ABRAHAM LINCOLN Y EL SINDROME DE MARFAN. PERCY ZAPATA MENDO.


ABRAHAM LINCOLN Y EL SINDROME DE MARFAN

La salud del presidente Abraham Lincoln ha sido un  tema de debate entre los estudiosos y los médicos.  Además de las enfermedades conocidas, como la viruela y el estreñimiento, en ocasiones se ha  argumentado que él también sufría de depresión y  cáncer. La fascinación sigue: el Museo Nacional de  EE.UU. de Salud y Medicina celebró un simposio sobre  la salud del presidente Lincoln en Abril 18-19, 2009. 
Una de las teorías más duraderas sobre la salud del  presidente Lincoln surgió  en la década de 1960. Un  médico publicó un artículo en 1964 en el Journal of  American Medical Association, que declaró que el  presidente Abraham Lincoln tenía  síndrome de  Marfan, un trastorno del tejido conectivo. 
El diagnóstico se basó en observaciones físicas de Lincoln: 
- El hecho de que era mucho más alto que la mayoría de los hombres de su  tiempo 
- Tenía unos miembros muy largos 
- Tenía una forma anormal en el pecho (hundidos) 
- Tenía desencajadas las  articulaciones (sueltas) sobre la base de las  descripciones escritas.
Desde entonces, otros médicos han cuestionado el diagnóstico de síndrome de  Marfan de Lincoln. Algunos han argumentado que las manos del presidente  Lincoln no tenían dedos largos y delgados, un hallazgo común en las personas   con el síndrome. 
En un taller científico celebrado en octubre de 2001 en El  Cairo, Egipto, los  científicos allí reunidos consideraron que no había suficientes pruebas científicas  disponibles para diagnosticar en forma definitiva el presidente Lincoln con el  trastorno.  Este último es, asimismo, una condición genética caracterizada por  piernas, manos, cuerpo, brazos y  dedos muy alongados en apariencia,  articulaciones fláccidas, deformidad pectoral y debilidad de la pared de la aorta,  la que puede explotar, causando la muerte prematura de la víctima. 
El descubrimiento en el 1991 de que el síndrome de Marfan lo causa una de  muchas mutaciones en un gen por la  fibrilina, un componente de los tejidos  elásticos del cuerpo, causó que algunos investigadores pidieran que le  permitieran analizar el ADN de Lincoln para determinar esta posibilidad  diagnóstica.  El gobierno lo rehusó en bases de que hubiese destruido gran cantidad de los  tejidos preservados como reliquias, para hacer esta prueba. 
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido conectivo, aunque  cerca de un cuarto de todos los casos se presentan sin antecedentes familiares  del síndrome. Afecta tanto a hombres  y mujeres de todos los antecedentes  étnicos. Aproximadamente 1 de cada 5.000 personas tienen el síndrome de  Marfan.

1.- ¿QUÉ ES EL SINDROME DE MARFAN?

El síndrome de Marfan o marfanoide es un trastorno genético del tejido conectivo, el cual es el encargado de mantener unidos los tejidos del cuerpo. Afecta principalmente al sistema cardiovascular, ocular y musculo esquelético. Las personas que lo padecen generalmente son muy altas, con un aumento inusual de los dedos y de las extremidades.
Toma el nombre de su descubridor, el pediatra francés Bernard-Jean Antoine Marfan, quien en 1.896 presentó el caso de una niña de 5 años con los miembros desproporcionadamente largos y otras alteraciones en su esqueleto.
Marfan usó el término “dedos de araña” (aranodactilia) y de “dolicostenomelia” (miembros largos) para referirse a la enfermedad.
A pesar de ser una enfermedad poco conocida y no diagnosticada hasta el siglo XX, se especula que grandes personajes de la historia han sufrido o han reconocido padecer síndrome de Marfan, como Abraham Lincoln, Doménikos Theotokópoulos "el Greco", Osama Bin Laden o Michael Phelps.

2.- EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome de Marfan es una de las enfermedades del colágeno hereditarias más comunes, posee una prevalencia estimada de 3 de cada 10.000 personas. No existe predilección geográfica, étnica o de género.

3.- ETIOLOGÍA

Su origen es genético y se debe a un anormal comportamiento del gen FBN1, situado en el cromosoma 15, responsable de la producción de una proteína llamada fibrilina.
El síndrome de Marfan se hereda como rasgo autosómico dominante y, por tanto, los descendientes de una persona afectada tienen el 50% de probabilidades de heredarlo. Sin embargo, hasta en el 30% de los casos no existen antecedentes familiares, se les denominan casos esporádicos.

