Prótesis de cadera metálicas. Percy Zapata Mendo.
Prótesis
de cadera metálicas
Introducción
La investigadora Deborah Cohen del British Medical Journal examina el riesgo relacionado con el implante de las prótesis metálicas de cadera, la respuesta insatisfactoria de los fabricantes y el fracaso de los entes reguladores para informar adecuadamente, tanto a los médicos como a los pacientes, sobre los riesgos de estas prótesis. Según investigadores de BMJ/ BBC Newsnight, en todo el mundo cientos de miles de personas están expuestas a sustancias tóxicas después de haber recibido implantes de cadera.
La investigadora Deborah Cohen del British Medical Journal examina el riesgo relacionado con el implante de las prótesis metálicas de cadera, la respuesta insatisfactoria de los fabricantes y el fracaso de los entes reguladores para informar adecuadamente, tanto a los médicos como a los pacientes, sobre los riesgos de estas prótesis. Según investigadores de BMJ/ BBC Newsnight, en todo el mundo cientos de miles de personas están expuestas a sustancias tóxicas después de haber recibido implantes de cadera.
Los implantes más
cuestionados son las de metal-metal, de aleaciones de cobalto-cromo empleados
para reemplazo de la cadera. Hay modelos para el reemplazo total de la cadera y
para el recubrimiento de la misma (prótesis de superficie)
Desde su llegada al
escenario de las prótesis ortopédicas en 1997 se las consideró el último avance
para el reemplazo de cadera, especialmente en personas jóvenes que tendrían que
llevarlas para el resto de sus vidas.
La tasa de fracasos a los 7 años de las
prótesis de cadera de doble cúpula o revestimiento de metal-metal es del 11,8%
y del 13,6% para el reemplazo total de cadera. En cambio las tasas de fracaso
hechas con otros materiales son del 3,3%-4,9%.
Ciertos implantes
de cromo-cobalto liberan iones metálicos y producen reacciones que destruyen el
tejido muscular y el hueso y provocan incapacidad definitiva en el paciente.
Estas reacciones ya se venían mencionando desde 1975.
Iones metálicos y
genotoxicidad
Numerosos estudios
denunciaron el posible riesgo carcinogéno de las prótesis metálicas de cadera.
En 1990, la Agencia de la OMS sobre la investigación del cáncer produjo un
informe que incluyó al cromo hexavalente como cancerígeno evidente, al cromo
trivalente como posiblemente cancerígeno y a los iones de cobalto como
probables cancerígenos.
Los fabricantes tenían conocimiento de la genotoxicidad. Mientras tanto el Committee on Mutagenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment del Reno Unido (UK) comenzó a dar señales de alarma sobre el potencial carcinogénico de los implantes metal-metal de cadera. Por su parte la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), después de los resultados de reuniones científicas con el Department of Health’s Committee on Mutagenicity concluyó que “existe evidencia que sugiere que las prótesis de cadera de cromo-cobalto estarían asociadas con aumento de cambios en el ADN y aumento de genotoxicidad en los pacientes” y esto constituiría un riesgo potencial carcinogénico aunque las consecuencias clínicas no estaban definidas.
Los fabricantes tenían conocimiento de la genotoxicidad. Mientras tanto el Committee on Mutagenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment del Reno Unido (UK) comenzó a dar señales de alarma sobre el potencial carcinogénico de los implantes metal-metal de cadera. Por su parte la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), después de los resultados de reuniones científicas con el Department of Health’s Committee on Mutagenicity concluyó que “existe evidencia que sugiere que las prótesis de cadera de cromo-cobalto estarían asociadas con aumento de cambios en el ADN y aumento de genotoxicidad en los pacientes” y esto constituiría un riesgo potencial carcinogénico aunque las consecuencias clínicas no estaban definidas.
Los comités estaban
parcialmente constituidos por médicos con conflictos de interés con empresas
comerciales y por lo tanto hubo mucha controversia y sectores que defendieron
las prótesis metálicas de cadera. Incluso se criticó a la US Food and Drug
Administration, por contraindicar el empleo de estos diseños.
Como resultado de las reuniones, en Julio de
2007 se determinó que los pacientes que serían sometidos a reemplazos de cadera
con prótesis metálicas debían firmar que estaban informados sobre el riesgo de
estos procedimientos incluyendo la genotoxicidad y las posibles secuelas. Sin
embargo, este requisito no se difundió adecuadamente y muchos cirujanos lo
ignoraron.
