PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE ENFERMEDADES CARDIO-CIRCULATORIAS. PERCY ZAPATA MENDO, JAIME ZAPATA MENDO.
PREGUNTAS
MÁS FRECUENTES SOBRE ENFERMEDADES CARDIO-CIRCULATORIAS.
1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo
cardiovascular?
Los
principales factores de riesgo cardiovascular son el tabaquismo, los niveles
elevados de colesterol, la presión arterial alta, la inactividad física, la
obesidad, la diabetes, la edad, el sexo y los factores hereditarios (la raza
inclusive).
2. ¿Qué es la presión arterial alta y cómo se
trata?
El corazón
bombea sangre a través de una red de arterias, venas y capilares. La sangre en
movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se mide como
presión arterial.
La presión
arterial alta (o hipertensión arterial) es ocasionada por el estrechamiento de
unas arterias muy pequeñas (arteriolas) que regulan el flujo sanguíneo en el
organismo. A medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazón
tiene que esforzarse más por bombear la sangre a través de un espacio más
reducido, y la presión dentro de los vasos sanguíneos aumenta.
La
hipertensión arterial es muy peligrosa porque a menudo no presenta síntomas.
Suele ser hereditaria. Los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir de
hipertensión que las mujeres y los negros tienen un mayor riesgo que los
blancos.
En la
mayoría de los casos, la hipertensión puede controlarse adoptando una dieta
baja en grasas y sal; reduciendo el peso excesivo; comenzando un programa de
ejercicio físico regular; aprendiendo a controlar el estrés; abandonando el
hábito del cigarrillo; y reduciendo o suprimiendo el consumo de alcohol. Los
antihipertensivos son medicamentos que pueden recetarse en caso de que estos
cambios en el estilo de vida no ayuden a controlar la presión arterial dentro
de entre 3 y 6 meses.
3. ¿Qué es el colesterol y por qué es tan
importante?
El
colesterol es una sustancia grasa (un lípido) presente en todas las células del
organismo. El hígado produce todo el colesterol que el organismo necesita para
formar las membranas celulares y producir ciertas hormonas. El organismo
obtiene colesterol adicional de alimentos de origen animal (carne, huevos y
productos lácteos). Aunque a menudo atribuimos la elevación del colesterol en
sangre al colesterol que contienen los alimentos que comemos, el causante
principal de ese aumento es la grasa saturada que los alimentos contienen. Por
eso es importante limitar tanto el consumo de colesterol como el consumo de
grasa saturada. Los alimentos ricos en grasa saturada incluyen la materia grasa
de los productos lácteos, la grasa de la carne roja y los aceites tropicales
tales como el aceite de coco.
El
colesterol llega a las células a través del torrente circulatorio, transportado
por vehículos especiales denominados «lipoproteínas». Dos de las lipoproteínas
más importantes son las de baja y alta densidad (LDL y HDL, respectivamente).
Los médicos estudian tanto la relación entre el nivel LDL y el HDL como la
relación entre cada uno de ellos y el colesterol total.
Las
partículas de LDL transportan el colesterol a las células. Como se cree que los
niveles elevados de colesterol LDL contribuyen al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, a menudo se lo denomina «colesterol malo». Cuando la sangre
contiene demasiado colesterol LDL, éste comienza a acumularse sobre las paredes
de las arterias, formando un material denominado «placa», e iniciando así el
proceso de la enfermedad aterosclerótica. Cuando esta placa se acumula en las
arterias coronarias que riegan el corazón, existe un mayor riesgo de sufrir un
ataque al corazón.
Las
partículas de HDL transportan el colesterol de las células nuevamente al
hígado, donde puede ser eliminado del organismo. El colesterol HDL se denomina
«colesterol bueno», porque se cree que los niveles elevados de HDL reducen el
riesgo de padecer enfermedades del corazón.
Los
triglicéridos son grasas que suministran energía a los músculos. Al igual que
el colesterol, son transportados a las células del organismo por las
lipoproteínas en la sangre. Una dieta alta en grasas saturadas o carbohidratos
puede elevar los niveles de triglicéridos. Se cree que los niveles elevados de
triglicéridos pueden aumentar el riesgo cardiovascular, pero no todos los
científicos concuerdan en que los niveles elevados de triglicéridos,
independientemente de otros factores, constituyen un factor de riesgo
cardiovascular.
