Prevención primaria cardiovascular. Percy Zapata Mendo, Julio Zapata Luna Victoria, Rita Mendo de Zapata.


Prevención primaria cardiovascular

La prevención primaria en este contexto se refiere al manejo a largo plazo de las personas con un riesgo elevado pero sin indicios de enfermedad cardiovascular. Las enfermedades vasculares isquémicas clínicas incluyen el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina, el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad vascular periférica. Muchos adultos no muestran síntomas o signos obvios de patología vascular, pero tienen placas de ateroma y un riesgo más elevado de eventos vasculares isquémicos, debido a uno o más factores de riesgo. Se concibe entonces la prevención primaria como aquélla que se aplica en personas que no han presentado enfermedad cardiovascular confirmada clínicamente o en personas con bajo riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos.
Incidencia/prevalencia
De acuerdo con el World Health Report, 1999, la cardiopatía isquémica era la principal causa de muerte en el mundo, la principal en los países con altos ingresos y la segunda en los de ingresos medios y bajos, después de las infecciones del tracto respiratorio. En 1998, permanecía como la principal causa de muerte, con cerca de 7,4 millones de muertes estimadas por año en los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud. Esta condición ocupa el octavo lugar en cuanto a carga de enfermedad en los países de ingresos bajos y medios (30,7 millones de años ajustados por incapacidad).
Etiología/factores de riesgo
Los principales factores de riesgo identificados para la patología vascular isquémica incluyen edad avanzada, sexo masculino, valores elevados del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, valores reducidos del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, presión arterial elevada, consumo de tabaco, diabetes, antecedentes familiares de patología cardiovascular, obesidad y vida sedentaria. Para muchos de estos factores de riesgo, los estudios observacionales muestran un gradiente continuo del incremento de riesgo de patología cardiovascular con niveles crecientes de los factores de riesgo, sin que exista ningún nivel umbral evidente. Aunque por definición los porcentajes son más altos en personas de alto riesgo, la mayoría de los eventos vasculares isquémicos que ocurren en la población se da en personas con niveles de riesgo absoluto intermedio, debido a que hay muchas más personas dentro de esta categoría que en la categoría de alto riesgo.
Pronóstico
Un estudio realizado en Escocia encontró que cerca de la mitad de las personas que habían sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) muere en un periodo de 28 días, y dos tercios de los IAM ocurren antes que la persona llegue al hospital[3]. Los beneficios de una intervención en personas sin seleccionar, que no tengan evidencia de enfermedad cardiovascular (prevención primaria), son mínimos porque en tales personas el riesgo basal es bajo. Sin embargo, el riesgo absoluto de eventos vasculares isquémicos varía ampliamente, incluso entre personas con valores similares de presión arterial o de colesterol sérico. La estimación del riesgo absoluto se puede obtener mediante el uso de ecuaciones simples o en tablas.

Ø ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones en personas asintomáticas?

Probablemente beneficiosas

Comer más frutas y verduras
Varios estudios observacionales han encontrado evidencia limitada sobre el hecho de que el consumo de frutas y verduras reduce la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares (ACV). La magnitud y naturaleza del efecto son inciertas.
Actividad física
No se encontraron ECA en personas con hipertensión arterial primaria que examinaran los efectos del ejercicio sobre la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática ha encontrado que el ejercicio aeróbico, comparado con ausencia de ejercicio, reduce la presión arterial.
Dejar de fumar
No se encontró evidencia directa en los ECA en cuanto a que el consejo de dejar el hábito de fumar, comparado con la ausencia de consejo, reduzca el riesgo cardiovascular. Sin embargo, se encontró evidencia sólida proveniente de estudios observacionales de que el consumo de tabaco es un factor de riesgo importante para la mortalidad general, la cardiopatía coronaria y los accidentes cerebrovasculares, y que, por lo tanto, debe promoverse su suspensión. La evidencia es más contundente con relación a los accidentes cerebrovasculares.
Equilibrio entre beneficios y daños
Tratamiento anticoagulante (warfarina)
Un ECA encontró que los beneficios y daños del tratamiento anticoagulante oral (razón de 1,5 ajustada a los valores de referencia internacionales[INR]) en personas sin síntomas de enfermedad cardiovascular presentaban un frágil equilibrio y que los efectos netos eran inciertos.
Ácido acetilsalicílico en personas de bajo riesgo
No se encontró evidencia suficiente para identificar qué personas asintomáticas se podrían beneficiar globalmente y a cuáles se les podría causar un daño con el tratamiento regular con ácido acetilsalicílico. Es probable que los beneficios superen los daños en personas de alto riesgo.

Efectividad desconocida

Antioxidantes (diferentes al ß-caroteno y la vitamina E)
No se encontró evidencia suficiente sobre los efectos de la vitamina C, el cobre, el zinc, el manganeso o los flavonoides.
Probablemente no efectivas o perjudiciales

ß-caroteno
La revisión sistemática de varios ECA no encontró evidencias de que los suplementos de ß-caroteno sean beneficiosos y algunos ECA sugieren que podrían ser perjudiciales.
Vitamina E
Las revisiones sistemáticas de varios ECA no encontraron evidencias sobre los beneficios de los suplementos de vitamina E y algunos ECA sugieren que podrían ser perjudiciales.

Ø ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones dirigidas a reducir la presión arterial?

