Prevención primaria cardiovascular. Percy Zapata Mendo, Julio Zapata Luna Victoria, Rita Mendo de Zapata.
Prevención
primaria cardiovascular
La prevención
primaria en este contexto se refiere al manejo a largo plazo de las personas
con un riesgo elevado pero sin indicios de enfermedad cardiovascular. Las
enfermedades vasculares isquémicas clínicas incluyen el infarto agudo de
miocardio (IAM), la angina, el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad
vascular periférica. Muchos adultos no muestran síntomas o signos obvios de
patología vascular, pero tienen placas de ateroma y un riesgo más elevado de
eventos vasculares isquémicos, debido a uno o más factores de riesgo. Se
concibe entonces la prevención primaria como aquélla que se aplica en personas
que no han presentado enfermedad cardiovascular confirmada clínicamente o en
personas con bajo riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos.
Incidencia/prevalencia
De acuerdo con el
World Health Report, 1999, la cardiopatía isquémica era la principal causa de
muerte en el mundo, la principal en los países con altos ingresos y la segunda
en los de ingresos medios y bajos, después de las infecciones del tracto
respiratorio. En 1998, permanecía como la principal causa de muerte, con cerca
de 7,4 millones de muertes estimadas por año en los estados miembros de la
Organización Mundial de la Salud. Esta condición ocupa el octavo lugar en
cuanto a carga de enfermedad en los países de ingresos bajos y medios (30,7
millones de años ajustados por incapacidad).
Etiología/factores
de riesgo
Los principales
factores de riesgo identificados para la patología vascular isquémica incluyen
edad avanzada, sexo masculino, valores elevados del colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad, valores reducidos del colesterol de las
lipoproteínas de alta densidad, presión arterial elevada, consumo de tabaco,
diabetes, antecedentes familiares de patología cardiovascular, obesidad y vida
sedentaria. Para muchos de estos factores de riesgo, los estudios
observacionales muestran un gradiente continuo del incremento de riesgo de
patología cardiovascular con niveles crecientes de los factores de riesgo, sin
que exista ningún nivel umbral evidente. Aunque por definición los porcentajes
son más altos en personas de alto riesgo, la mayoría de los eventos vasculares
isquémicos que ocurren en la población se da en personas con niveles de riesgo
absoluto intermedio, debido a que hay muchas más personas dentro de esta
categoría que en la categoría de alto riesgo.
Pronóstico
Un estudio
realizado en Escocia encontró que cerca de la mitad de las personas que habían
sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) muere en un periodo de 28 días, y
dos tercios de los IAM ocurren antes que la persona llegue al hospital[3]. Los
beneficios de una intervención en personas sin seleccionar, que no tengan
evidencia de enfermedad cardiovascular (prevención primaria), son mínimos
porque en tales personas el riesgo basal es bajo. Sin embargo, el riesgo
absoluto de eventos vasculares isquémicos varía ampliamente, incluso entre
personas con valores similares de presión arterial o de colesterol sérico. La
estimación del riesgo absoluto se puede obtener mediante el uso de ecuaciones
simples o en tablas.
Ø ¿Cuáles
son los efectos de las intervenciones en personas asintomáticas?
Probablemente
beneficiosas
Comer más frutas y
verduras
Varios estudios
observacionales han encontrado evidencia limitada sobre el hecho de que el
consumo de frutas y verduras reduce la cardiopatía isquémica y los accidentes
cerebrovasculares (ACV). La magnitud y naturaleza del efecto son inciertas.
Actividad física
No se encontraron
ECA en personas con hipertensión arterial primaria que examinaran los efectos
del ejercicio sobre la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática ha
encontrado que el ejercicio aeróbico, comparado con ausencia de ejercicio,
reduce la presión arterial.
Dejar de fumar
No se encontró
evidencia directa en los ECA en cuanto a que el consejo de dejar el hábito de
fumar, comparado con la ausencia de consejo, reduzca el riesgo cardiovascular.