·
Aunque los triglicéridos son una fuente de energía
para el organismo, los niveles muy elevados pueden causar diabetes,
pancreatitis y enfermedad renal crónica. A medida que se elevan los niveles de
triglicéridos, descienden los niveles de HDL, lo cual podría explicar por qué
las personas con triglicéridos elevados parecen tener un mayor riesgo
cardiovascular.
5. ¿Qué es la aterosclerosis?
La
aterosclerosis es un proceso en el que se forma una sustancia cérea dentro de
las arterias que riegan el corazón. Esta sustancia se denomina «placa» y está
compuesta de colesterol, compuestos grasos, calcio y fibrina (una sustancia
coagulante). Los científicos creen que la aterosclerosis comienza cuando se
daña la capa que reviste el interior de la arteria (el endotelio). Se cree que
la presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol, grasa y
triglicéridos en la sangre, y el tabaquismo son factores que contribuyen a la
formación de la placa aterosclerótica.
El proceso aterosclerótico
puede continuar durante muchos años sin producir síntomas.
6. ¿Qué es la cirugía de bypass coronario?
El bypass
coronario es una operación mediante la cual se mejora el flujo sanguíneo al
corazón creando una nueva ruta alrededor de una sección obstruida o dañada de
una arteria.
La
operación consiste en coser una sección de una vena o arteria de la pierna o
del pecho (denominada «injerto») a fin de sortear la sección obstruida o dañada
de la arteria coronaria. El procedimiento crea una nueva ruta por la que puede
fluir la sangre, para que el músculo cardíaco pueda recibir la sangre rica en
oxígeno que necesita para funcionar adecuadamente.
El bypass
coronario es un procedimiento quirúrgico seguro y eficaz para muchos pacientes.
Generalmente el paciente permanece en el hospital aproximadamente una semana
tras la cirugía, con por lo menos 1 a 3 días en la unidad de terapia intensiva.
El médico también puede recomendar que el paciente participe en un programa de
rehabilitación cardiovascular. Estos programas están destinados a ayudar al
paciente a implementar cambios en su estilo de vida, tales como iniciar un
nuevo programa de ejercicio y dieta, dejar de fumar y aprender a controlar el
estrés.
7. Aparte de la cirugía de bypass coronario, ¿qué
otros tratamientos existen para pacientes con arterias parcial o totalmente
obstruidas?
Una arteria
coronaria con una obstrucción significativa podría necesitar tratamiento para
reducir el riesgo de sufrir un ataque al corazón. La cirugía de bypass
coronario es un tratamiento posible en este caso, pero existen otros
tratamientos que han dado buenos resultados en pacientes cuidadosamente
seleccionados.
La angioplastia,
que abre las arterias obstruidas, es un procedimiento realizado por cardiólogos
intervencionistas, utilizando un catéter que lleva un pequeño globo (o balón)
en la punta, el cual inflan en el lugar de la obstrucción para comprimir la
placa aterosclerótica contra la pared arterial. Primero se introduce un alambre
delgado (el catéter guía) en una arteria de la pierna, dirigiéndolo a la zona
obstruida de la arteria coronaria. El catéter con el globo pasa por encima de
este catéter guía hasta ubicarse en el lugar de la obstrucción, donde se infla
el globo. Después del tratamiento, se retiran el catéter guía y el catéter con
el globo. La estancia en el hospital y el tiempo de recuperación con este
procedimiento son menores que con un bypass. Pero aproximadamente el 35 % de
los pacientes corre el riesgo de sufrir obstrucciones adicionales en la zona
tratada (lo que se denomina «reestenosis»). La reestenosis normalmente se
produce dentro de los seis meses siguientes al procedimiento.
La
angioplastia con balón se complementa con la colocación de un stent. El
stent es una malla metálica de forma tubular que se implanta en la zona
obstruida de la arteria. El stent, montado sobre un catéter que tiene un globo
en la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la
obstrucción. A continuación, se infla el globo, lo cual hace que el stent se
abra. Luego se retira el catéter con el globo desinflado. El stent mantiene
abierta la arteria e impide que se contraiga. La incidencia de reestenosis es
normalmente de un 15–20 %.
