ACCIDENTES CEREBROVASCULARES. PERCY ZAPATA MENDO.
ACCIDENTES CEREBRO - VASCULARES
El cerebro
contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una
compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las
más importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación
entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la
toma de conciencia. Hay otro tipo de células llamadas glía, que proporcionan
sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las
toxinas y los traumas. Las glías forman la barrera sanguínea cerebral entre los
vasos sanguíneos y la sustancia del cerebro.
El accidente
cerebrovascular agudo (ACVA) se produce cuando se interrumpe repentinamente el
suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso
sanguíneo en el cerebro. Las células cerebrales, cuando dejan de recibir
oxígeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce
finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son
sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las células del
territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que están en
"riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La
evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y de la
capacidad del cerebro para recuperarse.
Existen dos
formas de ACVA:
Accidente Cerebral Isquémico: cuando hay un
bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro. Constituyen el
80% de los casos.
Accidente Cerebral Hemorrágico: cuando se rompe
un vaso sanguíneo en el cerebro.
Existe un cuadro
que comienza exactamente igual que el accidente cerebrovascular, pero luego se
resuelve sin dejar síntomas o déficit importante, es el llamado "Ataque Isquémico
Transitorio" y es una aviso de que la persona está
sometida a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular grave.
1.- Causas
1.1.- Accidente Cerebral Isquémico
La causa más
frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se forman
en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere
con el flujo normal de la sangre. Según avanza la edad, son más frecuentes los
problemas de coagulación.
Los coágulos
ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes:
Ø
Un coágulo en alguna parte del cuerpo
se traslada a través de los vasos sanguíneos quedando atrapado en una arteria
cerebral; el coágulo libre se denomina émbolo: accidente cerebrovascular embolico.
Ø
Se forma un coágulo de sangre en una
de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta
lo suficiente de tamaño como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: accidente cerebrovascular trombótico.
Otro mecanismo
por el cual se puede ocasionar un accidente cerebrovascular isquémico es por
estrechamiento de una arteria pequeña o grande (estenosis) por acumulación de
placa (mezcla de sustancias grasas, como el colesterol y otros lípidos). La
forma más común es la Arterioesclerosis,
en la que se acumulan depósitos de placa a lo largo de las paredes interiores
de las arterias medianas y grandes. Este acumulo provoca un aumento del
espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad, con reducción en el flujo
sanguíneo.
1.2.- Accidente cerebral hemorrágico
Las neuronas, en
condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una
estructura llamada glía que forma una barrera que rodea a los vasos sanguíneos
y capilares para controlar qué elementos de la sangre pueden pasar.
Cuando se rompe
una arteria en el cerebro, no sólo se altera el suministro de sangre, sino el
equilibrio químico necesario que requieren las neuronas para funcionar
correctamente.
La hemorragia
puede ocurrir de varias formas:
Ø
Aneurisma
sangrante: hay un lugar débil en la pared arterial que
se dilata o se hincha bajo una presión arterial elevada, pudiendo romperse y
derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales.
Ø
Rotura
de la pared arterial: Si hay una placa incrustada en la
pared arterial, esta pierde su elasticidad, volviéndose quebradiza y con
tendencia a romperse en el caso de hipertensión.
Ø
Malformación
arteriovenosa: conglomerado de vasos sanguíneos y
capilares defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a
romperse.
Ø
Lesiones
en la cabeza y el cuello: pueden ocasionar hemorragias, tensión
en las arterias vertebrales y carótidas, conduciendo posiblemente a un
accidente cerebrovascular isquémico.
2.- Factores de riesgo
Hay algunas
personas con mayor riesgo de sufrir un ACVA:
2.1.- Factores de riesgo no modificables
Edad. Aunque se puede dar en cualquier
grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada década por
encima de los 55 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica y el
65% se da en mayores de 65 años.
Género. Los hombres tienen mayor riesgo de
sufrir un ACVA, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general
son más mayores cuando le ocurren.
Raza. El medioambiente y el estilo de vida
son factores que desempeñan un papel importante en el riesgo de accidente
cerebrovascular.
