ABRAHAM LINCOLN Y EL SINDROME DE MARFAN. PERCY ZAPATA MENDO.
ABRAHAM LINCOLN Y EL SINDROME DE MARFAN
La salud del presidente Abraham Lincoln ha sido un tema de debate entre los estudiosos y los
médicos. Además de las enfermedades
conocidas, como la viruela y el estreñimiento, en ocasiones se ha argumentado que él también sufría de
depresión y cáncer. La fascinación
sigue: el Museo Nacional de EE.UU. de
Salud y Medicina celebró un simposio sobre
la salud del presidente Lincoln en Abril 18-19, 2009.
Una de las teorías más duraderas sobre la salud del presidente Lincoln surgió en la década de 1960. Un médico publicó un artículo en 1964 en el
Journal of American Medical Association,
que declaró que el presidente Abraham
Lincoln tenía síndrome de Marfan, un trastorno del tejido
conectivo.
El diagnóstico se basó en observaciones físicas de
Lincoln:
- El hecho de que era mucho más alto que la mayoría de
los hombres de su tiempo
- Tenía unos miembros muy largos
- Tenía una forma anormal en el pecho (hundidos)
- Tenía desencajadas las
articulaciones (sueltas) sobre la base de las descripciones escritas.
Desde entonces, otros médicos han cuestionado el
diagnóstico de síndrome de Marfan de
Lincoln. Algunos han argumentado que las manos del presidente Lincoln no tenían dedos largos y delgados, un
hallazgo común en las personas con el
síndrome.
En un taller científico celebrado en octubre de 2001 en
El Cairo, Egipto, los científicos allí reunidos consideraron que no
había suficientes pruebas científicas disponibles
para diagnosticar en forma definitiva el presidente Lincoln con el trastorno.
Este último es, asimismo, una condición genética caracterizada por piernas, manos, cuerpo, brazos y dedos muy alongados en apariencia, articulaciones fláccidas, deformidad pectoral
y debilidad de la pared de la aorta, la
que puede explotar, causando la muerte prematura de la víctima.
El descubrimiento en el 1991 de que el síndrome de Marfan
lo causa una de muchas mutaciones en un
gen por la fibrilina, un componente de
los tejidos elásticos del cuerpo, causó
que algunos investigadores pidieran que le
permitieran analizar el ADN de Lincoln para determinar esta
posibilidad diagnóstica. El gobierno lo rehusó en bases de que hubiese
destruido gran cantidad de los tejidos
preservados como reliquias, para hacer esta prueba.
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del
tejido conectivo, aunque cerca de un
cuarto de todos los casos se presentan sin antecedentes familiares del síndrome. Afecta tanto a hombres y mujeres de todos los antecedentes étnicos. Aproximadamente 1 de cada 5.000
personas tienen el síndrome de Marfan.
1.- ¿QUÉ
ES EL SINDROME DE MARFAN?
El síndrome de Marfan o marfanoide es un trastorno
genético del tejido conectivo, el cual es el encargado de mantener unidos los
tejidos del cuerpo. Afecta principalmente al sistema cardiovascular, ocular y
musculo esquelético. Las personas que lo padecen generalmente son muy altas,
con un aumento inusual de los dedos y de las extremidades.
Toma el nombre de su descubridor, el pediatra francés
Bernard-Jean Antoine Marfan, quien en 1.896 presentó el caso de una niña de 5
años con los miembros desproporcionadamente largos y otras alteraciones en su
esqueleto.
Marfan usó el término “dedos de araña” (aranodactilia) y
de “dolicostenomelia” (miembros largos) para referirse a la enfermedad.
A pesar de ser una enfermedad poco conocida y no
diagnosticada hasta el siglo XX, se especula que grandes personajes de la
historia han sufrido o han reconocido padecer síndrome de Marfan, como Abraham
Lincoln, Doménikos Theotokópoulos "el Greco", Osama Bin Laden o Michael
Phelps.
2.- EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de Marfan es una de las enfermedades del
colágeno hereditarias más comunes, posee una prevalencia estimada de 3 de cada
10.000 personas. No existe predilección geográfica, étnica o de género.
3.- ETIOLOGÍA
Su origen es genético y se debe a un anormal
comportamiento del gen FBN1, situado en el cromosoma 15, responsable de la
producción de una proteína llamada fibrilina.
El síndrome de Marfan se hereda como rasgo autosómico
dominante y, por tanto, los descendientes de una persona afectada tienen el 50%
de probabilidades de heredarlo. Sin embargo, hasta en el 30% de los casos no
existen antecedentes familiares, se les denominan casos esporádicos.
4.- CLASIFICACIÓN
Existen tres formas de presentación relacionadas
estrechamente con la edad, cuadro clínico y pronóstico:
Ø Marfan neonatal: en el
nacimiento se aprecian alteraciones esqueléticas, de piel y cardiovasculares.
La muerte ocurre en horas o días por insuficiencia cardiaca.