La aterectomía
puede ser una opción para ciertos pacientes que no pueden someterse a la
angioplastia con balón. El procedimiento consiste en usar un catéter con un eje
rotatorio con cuchillas, que gira a alta velocidad, para cortar la placa
aterosclerótica de las paredes arteriales.
En la ablación
láser se utiliza un catéter que tiene un haz de fibra óptica o metal en la
punta. El láser utiliza la luz para «quemar» la placa y abrir el vaso lo
suficiente como para permitir la introducción de un globo que pueda dilatarlo
aún más.
·
La revascularización transmiocárdica percutánea
(RTMP) es un procedimiento realizado por un cardiólogo en el laboratorio de
cateterización cardíaca.Tras la administración de anestesia local, el
cardiólogo introduce un tubo largo y delgado (denominado «catéter») en una
arteria de la pierna que conduce al corazón. A continuación se introduce por el
catéter un láser que se utiliza para abrir pequeños orificios en el músculo
cardíaco. Estos orificios se convierten en canales que permiten el paso de la
sangre a las zonas del corazón donde existe una deficiencia de oxígeno. Los
investigadores creen que el procedimiento puede estimular la formación de
nuevos vasos sanguíneos, reduciendo el dolor de la angina de pecho. La RTMP se
utiliza actualmente en pacientes que no responden a otros tratamientos, tales
como los medicamentos, la angioplastia y la cirugía de bypass coronario.
8. ¿Qué es la arritmia?
La arritmia
es cuando el corazón late de forma irregular debido a una alteración en la
actividad eléctrica que regula los latidos. La arritmia causa casi 340.000
muertes cada año. Casi todos podemos sufrir una leve irregularidad de los
latidos en algún momento. Esas palpitaciones leves y transitorias son
inofensivas. Pero hay más de 4,3 millones de estadounidenses que sufren de
arritmias recurrentes y es importante que sean controlados por un médico.
Las
arritmias pueden dividirse en dos categorías: ventriculares y
supraventriculares. Las arritmias ventriculares se producen en las dos
cavidades inferiores del corazón, denominadas «ventrículos». Las arritmias
supraventriculares se producen en las estructuras que se encuentran encima de
los ventrículos, principalmente las aurículas, que son las dos cavidades
superiores del corazón.
Las
arritmias también se definen según la velocidad de los latidos. La bradicardia
es un pulso muy lento, es decir, una frecuencia cardíaca inferior a los 60
latidos por minuto. La taquicardia es un pulso muy rápido, es decir, una
frecuencia cardíaca superior a los 100 latidos por minuto.
9. ¿Qué es la fibrilación auricular?
La
fibrilación auricular es un ritmo rápido e irregular debido a movimientos
convulsivos de fibras musculares individuales en las dos cavidades superiores
del corazón. Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), la fibrilación
auricular es una de las principales causas de accidentes cerebrovasculares,
especialmente entre la gente mayor. Este ritmo irregular puede hacer que se
acumule sangre en las cavidades superiores del corazón. La sangre acumulada
puede formar grumos denominados «coágulos». Si un coágulo de sangre se desplaza
del corazón al cerebro y obstruye una de las arterias cerebrales que son más
pequeñas, puede producirse un accidente cerebrovascular.
10. ¿Qué es un marcapasos y cómo funciona?
El
marcapasos es un dispositivo que se implanta quirúrgicamente y que ayuda a
regular los latidos del corazón. Los marcapasos, que funcionan con pilas,
producen impulsos eléctricos que estimulan al corazón a bombear. Los impulsos
se transmiten a intervalos regulares a través de alambres delgados (denominados
«electrodos») que están conectados al corazón.
La mayoría
de los marcapasos funcionan sólo en caso de necesidad. Son los que se denominan
«marcapasos a demanda». Tienen un dispositivo de sensado que apaga el
marcapasos cuando el corazón late a una frecuencia superior a una determinada y
lo enciende cuando el latido del corazón es demasiado lento.