Historial de antecedentes familiares de accidentes
cerebrovasculares. Los miembros de una familia pudieran
tener una tendencia genética a factores de riesgo del accidente
cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a
la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la
familia pudiera contribuir también al accidente cerebrovascular familiar.
2.2.- Factores de riesgo modificables
Tensión arterial. La hipertensión
arterial es el factor de riesgo más poderoso que existe; el hipertenso tiene de
4 a 5 veces más probabilidad de padecer un ACVA que el normotenso. La HTA
representa la primera causa de complicación cerebrovascular, de forma que el
50% de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de los
hipertensos severos desarrollan un ACVA. La hipertensión como factor de riesgo,
disminuye su importancia a medida que aumenta la edad, por lo que otros
factores adicionales desempeñan un papel más importante en el riesgo de ACVA en
las personas de mayor edad.
Enfermedad cardiaca. Fundamentalmente
la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre
y mayor posibilidad de formación de coágulos que se pueden trasladar al
cerebro. El riesgo aumenta considerablemente con la edad. También las
malformaciones de las válvulas del corazón suponen un mayor riesgo. Existe una
malformación del corazón, llamada Foramen Ovale (abertura que comunica las dos
aurículas) que supone un mayor riesgo.
Tabaco. Es el factor de riesgo modificable
más potente. El consumo de cigarrillo casi duplica la probabilidad de padecer
un ACVA, independientemente de otros factores de riesgo. El riesgo relativo de
accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de dejar de
fumar, observándose una reducción importante del riesgo después de 2 a 4 años.
El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles
de factores de coagulación de loa sangre.
Niveles de colesterol. El colesterol es
una sustancia vital para nuestro organismo ya que contribuye a la producción de
hormonas y de vitamina D, además de ser un componente integral de las membranas
celulares. La producción natural de colesterol por parte del hígado no supone
un factor de riesgo, pero el proveniente de una dieta con elevados niveles de
colesterol sí. Los alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y
colesterol pueden aumentar los niveles de colesterol total de manera alarmante,
contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el aumento de espesor de las
arterias. El colesterol no es soluble en agua (es una grasa) y, por tanto,
tampoco en la sangre y para poder trasladarse por ella necesita estar cubierta
por una capa de proteína: lipoproteína.
Tenemos dos
clases de colesterol: bueno o lipoproteína de alta
densidad (HDL) y malo o lipoproteína de baja densidad (LDL). La mayor parte del
colesterol en el cuerpo está en forma de lipoproteína de baja densidad o LDL o
"colesterol malo", que circulan a través de la corriente sanguínea
recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se
necesita (por ejemplo, para la producción y mantenimiento de membranas
celulares). Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre,
el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad y se
acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se
convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Los niveles de
LDL deben ser inferiores a 130mg/ml. Unos valores por encima de 160 ponen a una
persona en gran riesgo de sufrir un ataque al corazón o un ACVA. La forma HDL
contribuye a la prevención de los ACVA, ya que en vez de depositar el
colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hígado para
descargarlo y este elimina el exceso a través de los riñones. Son deseables
valores superiores a 35 mg/ml. Una dieta saludable y la práctica de ejercicio
son las mejores medidas para reducir los niveles de colesterol.
Diabetes. Los diabéticos tienen tres veces más
riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta
y los sesenta años, disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la
prevalencia de hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es
fundamental un buen control del azúcar y de la tensión arterial.
Consumo excesivo de alcohol.
Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la
presión sanguínea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado
tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico,
probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulación de las
plaquetas de la sangre. El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede
producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo:
aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.
Consumo de drogas. La cocaína puede
actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad
cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre
cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las
arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.
Otras drogas como
las anfetaminas, la heroína y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo
de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguíneos se estrechen y
aumente la presión de la sangre.
2.3.- Factores de riesgo relacionados con las mujeres
El embarazo y el
parto pueden poner a la mujer en un mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en
las mujeres jóvenes el riesgo es pequeño.