4.- CLASIFICACIÓN 
               
Existen tres formas de presentación relacionadas estrechamente con la edad, cuadro clínico y pronóstico:
Ø Marfan neonatal: en el nacimiento se aprecian alteraciones esqueléticas, de piel y cardiovasculares. La muerte ocurre en horas o días por insuficiencia cardiaca.
Ø Marfan infantil: padecen lesiones cardiovasculares, predominando la dilatación aórtica, con compromiso cardiovascular. Además, se aprecia retardo de la marcha y trastornos del aprendizaje.
Ø Marfan clásico: es la forma más frecuente. Se presenta en niños, adolescentes y adultos.

5.- PATOGENIA

La fibrilina es una proteína fundamental del tejido conectivo que contribuye a su fuerza y elasticidad.
Se encuentra en todo el cuerpo aunque es especialmente abundante en la arteria aorta, en los elementos de sostén del ojo y en los huesos.
Las personas afectadas esta patología poseen poca cantidad de fibrilina o ésta es de escasa calidad.
Una alteración de esta proteína provocará una destrucción del ensamblaje de las microfibrillas normales y la producción de fibras elásticas anormales.
Se piensa que la fibrilina normal actúa inhibiendo la formación de huesos largos y las fibras elásticas son las responsables, mediante su tensión, de controlar dicho crecimiento. Por tanto, al existir alteraciones en estas estructuras se produce un aumento exagerado de los huesos.
No todas las personas experimentan las mismas manifestaciones clínicas o con la misma severidad, esto se conoce como expresión variable; lo que implica que el gen defectuoso produzca diferentes mutaciones y, por consiguiente, variaciones en los cuadros clínicos.

6.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas pueden evidenciarse desde el nacimiento o manifestarse en la vida adulta.
Al encontrarse el tejido conectivo en todas las partes del organismo, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser muy diversas, pero los órganos o sistemas afectados más importantes son:
v El esqueleto:
· Personas muy altas y delgadas.
· Articulaciones muy flexibles (hipermotilidad articular).
· Extremidades más largas de lo normal (dolicostenomelia)  en relación con el torso.
· Dedos largos, como de araña (aranodactilia).
· Cara fina y delgada.
· Dientes apiñados al estar el paladar arqueado (paladar ojival).
· Mandíbula pequeña (micrognatia).
· El esternón puede sobresalir (tórax en quilla o pectum carinatum)  o estar hundido (tórax en embudo o pectum excavatum).
· Curvatura anormal de la columna (escoliosis).
· Pies planos.
v El corazón y los vasos sanguíneos: las alteraciones en estas estructuras son las principales causas de mortalidad de estas personas.
Una de las más importantes es la dilatación de la raíz de la aorta, pudiéndose incluso producir un aneurisma aórtico disecante.
También pueden aparecer problemas a nivel de las válvulas del corazón: insuficiencia aórtica o prolapso valvular mitral.
v Los ojos: son los problemas más comunes:
· Miopía.
· Glaucoma a una edad joven.
· Cataratas.
· Dislocación del cristalino (ectopia lentis).
· Desprendimiento de retina.
v Otras alteraciones: neumotórax, hernias inguinales, estrías en la piel, etc.
Hay que insistir en la gran variabilidad de las manifestaciones y los diferentes grados de gravedad de éstas. Se puede, incluso, producir muerte súbita en una persona que desconozca que padece la enfermedad.

7.- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico preciso muchas veces es complejo y se basa en criterios establecidos durante el Congreso Internacional sobre Enfermedades Genéticas (Berlín, 1.986) y posteriormente revisado por un grupo de expertos en Gante (1.996).

Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnóstico de síndrome de Marfan. El diagnóstico requiere la presencia de un criterio mayor que comprometa al menos dos sistemas y un tercer sistema involucrado. Para un miembro de la familia, el diagnóstico requerirá la existencia de un criterio mayor de la historia familiar y uno mayor en un sistema y un segundo sistema involucrado.

La afectación de múltiples órganos y sistemas y la inexistencia de una prueba única para el diagnóstico requieren un acercamiento multidisciplinario coordinado que incluye al médico de atención primaria, oftalmólogo, cardiólogo, traumatólogo, radiólogo y genetista.
Para conseguir un diagnóstico, siempre se realizarán inicialmente las siguientes pruebas:
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma: en todos los estudios se realizará una valoración detallada de la anatomía aórtica y se relacionarán sus dimensiones con la superficie corporal.
- Estudio ocular con lámpara de hendidura por un oftalmólogo.
- Exploración del sistema musculoesquelético.
- Historia médica y familiar detallada.
Esta serie de pasos son muy importantes, no solo para llegar al diagnóstico sino para detectar problemas que requieren un control inmediato o tratamiento a largo plazo.
En algunos pacientes se pueden realizar pruebas genéticas para descartar o confirmar el diagnóstico, principalmente en las familias con varios miembros afectados.
Ciertos casos requerirán además pruebas analíticas especiales, como un estudio de aminoácidos o pruebas de imagen específicas para el estudio de la columna lumbar o de la aorta torácica y abdominal (RMN o TAC).