Las pilas
del marcapasos pueden durar más de cinco años. Tanto los marcapasos como las
pilas pueden cambiarse mediante un procedimiento quirúrgico menor.
11. ¿Qué es el prolapso valvular mitral?
La válvula
mitral regula el flujo de sangre de la cavidad superior izquierda del corazón
(la aurícula izquierda) a la cavidad inferior izquierda (el ventrículo
izquierdo). El prolapso valvular mitral (PVM) se produce cuando una o ambas
hojuelas de la válvula (denominadas «valvas») se agrandan y los músculos que
las sostienen son demasiado largos. En lugar de cerrar correctamente, una o
ambas valvas se abomban hacia la aurícula. El PVM a menudo se denomina «síndrome
clic-soplo» porque cuando la válvula no cierra correctamente, produce un
sonido parecido a un clic seguido de un soplo.
El PVM es
una de las enfermedades valvulares más comunes. Se produce más a menudo entre
las mujeres y suele ser hereditario. En general el PVM no es una enfermedad grave.
Algunos pacientes dicen sentir palpitaciones (como un latido irregular del
corazón) o dolor intenso en el pecho. Si sufre usted de PVM, debe hablar con el
médico para averiguar si debe tomar antibióticos antes de someterse a algún
procedimiento odontológico o a una intervención quirúrgica, especialmente si
padece de regurgitación mitral o de un engrosamiento de las valvas, a fin de
prevenir una infección.
12. ¿Qué es la insuficiencia cardíaca congestiva?
Hay
insuficiencia cardíaca cuando el corazón no bombea lo suficiente como para
enviar una cantidad adecuada de sangre rica en oxígeno a las células del
organismo.
La
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando el bombeo deficiente
del corazón ocasiona una acumulación de líquido (congestión) en los pulmones y
otros tejidos del cuerpo. La ICC generalmente evoluciona lentamente y es
posible que la persona no tenga síntomas durante muchos años. Los síntomas
suelen empeorar con el tiempo. La lenta aparición y progresión de la enfermedad
se debe a que el corazón trata de compensar por su debilidad gradual
agrandándose y esforzándose por bombear más rápidamente para que circule más
sangre por el cuerpo.
Existen
muchos tratamientos destinados a reducir el esfuerzo del corazón, entre ellos,
la modificación del estilo de vida, los medicamentos, las intervenciones
transcatéter y la cirugía.
13. ¿Qué significa el término «corazón agrandado»?
Un corazón
agrandado es un corazón más grande de lo normal debido a factores hereditarios
o trastornos y enfermedades tales como la obesidad, la presión arterial alta y
las enfermedades virales. A veces los médicos no pueden determinar la causa de
un corazón agrandado.
14. ¿Qué es la cateterización cardíaca?
La
cateterización cardíaca es un método utilizado por los médicos para realizar
muchos estudios destinados a diagnosticar y tratar la enfermedad arterial
coronaria. La cateterización cardíaca se realiza con otros estudios tales como
la angiografía y los estudios electrofisiológicos.
El método
consiste en introducir un tubo largo y delgado (denominado «catéter») por una
arteria o vena de la pierna o del brazo, hasta alcanzar el corazón. Según el
tipo de estudio que el médico haya indicado para el paciente, la cateterización
cardíaca puede realizarse de diferentes maneras. Por ejemplo, podría inyectarse
un colorante por el catéter para ver el corazón y sus arterias (un estudio
denominado «angiografía»), o podrían enviarse impulsos eléctricos por el
catéter a fin de estudiar los latidos irregulares del corazón (estudios
denominados «electrofisiológicos»).
La prueba de esfuerzo es un estudio que los médicos
utilizan comúnmente para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, ya que
permite ver el funcionamiento del corazón. La prueba de esfuerzo con talio es
un estudio de medicina nuclear en el cual se inyecta una sustancia radiactiva
en el torrente circulatorio para ver cómo circula la sangre por las arterias.
Esta prueba permite determinar si el músculo cardíaco presenta tejido dañado o
muerto, o si existe una obstrucción significativa en alguna arteria.
16. ¿Qué son los estudios electrofisiológicos?