Igual que durante
el embarazo y el parto, los cambios hormonales al final de los años
reproductivos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. La
terapia de sustitución hormonal puede reducir algunos de los efectos de la
menopausia y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. El mecanismo
mediante el cual el estrógeno puede resultar beneficioso para las mujeres
posmenopáusicas podría ser su papel en el control del colesterol. Diversos
estudios han demostrado que el estrógeno aumenta los niveles de la lipoproteína
de alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la lipoproteína de
baja densidad (colesterol malo).
3.- Síntomas
Los síntomas
aparecen de manera repentina y se dan más de un síntoma al mismo tiempo, por lo
que puede distinguirse fácilmente de un mareo o de un dolor de cabeza.
Los síntomas más
característicos son:
ü
Entumecimiento o debilidad repentina,
sobre todo de una parte del cuerpo.
ü
Confusión repentina o problemas con el
habla o la comprensión.
ü
Problemas repentinos con la vista en
uno o en ambos ojos.
ü
Problemas repentinos para andar,
mareos o pérdida de equilibrio o coordinación.
ü
Dolor de cabeza repentino, severo, sin
causa conocida.
ü
Ante cualquiera de estos síntomas, no
espere, acuda a urgencias.
Incapacidades resultantes
Algunas de las
incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son:
Parálisis. Es muy frecuente que se produzca
parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. También se puede producir
debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La parálisis o debilidad
puede afectar sólo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del
cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha
sufrido el accidente. El déficit motor puede ser consecuencia del daño a la
corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores
del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinación.
Déficit cognitivo. Se pueden
producir problemas de raciocinio, conciencia, atención, juicio y memoria. Puede
no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual
(hemineglicencia) y no es consciente de su déficit. Puede estar inconsciente de
lo que le rodea o puede no tener conciencia de déficit mental resultante del
ACVA.
Déficit del lenguaje. Problemas para
comprender o producir el lenguaje
(afasia) o construir frases (disartria). Suelen ser consecuencia de daño a los
lóbulos temporales y parietales del cerebro.
Déficit emocional. Puede haber
problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en
determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresión, que puede
dificultar la recuperación y la rehabilitación e, incluso, conducir al
suicidio.
Dolor. Se puede dar un tipo de dolor llamado
central, debido al daño en un área del cerebro llamada tálamo. Es una mezcla de
sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad,
punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este
dolor.
4.- Diagnóstico
Los médicos
disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con
exactitud y rapidez.
Los pasos son los
siguientes:
Ø
Examen
neurológico
Ø
Análisis
de sangre.
Ø
Electrocardiograma.
Ø
Tomografía
computarizada. Se crean una serie de imágenes
transversales de la cabeza y del cerebro y es la técnica preferida para el
diagnóstico. Descarta rápidamente una hemorragia, puede mostrar un tumor e
incluso puede presentar evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es
ocasionado por una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente
después de que aparezcan los síntomas.
Ø
Resonancia
magnética: utiliza campos magnéticos para detectar
cambios en el tejido cerebral. Con esta técnica se pueden detectar mejor los
pequeños infartos inmediatamente después de la aparición del accidente cerebrovascular.
El inconveniente es la escasez de aparatos (no está disponible en todos los
hospitales) y su coste. Tampoco es fiable para determinar si el paciente está
sufriendo una hemorragia; debido a que conlleva más tiempo para realizar la
prueba que la tomografía, no debe utilizarse si retrasa el tratamiento.
Otras:
Ø
Angiografía
de Resonancia Magnética.
Ø
Resonancia
Magnética Funcional.
Ø
Ultrasonido
Doppler. Se envían al cuello ondas sonoras, los ecos
rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y pueden
convertirse en una imagen. Es un método rápido, indoloro, libre de riesgo y
relativamente poco costoso, pero no es tan exacto como la arteriografía
Ø
Arteriografía.
Es una radiografía de la arteria carótida tomada cuando se inyecta en la arteria
un tinte especial. Este procedimiento lleva su propio pequeño riesgo de
ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de realizar. Es la mejor
manera de medir la estenosis de las arterias carótidas.