Recién en marzo de
2011 la British Orthopaedic Association advirtió que se debían evitar en lo
posible las prótesis de cadera metal-metal.
Riesgos inciertos
de los iones metálicos
En el Lancet de
2007 se reconoció que se sabía poco sobre el transporte, la distribución y la
excreción de los iones metálicos en el organismo y que tampoco estaban
definidos los umbrales tóxicos.
Varios líderes de
opinión manifestaron su sorpresa ante el informe del Lancet. “No podemos
mantenernos en una postura donde no hay información concreta. El comportamiento
de un material en el organismo se debió establecer antes de su empleo masivo en
la población”, dijo Nick Freemantle, profesor de epidemiología clínica y
bioestadística en el University College de Londres.
No existen
recomendaciones sobre niveles inaceptables de cobalto en sangre, pero un líder
de opinión, el Dr Schmalzried, sugirió que no debían ser > 2 μg/l. Sin
embargo, este consultor quizás lo consideró como un marcador de falla del
dispositivo más que en relación los valores de seguridad de los iones metálicos
en sangre.
La realidad es que
el cobalto en sangre en pacientes con algunas de las nuevas prótesis de cobalto
de metal-metal llegó a alcanzar valores ≥ 300 μg/l. Esto representa una
concentración 600 veces mayor que los valores fisiológicos de cobalto en
sangre. La MHRA sugirió la necesidad de investigar a los pacientes con valores
≥ 7 μg/l. Valores superiores se detectaron en el 20% de los pacientes con estas
prótesis.
En lugar de alertar a los médicos y a los
pacientes sobre los riesgos posibles de las prótesis de cadera, los fabricantes
modificaron los diseños para mejorar la motilidad y otras innovaciones que, en
realidad, como en el caso de la prótesis Spotorno stem, se asociaron con
cabezas más grandes que aumentarían aún más los valores de iones metálicos en
sangre y tejidos.
“Encontramos
pacientes donde el metal se introdujo en los tejidos de la cadera, dañó los
músculos, eliminó parte del hueso y por lo tanto destruyó partes de la pelvis”,
manifestó Tony Nargol, traumatólogo del University Hospital de North Tees.
Mencionó que los cirujanos desconocen los cambios que las distintas firmas han
implementado en los nuevos modelos de prótesis.
Recién después de 5
años de observar estos inconvenientes, la firma de productos ortopédicos DePuy
designó a sus ingenieros más destacados para que determinaran porqué los
implantes tenían problemas. DePuy contó con la ayuda de la Universidad de
Southampton para esta investigación, pero durante ese período no informaron a
los cirujanos que interrumpieran el uso de sus productos.
Fallas de la
regulación
Los entes
reguladores de Europa y de los Estados Unidos no detectaron los cambios de los
diseños y sus consecuencias sobre los pacientes.
La MHRA por primera
vez tomó conciencia de los problemas en 2011 y solicitó mayor información.
¿Cuál es la razón por la que los pacientes se encuentran aún expuestos a los daños de los implantes?
¿Cuál es la razón por la que los pacientes se encuentran aún expuestos a los daños de los implantes?
La respuesta parece
ser un encadenamiento de innovaciones asociado a un impulso de éxito comercial
que no considera la seguridad de los pacientes.
El reemplazo total
de cadera tradicional consistía en una cabeza metálica con un componente
acetabular de polietileno, pero estas articulaciones sufrían desgaste a
expensas del polietileno, especialmente en las personas activas.
El cirujano de
Birmingham, Derek McMinn diseñó el componente acetabular metálico BHR
(Birmingham Hip Resurface [de superficie o recubrimiento]), que pronto adquirió
gran popularidad por su mayor duración y la posibilidad de mayor actividad para
el paciente. Los buenos resultados iniciales determinaron que otras empresas se
lanzaran al mercado de la “revolución metálica”.
A medida que creció
la competencia se relajaron los controles y los entes reguladores no pudieron
equilibrar la presión comercial.
En los Estados
Unidos, la FDA estimó que las partes metálicas en el reemplazo total de cadera
se comportaban como las tradicionales y por lo tanto las sometió a un proceso
de estudio menos riguroso llamado 510(k), que no exige estudios clínicos para
evaluar el funcionamiento de estas nuevas prótesis. Para Michael Carome, uno de
los directores del Public Citizen’s Health Research Group, una institución no
comercial al servicio del consumidor, se trató de una de las prácticas más
difundidas y menos controladas.