Los
estudios electrofisiológicos usan las técnicas de la cateterización cardíaca
para estudiar a los pacientes que sufren de irregularidades en los latidos del
corazón (arritmias). Estos estudios muestran cómo el corazón reacciona a
señales eléctricas controladas. Estas señales permiten determinar en qué lugar
del corazón se origina la arritmia y qué medicamentos pueden ser eficaces para
controlarla. Estos estudios permiten además determinar qué otras técnicas de
cateterización podrían utilizarse para controlar la arritmia.
En otras
palabras, los estudios electrofisiológicos permiten determinar qué tipo de
arritmia tiene el paciente y qué puede hacerse para prevenirla o controlarla.
Los médicos realizan primero un procedimiento de cateterización cardíaca en el
que un tubo largo y delgado (denominado «catéter») se introduce por una arteria
de la pierna hasta alcanzar el corazón. Este catéter puede utilizarse para
enviar señales eléctricas al corazón. La estimulación del corazón produce una
arritmia y los médicos pueden registrar el lugar del corazón en el que ésta se
originó. En algunos casos se administra un medicamento para provocar la
arritmia. También pueden administrarse ciertos medicamentos a través del
catéter para determinar cuáles son eficaces para controlar la arritmia.
17. ¿Qué diferencia hay entre un betabloqueante y
un trombolítico?
Un
betabloqueante es un medicamento que limita la actividad de una hormona
denominada «epinefrina». La epinefrina aumenta la presión arterial y acelera el
pulso. Los betabloqueantes, al limitar la actividad de la epinefrina,
normalizan la presión arterial y el pulso.
Los agentes
trombolíticos son fármacos capaces de disolver coágulos que pueden
administrarse en caso de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular
isquémico (causado por un coágulo sanguíneo). El término «trombolisis»
significa «disolución de coágulos», y eso es exactamente lo que estos fármacos
hacen. En algunos casos, pueden hacerlo en cuestión de minutos.
Los agentes
trombolíticos son más eficaces si se administran inmediatamente. Algunos
estudios han demostrado que estos medicamentos pueden ser de poca utilidad a
menos que se administren dentro de las primeras horas siguientes a la aparición
de los primeros síntomas de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular
isquémico.
18. ¿Qué es la enfermedad de las arterias
carótidas?
La
enfermedad de las arterias carótidas es una enfermedad que afecta a los vasos
que van a la cabeza y el cerebro (enfermedad cerebrovascular). Al igual que el
corazón, las células del cerebro necesitan un constante suministro de sangre
rica en oxígeno. Esta sangre llega al cerebro por medio de dos grandes arterias
carótidas ubicadas en la parte delantera del cuello. Si estas arterias se
obstruyen parcial o totalmente, puede producirse un accidente cerebrovascular.
La
enfermedad de las arterias carótidas generalmente es ocasionada por la aterosclerosis,
que es un endurecimiento y estrechamiento de las arterias. Con la edad, se
acumula grasa, colesterol, calcio y otros materiales sobre las paredes internas
de las arterias. Esta acumulación forma una sustancia cérea denominada «placa».
A medida que se acumula la placa, las arterias se van estrechando y va
disminuyendo el flujo sanguíneo a través de las arterias.
La
enfermedad de las arterias carótidas puede tratarse por medio de cambios en el
estilo de vida, medicamentos, intervenciones transcatéter o cirugía, a fin de
reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
19. ¿Qué es un aneurisma y cómo se trata?
Un
aneurisma es un ensanchamiento anormal de un vaso sanguíneo que puede afectar a
cualquier vaso grande del cuerpo. Un aneurisma se produce cuando la presión de
la sangre que pasa por una parte debilitada de un vaso sanguíneo forma una
protuberancia en el vaso similar a una ampolla muy frágil. No todos los
aneurismas son peligrosos, pero los que se encuentran en las arterias del cuerpo
a menudo deben repararse, porque si la arteria se estira demasiado podría
romperse, ocasionando la muerte del paciente por hemorragia.
Los
aneurismas pueden producirse en los vasos sanguíneos de cualquier parte del
cuerpo. Generalmente se forman en el cerebro o en la aorta (la arteria
principal que transporta sangre del corazón). En muchos casos, los aneurismas
están relacionados con otros tipos de enfermedades cardiovasculares,
especialmente la hipertensión y la aterosclerosis. Las lesiones traumáticas, las
infecciones y las enfermedades congénitas también pueden ocasionar aneurismas.