Ø Marfan infantil: padecen
lesiones cardiovasculares, predominando la dilatación aórtica, con compromiso
cardiovascular. Además, se aprecia retardo de la marcha y trastornos del
aprendizaje.
Ø Marfan clásico: es la
forma más frecuente. Se presenta en niños, adolescentes y adultos.
5.- PATOGENIA
La fibrilina es una proteína fundamental del tejido
conectivo que contribuye a su fuerza y elasticidad.
Se encuentra en todo el cuerpo aunque es especialmente
abundante en la arteria aorta, en los elementos de sostén del ojo y en los
huesos.
Las personas afectadas esta patología poseen poca
cantidad de fibrilina o ésta es de escasa calidad.
Una alteración de esta proteína provocará una destrucción
del ensamblaje de las microfibrillas normales y la producción de fibras
elásticas anormales.
Se piensa que la fibrilina normal actúa inhibiendo la
formación de huesos largos y las fibras elásticas son las responsables,
mediante su tensión, de controlar dicho crecimiento. Por tanto, al existir
alteraciones en estas estructuras se produce un aumento exagerado de los
huesos.
No todas las personas experimentan las mismas
manifestaciones clínicas o con la misma severidad, esto se conoce como
expresión variable; lo que implica que el gen defectuoso produzca diferentes
mutaciones y, por consiguiente, variaciones en los cuadros clínicos.
6.- MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Los síntomas pueden evidenciarse desde el nacimiento o
manifestarse en la vida adulta.
Al encontrarse el tejido conectivo en todas las partes
del organismo, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser muy diversas,
pero los órganos o sistemas afectados más importantes son:
v El esqueleto:
· Personas muy altas y
delgadas.
· Articulaciones muy
flexibles (hipermotilidad articular).
· Extremidades más largas
de lo normal (dolicostenomelia) en
relación con el torso.
· Dedos largos, como de
araña (aranodactilia).
· Cara fina y delgada.
· Dientes apiñados al
estar el paladar arqueado (paladar ojival).
· Mandíbula pequeña
(micrognatia).
· El esternón puede
sobresalir (tórax en quilla o pectum carinatum) o estar hundido (tórax en embudo o pectum
excavatum).
· Curvatura anormal de la
columna (escoliosis).
· Pies planos.
v El corazón y los vasos
sanguíneos: las alteraciones en estas estructuras son las principales causas de
mortalidad de estas personas.
Una de las más importantes es la dilatación de la raíz de
la aorta, pudiéndose incluso producir un aneurisma aórtico disecante.
También pueden aparecer problemas a nivel de las válvulas
del corazón: insuficiencia aórtica o prolapso valvular mitral.
v Los ojos: son los
problemas más comunes:
· Miopía.
· Glaucoma a una edad
joven.
· Cataratas.
· Dislocación del
cristalino (ectopia lentis).
· Desprendimiento de
retina.
v Otras alteraciones:
neumotórax, hernias inguinales, estrías en la piel, etc.
Hay que insistir en la gran variabilidad de las
manifestaciones y los diferentes grados de gravedad de éstas. Se puede,
incluso, producir muerte súbita en una persona que desconozca que padece la
enfermedad.
7.- DIAGNÓSTICO
El diagnóstico preciso muchas veces es complejo y se basa
en criterios establecidos durante el Congreso Internacional sobre Enfermedades
Genéticas (Berlín, 1.986) y posteriormente revisado por un grupo de expertos en
Gante (1.996).
Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnóstico
de síndrome de Marfan. El diagnóstico requiere la presencia de un criterio
mayor que comprometa al menos dos sistemas y un tercer sistema involucrado.
Para un miembro de la familia, el diagnóstico requerirá la existencia de un
criterio mayor de la historia familiar y uno mayor en un sistema y un segundo
sistema involucrado.
La afectación de múltiples órganos y sistemas y la
inexistencia de una prueba única para el diagnóstico requieren un acercamiento
multidisciplinario coordinado que incluye al médico de atención primaria,
oftalmólogo, cardiólogo, traumatólogo, radiólogo y genetista.
Para conseguir un diagnóstico, siempre se realizarán
inicialmente las siguientes pruebas:
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma: en todos los estudios se realizará una
valoración detallada de la anatomía aórtica y se relacionarán sus dimensiones con
la superficie corporal.
- Estudio ocular con lámpara de hendidura por un
oftalmólogo.
- Exploración del sistema musculoesquelético.
- Historia médica y familiar detallada.
Esta serie de pasos son muy importantes, no solo para
llegar al diagnóstico sino para detectar problemas que requieren un control
inmediato o tratamiento a largo plazo.
En algunos pacientes se pueden realizar pruebas genéticas
para descartar o confirmar el diagnóstico, principalmente en las familias con
varios miembros afectados.