En 2010, la FDA ya
había aprobado 175 implantes a través del control 510(k). Por lo tanto, toda
una nueva clase de implantes con capacidad potencial de liberar altas
concentraciones de iones tóxicos se lanzó en los mercados de los Estados Unidos
y de Europa. Esto se llevó a cabo sin realizar estudios clínicos ni de
resultados alejados.
Pero las prótesis
de superfice de la cadera metálicas eran una técnica nueva y al menos en los
Estados Unidos debían pasar por una rigurosa aprobación de la FDA. Esto exigía
que el fabricante facilitara el producto para pruebas clínicas a fin de
demostrar su eficacia y seguridad. Esta evaluación precomercialización detuvo
la producción del diseño ASR de DePuy, pero otro diseño, el ASR fue aprobado a
través del sistema 510(k).
Bulstrode, un
traumatólogo de la Universidad de Oxford advirtió a la división de implantes
del Departamento de Salud a comienzos de 1990 sobre las nuevas prótesis
metálicas y recibió como respuesta que no había interés en obstaculizar las
buenas invenciones inglesas. “Se necesitan por lo menos 10 años para evaluar la
eficacia y la seguridad de las nuevas prótesis”, le respondieron.
La prótesis
metálica Pinnacle de la compañía DePuy logró el certificado de seguridad y
rendimiento en 2009 y 2010 a pesar de las señales de alarma ya existentes.
DePuy logró esto gracias a la compañía inglesa BSI, que asesora diseños para la
regulación en Europa. No se sabe si BSI tuvo en consideración los problemas de
efectos secundarios de los metales y las fallas de diseño de los implantes
metálicos que DePuy sí conocía. El British Medical Journal, preguntó a BSI si
tenía conocimiento de estos problemas y la respuesta fue “estamos atados a
obligaciones estrictas de confidencialidad con nuestros clientes.”
Seguimiento y vigilancia
Llama la atención
que los entes reguladores de Estados Unidos y de Europa no registraran los
altos valores de iones metálicos producidos por las prótesis cromo-cobalto.
Finalmente, la FDA
decidió intervenir y revisó toda la información disponible sobre las nuevas
prótesis. En mayo de 2011 escribió a 20 fabricantes que se tomarían muestras de
sangre para medir valores de iones metálicos. Por su parte, la MHRA aún no
adoptó acción alguna.
Conclusión
Después de una serie de fracasos, la regulación de los diseños exige cambios radicales. Por su parte, la FDA decidió colocar a todos los implantes de cadera en la categoría de alto riesgo, prohibiendo las aprobaciones rápidas.
Después de una serie de fracasos, la regulación de los diseños exige cambios radicales. Por su parte, la FDA decidió colocar a todos los implantes de cadera en la categoría de alto riesgo, prohibiendo las aprobaciones rápidas.
En Europa se
convencieron de que los controles no funcionaban adecuadamente y se está
evaluando el problema. El profesor Freemantle se pregunta por qué existen
distintos niveles de protección según se tenga un ataque cardíaco, diabetes o
un reemplazo de cadera.
Cronología de las
prótesis de cadera de metal-metal
• 1975: Se
publica un estudio que menciona reacciones locales del tejido causadas por
iones de cobalto y de cromo en las prótesis de cadera de metal-metal.
• 1988: Se
publica un estudio que muestra células sinoviales muertas por acción del
cobalto in vitro.
• 1989: Se
empiezan a diseñar en Birmingham los diseños de prótesis de superficie de
cadera de metal-metal.
• 1990: La
Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la OMS incluye al
cromo trivalente en la lista de elementos potencialmente carcinógenos y al cobalto
como probable carcinógeno.
• 1991: Se
implanta en Birmingham el primer diseño de prótesis de superficie de cadera de
metal-metal.
• 1994: Se
publica un estudio que muestra la diseminación de iones de cobalto y de cromo
en el tejido linfático, el hígado y el bazo.
• 1996: Se
observa que los pacientes con prótesis de cadera metal-metal tienen mayor
riesgo de cáncer (hematopoyético y leucemia) en relación con aquellos con
prótesis de metal-plástico.
• 1997: Ingresa al mercado europeo el modelo de implante de cadera BHR (Birmingham Hip Resurfacing)
• 1997: Ingresa al mercado europeo el modelo de implante de cadera BHR (Birmingham Hip Resurfacing)
• 1998: Se menciona que las partículas de
cobalto y de cromo resultaron ser tóxicas sobre monocitos cultivados.