8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras enfermedades genéticas que comprometen el tejido conectivo y enfermedades metabólicas que presentan algunos hallazgos clínicos semejantes pero presentados en forma aislada. (Véase Tabla 2)
Por ejemplo:
- La homocistinuria tiene manifestaciones oculares y esqueléticas similares, pero la prueba del nitroprusiato urinario es positiva.
- La aranodactilia contractural congénita comparte las manifestaciones esqueléticas pero los ojos y la aorta son normales.
- En el prolapso de la válvula mitral familiar existe también escoliosis y deformidades torácicas pero los ojos y la raíz aórtica son normales.

9.- TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

No existe, en la actualidad, un tratamiento curativo integral pero cada uno de los trastornos que conlleva esta patología puede ser tratado de forma individual por el especialista correspondiente.
Las personas que padecen síndrome de Marfan deben:
- Hacerse revisiones médicas periódicas: puede ser necesario realizar estudios como radiografías de tórax y una ecocardiografía por lo menos una vez por año. Hay que vigilar estrechamente la aparición de desprendimiento de retina.
- Seguir un tratamiento personalizado: como el síndrome de Marfan afecta a las personas de manera diferente, se necesitan diferentes tipos de tratamientos:
· Algunos pacientes pueden no necesitar tratamiento alguno.
· Otros pueden precisar betabloqueantes: para reducir la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y así retrasar o evitar la dilatación aórtica.
· En algunos casos, si se forma un aneurisma en la aorta o existe algún problema con las válvulas aórtica o mitral sería necesaria una intervención quirúrgica para colocar una prótesis en la aorta o en las válvulas cardiacas.
-    Tener precauciones mínimas: hay que advertir a los pacientes sobre los riesgos del estrés físico o emocional intenso, por lo que deben evitar el ejercicio intenso y los deportes de contacto.
Además, el embarazo también supone un riesgo y se debe consultar al médico y  a un asesor genético antes de quedar embarazada.
- Ser partidarios de fisioterapia: muy útil en los casos de curvatura anormal de la columna espinal que puede surgir en este síndrome.
- Recibir orientación psicológica.

10.- COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones se encuentran:
- Regurgitación aórtica.
- Ruptura aórtica.
- Endocarditis bacteriana.
- Aneurisma aórtico disecante: es la complicación más grave y la principal causa de mortalidad.
- Agrandamiento de la base de la aorta.
- Insuficiencia cardiaca.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Escoliosis.
- Problemas de visión: como la ambliopía.
- Ectasia dural.
- Hernias.
- Neumotórax.

11.- PRONÓSTICO

En el pasado, las complicaciones cardiovasculares reducían la expectativa de vida en un 30-40%.
Actualmente, la supervivencia ha mejorado y en los últimos 20 años gracias al diagnóstico precoz, el tratamiento, el seguimiento continuado y, sobre todo, la cirugía preventiva de la aorta, se ha conseguido que la esperanza de vida de los enfermos de Marfan con un manejo médico apropiado haya pasado de los 45 a los 72 años.

12.- PREVENCIÓN

En la actualidad no existe una manera eficaz y segura de prevenir esta enfermedad.

13.- EMBARAZO Y SÍNDROME DE MARFAN

Las mujeres afectadas que están embarazadas son de alto riesgo obstétrico.
Dos consideraciones especiales han de tenerse en cuenta respecto a esta patología y al embarazo: por un lado, el síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria y, por otro, las mujeres afectadas corren mayor riesgo de desarrollar disección de aorta durante el mismo; por lo que se debe informar a la mujer de ambos riesgos.
Además, el tipo de parto, vaginal o cesárea, debe individualizarse, aunque si no existe dilatación de la aorta puede considerarse el parto vaginal; siendo importante disminuir el estrés del parto mediante el uso de anestesia epidural e intentando acortar la segunda fase del expulsivo.

14.- CONCLUSIÓN

El síndrome de Marfan es una enfermedad sistémica del tejido conectivo, que afecta fundamentalmente al esqueleto, sistema cardiovascular y ocular, y que conlleva un abordaje multidisciplinario dado la afectación multiorgánica.
Presenta una herencia autonómica dominante aunque en un 30% de los casos aparece por mutación espontánea en individuos sin antecedentes familiares.
La evaluación diagnóstica es inevitablemente compleja debido a la alta variabilidad de presentación de los individuos afectados, la dependencia de la edad en muchas de las manifestaciones, ausencia de gold standards y el amplio diagnóstico diferencial.
Este artículo pretende facilitar una correcta y precoz identificación del síndrome de Marfan y así mejorar el pronóstico de los pacientes.

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