabéticos deberán evitar laxantes
tales como lactulosa y sorbitol pues sus metabolitos pueden influir en los
niveles de glucosa en sangre - especialmente en pacientes con diabetes tipo-1
dificil de controlar.
5. Enfermedad
terminal
Prevenir el
estreñimiento es de vital importancia para el paciente terminal. Prevenir la
deshidratación y uso de laxantes profilácticos es importante. Si las heces son
duras y el recto está lleno, se recomienda líquidos con dantron, supositorios
de glicerina o docusato. Si las heces son blandas, laxantes estimulantes tales
como sena o bisacodil pueden utilizarse. Si el colon está lleno y con presencia
de cólico, puede utilizarse un reblandecedor de heces como docusato. Se
recomienda dantron si hay ausencia de cólico. También puede utilizarse
Polietilen-glicol. Lactulosa es una alternativa a docusato a pesar de que puede
provocar distensión y posible hipotensión postural (pasaje de líquido al
intestino).
6. Viajes
Muchos,
particularmente mujeres, desarrollan estreñimiento cuando realizan un viaje que
interrumpe los hábitos normales tanto alimenticios como de defecación.
Anticiparse con comidas regulares (un consumo (extra) de frutas y vegetales
ayudará a prevenir el estreñimiento, junto con laxantes osmóticos (lactulosa,
glicol , etc.) en caso necesario.
7. Estreñimiento
tras una histerectomía
El estreñimiento
también puede ser consecuencia de una cirugía pélvica. La creación de adherencias
en el canal pélvico y quizás el daño causado a los nervios pélvicos como
consecuencia de la histerectomía puede ser la causa de estreñimiento. Son
necesarios ensayos prospectivos para valorar si nuevas técnicas quirúrgicas que
lesionen menos el sistema nervioso de la zona pueden reducir significativamente
este tipo de estreñimiento.
Conclusiones
La evidencia sobre
la eficacia de las opciones terapéuticas actuales es limitada. Los agentes
aumentadores de volumen no siempre son efectivos y pueden incluso causar
impactación fecal. Las soluciones de polietilen glicol se usan cada vez más.
Los reblandecedores de las heces son en muchas ocasiones efectivos. La
seguridad de un grupo de laxantes estimulantes, antranoides tales como sena,
aloe y dantron, todavía es controvertida. Nuevas opciones farmacológicas se
centran en estimular las contracciones migratorias gigantes con fármacos
agonistas selectivos de los receptores 5HT4 y de la serotonina. La primera
opción es siempre empezar con un cambio de los hábitos de vida y alimentarios,
antes que empezar con un tratamiento con laxantes.
Prevención
•
Saber qué es normal y no confiar innecesariamente en laxantes
• Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales
• Beber suficiente líquido
• Hacer regularmente ejercicio
• Reservar el tiempo necesario para ir al retrete
• No ignorar el deseo de defecar
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