El
tratamiento depende del tamaño y la ubicación del aneurisma y del estado
general de salud del paciente. Los aneurismas en la región superior del pecho
(en la aorta ascendente) generalmente se operan enseguida. Los aneurismas en la
región inferior del pecho y la zona debajo del estómago (en la aorta
descendente torácica y abdominal) pueden ser menos peligrosos. Los aneurismas
en estas zonas deben vigilarse periódicamente. Si alcanzan unos 5 centímetros
(casi 2 pulgadas) de largo, siguen creciendo o comienzan a producir síntomas,
el médico posiblemente aconseje una intervención quirúrgica para evitar su
ruptura.
También
pueden recetarse medicamentos, especialmente aquellos que reducen la presión
arterial (tales como los betabloqueantes), para aliviar la tensión en las
paredes arteriales. Los medicamentos que disminuyen la presión arterial son
especialmente útiles para tratar a aquellos pacientes en los que el riesgo de
la cirugía podría ser mayor que el riesgo del aneurisma.
Los
cardiólogos del Texas Heart Institute (Instituto del Corazón de Texas) han
estado utilizando una técnica no quirúrgica para tratar a pacientes de alto
riesgo con aneurismas aórticos. Esta técnica es útil para aquellos pacientes
que, debido a su estado general de salud, no pueden someterse a una
intervención quirúrgica sin correr un gran riesgo. El procedimiento consiste en
utilizar un catéter con un globo en la punta a fin de introducir un
dispositivo, parecido a un resorte, denominado «stent» en el lugar del
aneurisma. El globo se infla para abrir el stent y, después de retirar de la
arteria el catéter con el globo desinflado, el stent actúa como una barrera
entre la sangre y la pared arterial. La sangre fluye a través del stent,
disminuyendo la presión sobre la pared de la arteria debilitada. Esta
disminución de la presión puede evitar que el aneurisma se rompa.
20. ¿Qué es un accidente cerebrovascular y cuáles
son los síntomas de advertencia?
Un accidente
cerebrovascular es una lesión cerebral que puede también afectar gravemente al
organismo. Se produce un accidente cerebrovascular cuando se interrumpe el
flujo de sangre a una parte del cerebro o cuando hay una hemorragia en el
cerebro o alrededor de él. Esto puede suceder cuando un coágulo sanguíneo
obstruye una arteria en el cerebro o el cuello, o cuando se rompe una arteria
debilitada en el cerebro.
Los
factores de riesgo cerebrovascular incluyen la presión arterial alta, el
tabaquismo, las enfermedades del corazón, la diabetes y un recuento elevado de
glóbulos rojos. El riesgo también aumenta con la edad. El consumo excesivo de
alcohol aumenta el riesgo de un derrame cerebral (accidente cerebrovascular
hemorrágico).
Los
síntomas de advertencia de un accidente cerebrovascular pueden incluir una
repentina y pasajera debilidad o entumecimiento en el rostro, el brazo o la
pierna; dificultad para hablar o entender a las personas que le hablan; una
pérdida transitoria de la vista, especialmente en un ojo; visión doble; dolores
de cabeza de causa desconocida, o un cambio en su frecuencia o duración; un
mareo pasajero o una falta de coordinación al caminar; o un ataque isquémico
transitorio (AIT).
La
investigación relativa a las células madre podría emplearse para desarrollar
nuevos procedimientos y técnicas para revertir los efectos de las enfermedades
cardiovasculares. Por ejemplo, esta tecnología podría emplearse para generar
tejido cardíaco, válvulas cardíacas, vasos sanguíneos y otros tejidos y
estructuras importantes nuevas y sanas.
El
Instituto del Corazón de Texas se dedica al estudio de células madre adultas
autólogas (células madre tomadas del cuerpo del propio paciente) y la función
de esas células madre en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
Actualmente se llevan a cabo aquí ensayos clínicos para estudiar cómo el
tratamiento con células madre puede beneficiar a los pacientes con enfermedad
arterial coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva.
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