Sin embargo, se encontró evidencia sólida proveniente de estudios
observacionales de que el consumo de tabaco es un factor de riesgo importante
para la mortalidad general, la cardiopatía coronaria y los accidentes
cerebrovasculares, y que, por lo tanto, debe promoverse su suspensión. La
evidencia es más contundente con relación a los accidentes cerebrovasculares.
Equilibrio entre
beneficios y daños
Tratamiento
anticoagulante (warfarina)
Un ECA encontró que
los beneficios y daños del tratamiento anticoagulante oral (razón de 1,5
ajustada a los valores de referencia internacionales[INR]) en personas sin
síntomas de enfermedad cardiovascular presentaban un frágil equilibrio y que
los efectos netos eran inciertos.
Ácido
acetilsalicílico en personas de bajo riesgo
No se encontró
evidencia suficiente para identificar qué personas asintomáticas se podrían
beneficiar globalmente y a cuáles se les podría causar un daño con el
tratamiento regular con ácido acetilsalicílico. Es probable que los beneficios
superen los daños en personas de alto riesgo.
Efectividad
desconocida
Antioxidantes
(diferentes al ß-caroteno y la vitamina E)
No se encontró
evidencia suficiente sobre los efectos de la vitamina C, el cobre, el zinc, el
manganeso o los flavonoides.
Probablemente
no efectivas o perjudiciales
ß-caroteno
La revisión
sistemática de varios ECA no encontró evidencias de que los suplementos de
ß-caroteno sean beneficiosos y algunos ECA sugieren que podrían ser
perjudiciales.
Vitamina E
Las revisiones
sistemáticas de varios ECA no encontraron evidencias sobre los beneficios de
los suplementos de vitamina E y algunos ECA sugieren que podrían ser
perjudiciales.
Ø ¿Cuáles
son los efectos de las intervenciones dirigidas a reducir la presión arterial?
Beneficiosas
Tratamiento
antihipertensivo en personas con hipertensión
Las revisiones
sistemáticas han encontrado que, comparado con placebo, el tratamiento inicial
con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
b-bloqueadores disminuye la morbilidad y mortalidad con mínimos efectos
adversos.
Los ECA no
encontraron diferencias significativas en la morbimortalidad entre estos
fármacos. Se encontró una evidencia limitada procedente de dos revisiones
sistemáticas de que los diuréticos, b-bloqueadores e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina redujeran la cardiopatía isquémica y la insuficiencia
cardiaca en mayor grado que los antagonistas de los canales del calcio. Sin
embargo, los antagonistas de los canales del calcio disminuían el riesgo de ACV
más que otros agentes.
Un ECA encontró que
un diurético tiazídico, comparado con un a bloqueador, reducía los eventos
cardiovasculares, en particular la insuficiencia cardíaca congestiva. Un ECA
encontró que el losartán (un bloqueador del receptor de la angiotensina)
reducía los eventos cardiovasculares comparados con el atenolol en personas con
hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda.
Diuréticos en
personas de alto riesgo
Las revisiones
sistemáticas han encontrado que los diuréticos versus placebo disminuyen
significativamente el riesgo de ACV fatal y no fatal, eventos cardíacos y la
mortalidad total. El mayor beneficio se observa en personas con el riesgo basal
más alto. Las revisiones sistemáticas no han encontrado diferencias en cuanto a
la mortalidad o la morbilidad entre diuréticos y b-bloqueadores.
Probablemente
beneficiosas
Restricción de sal
en la dieta
No se encontraron
ECA acerca de los efectos de la restricción del consumo de sal sobre la
morbilidad o la mortalidad. Una revisión sistemática encontró que una dieta
baja en sal, comparada con la dieta usual, puede conducir a una reducción
modesta en la presión arterial, aportando más beneficios a las personas mayores
de 45 años que a los más jóvenes.
Suplementos de
aceite de pescado
No se encontraron
ECA que examinaran los efectos de los suplementos de aceite de pescado sobre la
morbilidad y la mortalidad en personas con hipertensión arterial primaria. Una
revisión sistemática ha encontrado que los suplementos de aceite de pescado en
dosis elevadas de 3 g al día reducen la presión arterial levemente.