Beneficiosas

Tratamiento antihipertensivo en personas con hipertensión
Las revisiones sistemáticas han encontrado que, comparado con placebo, el tratamiento inicial con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o b-bloqueadores disminuye la morbilidad y mortalidad con mínimos efectos adversos.
Los ECA no encontraron diferencias significativas en la morbimortalidad entre estos fármacos. Se encontró una evidencia limitada procedente de dos revisiones sistemáticas de que los diuréticos, b-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina redujeran la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca en mayor grado que los antagonistas de los canales del calcio. Sin embargo, los antagonistas de los canales del calcio disminuían el riesgo de ACV más que otros agentes.
Un ECA encontró que un diurético tiazídico, comparado con un a bloqueador, reducía los eventos cardiovasculares, en particular la insuficiencia cardíaca congestiva. Un ECA encontró que el losartán (un bloqueador del receptor de la angiotensina) reducía los eventos cardiovasculares comparados con el atenolol en personas con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda.
Diuréticos en personas de alto riesgo
Las revisiones sistemáticas han encontrado que los diuréticos versus placebo disminuyen significativamente el riesgo de ACV fatal y no fatal, eventos cardíacos y la mortalidad total. El mayor beneficio se observa en personas con el riesgo basal más alto. Las revisiones sistemáticas no han encontrado diferencias en cuanto a la mortalidad o la morbilidad entre diuréticos y b-bloqueadores.

Probablemente beneficiosas

Restricción de sal en la dieta
No se encontraron ECA acerca de los efectos de la restricción del consumo de sal sobre la morbilidad o la mortalidad. Una revisión sistemática encontró que una dieta baja en sal, comparada con la dieta usual, puede conducir a una reducción modesta en la presión arterial, aportando más beneficios a las personas mayores de 45 años que a los más jóvenes.
Suplementos de aceite de pescado
No se encontraron ECA que examinaran los efectos de los suplementos de aceite de pescado sobre la morbilidad y la mortalidad en personas con hipertensión arterial primaria. Una revisión sistemática ha encontrado que los suplementos de aceite de pescado en dosis elevadas de 3 g al día reducen la presión arterial levemente.
Dieta baja en grasa, rica en frutas y vegetales
No se encontraron revisiones sistemáticas ni ECA que examinaran los efectos de la dieta baja en grasa, rica en frutas y vegetales sobre la morbilidad y mortalidad de personas con presión arterial elevada. Un ECA encontró que una dieta baja en grasa, rica en frutas y verduras, comparada con la dieta control, reducía la presión arterial levemente.
Actividad física
No se encontraron ECA en personas con hipertensión arterial primaria que examinaran los efectos del ejercicio sobre la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática ha encontrado que el ejercicio aeróbico, comparado con ausencia de ejercicio, reduce la presión arterial.
Suplementos de potasio
No se encontraron ECA que examinaran los efectos de los suplementos de potasio sobre la morbilidad o la mortalidad en personas con hipertensión arterial primaria. Una revisión sistemática ha encontrado que un suplemento diario de potasio de cerca de 60 mmol (2 g, que es la cantidad presente en 5 plátanos) reduce levemente la presión arterial.
Dejar de fumar
Estudios observacionales han encontrado que el tabaquismo es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. No se encontró evidencia directa de que la suspensión del hábito de fumar disminuya la presión arterial en personas con hipertensión.
Pérdida de peso
No se encontraron ECA que examinaran los efectos de la pérdida de peso sobre la morbilidad y la mortalidad. Una revisión sistemática y ECA adicionales han encontrado que una reducción modesta de peso en personas obesas con hipertensión arterial conduce a reducciones leves en la presión arterial.

Efectividad desconocida

Suplementos de calcio
No se encontró evidencia suficiente sobre los efectos de los suplementos de calcio sobre la presión arterial, la morbilidad o mortalidad específicamente en personas con hipertensión arterial. Una revisión sistemática en personas con y sin hipertensión encontró que los suplementos de calcio podrían reducir levemente la presión arterial sistólica.
Suplementos de magnesio
No se encontraron ECA que examinaran los efectos de los suplementos de magnesio sobre la morbilidad o la mortalidad en personas con hipertensión arterial. Se encontró evidencia limitada y contradictoria sobre los efectos de los suplementos de magnesio en la presión arterial en personas con hipertensión y concentraciones normales de magnesio.
Reducción del consumo de alcohol
No se encontraron ECA que examinaran los efectos de la reducción en el consumo de alcohol sobre la morbilidad o mortalidad. Una revisión sistemática en bebedores moderados (25 a 50 tragos/semana) encontró evidencia no concluyente con respecto a los efectos de la reducción del consumo de alcohol sobre la presión arterial.

Ø ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones dirigidas a reducir el colesterol?

Probablemente beneficiosas

Reducción de colesterol en personas de alto riesgo
Las revisiones sistemáticas han encontrado que la reducción de la concentración sérica de colesterol en personas asintomáticas disminuye la tasa de eventos cardiovasculares. Los ECA señalan que la magnitud del beneficio se relaciona más con el riesgo basal de cada individuo para presentar eventos cardiovasculares, y con la magnitud de la disminución del colesterol, que con la concentración individual de colesterol.
Dieta baja en grasa
Las revisiones sistemáticas y los ECA han encontrado que la combinación de una dieta para reducir el colesterol y fármacos para la reducción de los lípidos disminuye la concentración de colesterol en mayor medida que sólo las intervenciones sobre los estilos de vida.
En resumen, las medidas que han demostrado efectividad en la prevención primaria cardiovascular, incluyen:
En hipertensos:
  • Control farmacológico de la presión arterial
Las medidas probablemente beneficiosas:
En población sana:
  • Dieta rica en frutas y verduras
  • Incremento de la actividad física
  • Suspensión del tabaquismo
En hipertensos:
  • Restricción del consumo de sal
  • Ingesta de suplementos de aceite de pescado y consumo de una dieta baja en grasa
  • Aumento del consumo de frutas y vegetales
  • Incremento de la actividad física
  • Consumo de suplementos de potasio
  • Suspensión del tabaquismo
  • Disminución de peso

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