Ø
Se utilizan diferentes escalas para
valorar el daño neurológico, pidiéndole que responda a diferentes preguntas y
realice diferentes pruebas físicas y mentales.
5.- Pronóstico
Hasta hace poco
tiempo, la medicina ha podido hacer muy poco por las personas afectadas, pero
la evolución ha sido muy rápida y se desarrollan cada día nuevas y mejoras
terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento precoz, las personas
que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) pueden salir del
mismo sin incapacidad o con muy poca. En resumen, cada día son mejores las
expectativas de vida para los afectados y la medicina avanza a pasos
agigantados,
Factores de mal pronóstico
Incontinencia
vesical y/o intestinal
Afectación
importante de medio lado del cuerpo
Déficit
de percepción
Alteraciones
cognitivas graves
ACVA
previo
Problemas
médicos complejos asociados
Afasia
global
6.- Tratamiento
La terapia que
reciba el paciente dependerá de la etapa de la enfermedad. Normalmente hay tres
etapas en el tratamiento:
Prevención
del accidente cerebrovascular
Terapia
inmediata.
Rehabilitación
En este apartado
nos ocuparemos del tratamiento inmediato.
v
Tratamiento
medicamentoso: Los fármacos más
comúnmente utilizados son:
Ø
Agentes
antitrombóticos (agentes contra las plaquetas y
anticoagulantes)
Ø
Agentes
trombolíticos.
Ø
Neuroprotectores
Agentes antitrombóticos. Evitan la formación de coágulos de sangre
reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las células sanguíneas que
contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Los agentes antitrombóticos
son utilizados normalmente con fines de prevención.
Los
agentes más utilizados son:
Aspirina.
Clopidogrel.
Ticlopidina.
Los
anticoagulantes reducen la propiedad de coagulación de la sangre y los más
utilizados son la warfarina y la heparina.
Agentes trombolíticos. Se utilizan para el tratamiento del accidente
cerebrovascular agudo mientras éste se está produciendo. Disuelven el coágulo
que está bloqueando el flujo de sangre al cerebro. Sólo deben utilizarse
después de una evaluación cuidadosa del paciente.
Neuroprotectores. Protegen al cerebro contra una lesión
secundaria ocasionada por un ACVA. Hay diferentes tipos: antagonistas del
calcio, como la nimodipina, los antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis,
etc.
v
Cirugía. Se puede utilizar como prevención, tratamiento
de un accidente agudo o para reparar el daño vascular. Los dos tipos
fundamentales son:
Endarterectomía carótida: se eliminan depósitos grasos del interior de
una arteria carótida, que son las principales proveedoras de sangre al cerebro.
Derivación extra craneal
/intracraneal. Se restaura el
flujo sanguíneo a una zona del cerebro privada de sangre mediante la derivación
de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral
afectada. No es una técnica muy utilizada por su dudosa utilidad.
Clipping.
Técnica de bucle
desmontable.
7.- Medidas Preventivas
Las medidas para
prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento
de los factores de riesgo:
Hipertensión
arterial.
Fibrilación
auricular.
Diabetes.
Prevenir la
formación generalizada de coágulos, independientemente si hay factores de
riesgo.
Rehabilitación
El objetivo de la
rehabilitación es ayudar a la persona a superar la incapacidades que resultan
del daño producido por el accidente cerebrovascular. La rehabilitación consiste
principalmente en:
Terapia física:
Técnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc.
mediante ejercicios y manipulación física del paciente para restaurar el
movimiento, el equilibrio y la coordinación.
Terapia
ocupacional: Técnicas para volver a aprender a
comer, beber, vestirse, bañarse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir
que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de
autonomía posible.
Terapia del habla:
Los problemas del habla se dan cuando se produce daño cerebral en los centros
del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio,
otras áreas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en
los pacientes que no tienen déficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen
problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para
formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras
formas posibles de comunicación y adquirir otras aptitudes para hacer frente a
la frustración que supone no ser capaz de comunicarse plenamente.
Terapia
psicológica/psiquiátrica: Ayuda sobre
problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresión y
ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones también es
beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicológica para
hacer frente al padecimiento
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