Dieta baja en
grasa, rica en frutas y vegetales
No se encontraron
revisiones sistemáticas ni ECA que examinaran los efectos de la dieta baja en
grasa, rica en frutas y vegetales sobre la morbilidad y mortalidad de personas
con presión arterial elevada. Un ECA encontró que una dieta baja en grasa, rica
en frutas y verduras, comparada con la dieta control, reducía la presión
arterial levemente.
Actividad física
No se encontraron
ECA en personas con hipertensión arterial primaria que examinaran los efectos
del ejercicio sobre la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática ha
encontrado que el ejercicio aeróbico, comparado con ausencia de ejercicio,
reduce la presión arterial.
Suplementos de
potasio
No se encontraron
ECA que examinaran los efectos de los suplementos de potasio sobre la
morbilidad o la mortalidad en personas con hipertensión arterial primaria. Una
revisión sistemática ha encontrado que un suplemento diario de potasio de cerca
de 60 mmol (2 g, que es la cantidad presente en 5 plátanos) reduce levemente la
presión arterial.
Dejar de fumar
Estudios
observacionales han encontrado que el tabaquismo es un factor de riesgo para la
enfermedad cardiovascular. No se encontró evidencia directa de que la
suspensión del hábito de fumar disminuya la presión arterial en personas con
hipertensión.
Pérdida de peso
No se encontraron
ECA que examinaran los efectos de la pérdida de peso sobre la morbilidad y la
mortalidad. Una revisión sistemática y ECA adicionales han encontrado que una
reducción modesta de peso en personas obesas con hipertensión arterial conduce
a reducciones leves en la presión arterial.
Efectividad
desconocida
Suplementos de
calcio
No se encontró
evidencia suficiente sobre los efectos de los suplementos de calcio sobre la
presión arterial, la morbilidad o mortalidad específicamente en personas con
hipertensión arterial. Una revisión sistemática en personas con y sin
hipertensión encontró que los suplementos de calcio podrían reducir levemente
la presión arterial sistólica.
Suplementos de
magnesio
No se encontraron
ECA que examinaran los efectos de los suplementos de magnesio sobre la
morbilidad o la mortalidad en personas con hipertensión arterial. Se encontró
evidencia limitada y contradictoria sobre los efectos de los suplementos de
magnesio en la presión arterial en personas con hipertensión y concentraciones
normales de magnesio.
Reducción del
consumo de alcohol
No se encontraron
ECA que examinaran los efectos de la reducción en el consumo de alcohol sobre
la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática en bebedores moderados (25
a 50 tragos/semana) encontró evidencia no concluyente con respecto a los
efectos de la reducción del consumo de alcohol sobre la presión arterial.
Ø ¿Cuáles
son los efectos de las intervenciones dirigidas a reducir el colesterol?
Probablemente
beneficiosas
Reducción de
colesterol en personas de alto riesgo
Las revisiones
sistemáticas han encontrado que la reducción de la concentración sérica de
colesterol en personas asintomáticas disminuye la tasa de eventos
cardiovasculares. Los ECA señalan que la magnitud del beneficio se relaciona
más con el riesgo basal de cada individuo para presentar eventos
cardiovasculares, y con la magnitud de la disminución del colesterol, que con
la concentración individual de colesterol.
Dieta baja en grasa
Las revisiones
sistemáticas y los ECA han encontrado que la combinación de una dieta para
reducir el colesterol y fármacos para la reducción de los lípidos disminuye la
concentración de colesterol en mayor medida que sólo las intervenciones sobre
los estilos de vida.
En resumen, las
medidas que han demostrado efectividad en la prevención primaria
cardiovascular, incluyen:
En hipertensos:
- Control farmacológico de la presión arterial
Las medidas
probablemente beneficiosas:
En población sana:
- Dieta rica en frutas y verduras
- Incremento de la actividad física
- Suspensión del tabaquismo
En hipertensos:
- Restricción del consumo de sal
- Ingesta de suplementos de aceite de pescado y consumo de una dieta
baja en grasa
- Aumento del consumo de frutas y vegetales
- Incremento de la actividad física
- Consumo de suplementos de potasio
- Suspensión del tabaquismo
- Disminución de peso
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