Ciertos casos requerirán además pruebas analíticas
especiales, como un estudio de aminoácidos o pruebas de imagen específicas para
el estudio de la columna lumbar o de la aorta torácica y abdominal (RMN o TAC).
8.- DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras
enfermedades genéticas que comprometen el tejido conectivo y enfermedades
metabólicas que presentan algunos hallazgos clínicos semejantes pero
presentados en forma aislada. (Véase Tabla 2)
Por ejemplo:
- La homocistinuria tiene manifestaciones oculares y
esqueléticas similares, pero la prueba del nitroprusiato urinario es positiva.
- La aranodactilia contractural congénita comparte las
manifestaciones esqueléticas pero los ojos y la aorta son normales.
- En el prolapso de la válvula mitral familiar existe
también escoliosis y deformidades torácicas pero los ojos y la raíz aórtica son
normales.
9.- TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO
No existe, en la actualidad, un tratamiento curativo
integral pero cada uno de los trastornos que conlleva esta patología puede ser
tratado de forma individual por el especialista correspondiente.
Las personas que padecen síndrome de Marfan deben:
- Hacerse revisiones médicas periódicas: puede ser
necesario realizar estudios como radiografías de tórax y una ecocardiografía
por lo menos una vez por año. Hay que vigilar estrechamente la aparición de
desprendimiento de retina.
- Seguir un tratamiento personalizado: como el síndrome
de Marfan afecta a las personas de manera diferente, se necesitan diferentes
tipos de tratamientos:
· Algunos pacientes
pueden no necesitar tratamiento alguno.
· Otros pueden precisar
betabloqueantes: para reducir la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y
así retrasar o evitar la dilatación aórtica.
· En algunos casos, si se
forma un aneurisma en la aorta o existe algún problema con las válvulas aórtica
o mitral sería necesaria una intervención quirúrgica para colocar una prótesis
en la aorta o en las válvulas cardiacas.
- Tener
precauciones mínimas: hay que advertir a los pacientes sobre los riesgos del
estrés físico o emocional intenso, por lo que deben evitar el ejercicio intenso
y los deportes de contacto.
Además, el embarazo también supone un riesgo y se debe
consultar al médico y a un asesor
genético antes de quedar embarazada.
- Ser partidarios de fisioterapia: muy útil en los casos
de curvatura anormal de la columna espinal que puede surgir en este síndrome.
- Recibir orientación psicológica.
10.- COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones se encuentran:
- Regurgitación aórtica.
- Ruptura aórtica.
- Endocarditis bacteriana.
- Aneurisma aórtico disecante: es la complicación más
grave y la principal causa de mortalidad.
- Agrandamiento de la base de la aorta.
- Insuficiencia cardiaca.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Escoliosis.
- Problemas de visión: como la ambliopía.
- Ectasia dural.
- Hernias.
- Neumotórax.
11.- PRONÓSTICO
En el pasado, las complicaciones cardiovasculares
reducían la expectativa de vida en un 30-40%.
Actualmente, la supervivencia ha mejorado y en los
últimos 20 años gracias al diagnóstico precoz, el tratamiento, el seguimiento
continuado y, sobre todo, la cirugía preventiva de la aorta, se ha conseguido
que la esperanza de vida de los enfermos de Marfan con un manejo médico
apropiado haya pasado de los 45 a los 72 años.
12.- PREVENCIÓN
En la actualidad no existe una manera eficaz y segura de
prevenir esta enfermedad.
13.- EMBARAZO
Y SÍNDROME DE MARFAN
Las mujeres afectadas que están embarazadas son de alto
riesgo obstétrico.
Dos consideraciones especiales han de tenerse en cuenta
respecto a esta patología y al embarazo: por un lado, el síndrome de Marfan es
una enfermedad hereditaria y, por otro, las mujeres afectadas corren mayor
riesgo de desarrollar disección de aorta durante el mismo; por lo que se debe
informar a la mujer de ambos riesgos.
Además, el tipo de parto, vaginal o cesárea, debe
individualizarse, aunque si no existe dilatación de la aorta puede considerarse
el parto vaginal; siendo importante disminuir el estrés del parto mediante el
uso de anestesia epidural e intentando acortar la segunda fase del expulsivo.
14.- CONCLUSIÓN
El síndrome de Marfan es una enfermedad sistémica del
tejido conectivo, que afecta fundamentalmente al esqueleto, sistema
cardiovascular y ocular, y que conlleva un abordaje multidisciplinario dado la
afectación multiorgánica.
Presenta una herencia autonómica dominante aunque en un
30% de los casos aparece por mutación espontánea en individuos sin antecedentes
familiares.
La evaluación diagnóstica es inevitablemente compleja
debido a la alta variabilidad de presentación de los individuos afectados, la
dependencia de la edad en muchas de las manifestaciones, ausencia de gold standards
y el amplio diagnóstico diferencial.
Este artículo pretende facilitar una correcta y precoz
identificación del síndrome de Marfan y así mejorar el pronóstico de los
pacientes.
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