• 2003: Derek
McMinn y Ronan Treacy publican un artículo mostrando resultados positivos con
las prótesis BHR. El trabajo aumenta el empleo de estas prótesis.
• 2004: McMinn, el diseñador de la prótesis BHR, dice, “Se debe actuar con cautela hasta disponer de resultados a largo plazo”
• 2004: McMinn, el diseñador de la prótesis BHR, dice, “Se debe actuar con cautela hasta disponer de resultados a largo plazo”
• 2004: La FDA
aprueba la prótesis modificada de la empresa DePuy y expresa que no genera
alarma relacionada con la seguridad o la eficacia.
• 2005: Una circular interna de la
empresa DePuy expresa preocupación sobre los riesgos en la salud producidos por
los residuos metálicos y que podrían ser carcinógenos.
• 2006: El
Comité sobre la Seguridad de Diseños de la MHRA menciona que existe
preocupación creciente sobre los riesgos biológicos de los residuos metálicos
• 2006: El
Department of Health’s Committee on Mutagenicity manifiesta que algunas
prótesis de cadera metal-metal estarían asociadas con mayores modificaciones
del ADN y de genotoxicidad en los pacientes.” Podrían significar un riesgo
carcinógeno potencial en seres humanos”.
• 2007: En el
Reino Unido aumenta rápidamente el empleo de prótesis metal-metal representando
el 20% del mercado en ese año.
• 2007: Un
grupo de expertos del Reino Unido no considera riesgoso el empleo de prótesis
de cadera metal-metal en las mujeres en edad reproductiva pese a que se habían
detectado iones metálicos en la sangre del cordón umbilical y de la placenta.
• 2007: El
Committee on Safety of Devices de la MHRA recomienda que todos los pacientes
firmen un consentimiento informado sobre los riesgos asociados con los residuos
metálicos, pero esta medida no se comunica en forma adecuada.
• 2008: Un
estudio muestra que el 20% de los pacientes con la prótesis de cadera Pinnacle
de la empresa DePuy tienen valores en sangre de iones metálicos superiores a
los límites aceptados por expertos en salud laboral.
• 2009:
Cirujanos japoneses señalan preocupación con el diseño de diámetro grande de la
prótesis metal-metal de la empresa DePuy. Describen aumento de residuos
metálicos y necrosis del tejido que atribuyen a mala conexión entre las partes.
• 2010: En un
correo electrónico detectado por el British Medical Journal, un directivo de la
empresa DePuy escribe: “Considero que el problema con las prótesis metal-metal
de mayor diámetro es más grave de lo que creíamos”
• 2010: DePuy
retira su prótesis ASR. Algunos estudios muestran una tasa de fracasos del 50%
al término de 6 años en los reemplazos de cadera debido a reacciones adversas
por los residuos metálicos.
• 2010: DePuy
promociona el modelo Pinnacle—incluyendo el metal-metal—como “una alternativa
para la mayoría de los pacientes”
• 2011: El
equipo quirúrgico de Tony Nargol informa a la MHRA de fracasos con el implante
Pinnacle.
• 2011: La
British Orthopaedic Association envía una nota a los cirujanos diciendo que la
prótesis metal-metal de diámetro aumentado para el reemplazo total de cadera
debe ser evaluada cuidadosamente y posiblemente evitada.
• 2011: Un
seguimiento de 2 años en 144 pacientes muestra aumento de los valores de iones
metálicos en los pacientes con la prótesis metal-metal de diámetro aumentado
producida por las firmas Zimmer, DePuy y Smith y Nephew.
• 2011: La FDA
se dirige a 20 fabricantes para que realicen estudios poscomercialización y
tomen muestras de sangre para medir iones metálicos.
• 2011: Se
publica un estudio comparativo de las prótesis Birmingham de diámetro aumentado
con las prótesis convencionales con un seguimiento de 2 años. El estudio
muestra valores de iones metálicos superiores a lo establecido por la MHRA (7
µg/l) en el 20% de los pacientes del grupo metal-metal y en sólo 1 paciente en
el grupo que recibió prótesis metal con polietileno. Este paciente además tenía
en la cadera opuesta un implante metal-metal.
• 2012: Pese a
todas estas advertencias y signos de alarma, en la reunión anual de la American
Academy of Orthopedic Surgeons, los fabricantes siguieron publicitando el uso
de las prótesis metal-metal ante una audiencia de 40.000 profesionales
Comentarios
Publicar un comentario