TUBERCULOSIS. PERCY ZAPATA MENDO.
TUBERCULOSIS
1.-
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC o TB), es una infección bacteriana
contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a
otros órganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante
de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente
al complejo Mycobacterium tuberculosis. Otras micobacterias, como Mycobacterium
bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti
pueden causar también la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen
hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis es una enfermedad
predominantemente de los pulmones, puede afectar también el sistema nervioso
central, el sistema linfático, el sistema circulatorio, el sistema
genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso
la piel.
El tratamiento de la tuberculosis es complicado y
requiere largos periodos de exposición con varios antibióticos. Los familiares
del enfermo, si es necesario, también son analizados y tratados. Durante los
últimos años, la tuberculosis ha presentado una creciente resistencia a los
múltiples antibióticos y para ello se ha optado, como medida de prevención, por
campañas de vacunación, generalmente con la vacuna Bacillus Calmette-Guérin
(BCG).
La tuberculosis se contagia por vía aérea, cuando las
personas infectadas tosen, estornudan o escupen. Se calcula que en 2011 hubo
8,7 millones de nuevos casos de TB (un 13% coinfectados por el VIH) y que 1,4
millones de personas murieron por esta causa (cerca de 1 millón seronegativas
para el VIH, y 430 000 seropositivas). La TB es una de las principales causas
de muerte en la mujer; en 2011 causó 300 000 muertes en mujeres seronegativas
para el VIH y 200 000 en mujeres seropositivas. La distribución de la
tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de la
población de muchos países asiáticos y africanos dan positivo en las pruebas de
la tuberculina, mientras que sólo 5-10% de la población de Estados Unidos da
positivo.
2.-
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y síntomas pulmonares o extra pulmonares. El primer caso incluye:
Neumonía
tuberculosa: Puede deberse a
primo infección o a reactivación, aunque la infección primaria suele causar
pocos síntomas (paucisintomática). La primo infección se caracteriza por la
formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar,
linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación suele ser insidiosa,
con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración nocturna y la
pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente
que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumonía
tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar
aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
Pleuritis
tuberculosa: Aparece
generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y
unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima
adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el
exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas.
Con respecto a las extra pulmonares, pueden aparecer en
el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivación de un foco pulmonar o
en ausencia de enfermedad clínica pulmonar. Incluye:
Tuberculosis
meníngea: forma de
meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o más raramente
Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente
en la base encefálica, y forma micro granulomas con posterior rotura. El curso
clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser:
dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficits neurológicos.
Tuberculosis
oftálmica: infección
tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.
Tuberculosis
cardiovascular: tuberculosis que
afecta a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis tuberculosa
puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de
corticoesteroides en su tratamiento.
Tuberculosis del
sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula espinal o meninges. Generalmente causada
por Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis
genitourinaria: causa habitual
de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la
infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser
causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de la
trompas de Falopio en las mujeres.
Tuberculosis
osteoarticular: Tras una
infección pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguíneo hasta
alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una osteoartritis
tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También puede aparecer osteomielitis
tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia es baja.
Teóricamente, la infección puede originarse por una herida producida por un
objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada ninguna por esta
vía. En los años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbón con
resultados dispares.
Tuberculosis
miliar: forma de tuberculosis
debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos.
Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune. Asimismo es
más frecuente en ancianos. Clínicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso.
La sintomatología es dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales.
Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos:
esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea.
3.-
TRANSMISIÓN
La transmisión de la tuberculosis sólo puede realizarse
por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a través de
partículas expelidas por el paciente bacilífero (con TBC activa) con la tos,
estornudo, hablando, cantando, escupida, etc... por lo que se recomienda no tener
contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flügge's o droplets) tienen
un diámetro entre 0,5 a 5 µm, pudiéndose producir alrededor de 400.000 con un
solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de
la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalación de una
sola de las bacterias puede causar una infección. La probabilidad de una
transmisión eficaz aumenta con el número de partículas contaminadas expelidas
por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilación del área, la duración de la
exposición y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con
contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
% mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se
multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar
entre 10-15 personas por año.
Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la TBC es
frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutrición y
sida, poblaciones étnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo
en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, actúa como
enfermedad oportunista (coinfección) fuertemente asociada. También puede
transmitirse por vía digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada
procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisión puede romperse si se aísla al enfermo
con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis
efectiva. Después de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con
TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a
quedar infectada, le tomará menos de 21 días a un mes antes que pueda comenzar
a transmitir la enfermedad a otros.
4.-
CUADRO CLÍNICO
En el comienzo de la enfermedad, las personas con
tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras enfermedades, como son
fiebre, cansancio, falta de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor nocturno
y disnea en casos avanzados; más cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoración purulenta por más de quince días debe estudiarse, pues se
considera un síntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infección se
traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre
con más frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las
infecciones extra pulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central
causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el
sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o
articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria
de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de
que la tuberculosis extra pulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la
contagiosa tuberculosis pulmonar.
5.-
HISTORIA
La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas
que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 a
22.000 años, se acepta más que esta especie evolucionó de otros microorganismos
más primitivos dentro del propio género Mycobacterium. Se puede pensar que en
algún momento de la evolución, alguna especie de micobacterias traspasara la
barrera biológica, por presión selectiva, y pasará a tener un reservorio en
animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del
Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la más antigua de las
especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium
tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti.
El "escalón" siguiente sería el paso del M. bovis a la especie humana,
coincidiendo con la domesticación de los animales por parte del hombre. Así,
posiblemente, pudo surgir como patógeno para el perro.
6.-
PATOGENIA
Infección
tuberculosa latente: la infección por
M. tuberculosis suele realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es
fagocitado por los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos, estos
macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se
caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos
infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión
fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el foco de infección se genera un
granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrótico
intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisición de la
inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración de este.
Entonces empieza la infección latente, caracterizada por
la presencia de respuesta inmune específica, control de la concentración
bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en
el tejido necrótico. A medida que los macrófagos van drenando este tejido, los
bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar, dónde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se
mantiene la infección durante años.
Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera
síntomas. Su diagnóstico se basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los
individuos con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un
10% de los casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda
el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad
tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos
pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa
la administración de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su
seguimiento.
Infección tuberculosa
o enfermedad tuberculosa: Es la progresión de la anterior. Puede ocurrir de forma temprana
(Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios años después de la
infección (Tuberculosis pos primaria, secundaria, reactivación tuberculosa en
alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivación se ve incrementado con
alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En
paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivación se incrementa un
10% por año, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al
10% durante toda la vida.
Algunos fármacos, incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actúan bloqueando el factor de
necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activación de una TBC latente debido a
la importante acción de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
7.-
DIAGNÓSTICO
La TBC activa se diagnostica por la detección de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC
pulmonar) o fuera de él (TBC extra pulmonar). Aunque algunos métodos más
modernos (diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica
de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio
Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnóstico de la TBC,
especialmente en países con bajos recursos sanitarios, aunque últimamente el
método MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y
especificidad superiores al cultivo. La microscopía de BAAR es rápida y barata
y un método muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de
cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor
sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el estudio de
sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el
cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
Auto
fluorescencia: nuevo método diagnóstico para tuberculosis
La Universidad Autónoma de Madrid comunicó recientemente
que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo
desarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas bajo la
dirección de Leiria Salazar y en colaboración con María Jesús García de la
Universidad Autónoma de Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias
son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de
fluorescencia sin necesidad de una tinción previa.
Esta característica recientemente descubierta por este
equipo presenta mucho interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que
hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones específicas para poder
observar la mayoría de las bacterias ya que muy pocas presentan auto
fluorescencia. Sin embargo la auto fluorescencia emitida por las micobacterias
de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando éste es teñido de
verde con el método antiguo.
Además se ha constatado que el fenómeno es permanente, no
disminuyendo la auto fluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es
necesaria una conservación especial de las muestras para su mantenimiento.
Radiografía de
tórax
La radiografía es esencial en el diagnóstico de la
enfermedad. Las lesiones típicas radiológicas son apicales, en hemitorax
derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de
tuberculosis es la bacteriología (baciloscopía y cultivo) por su alta
especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde
los estudios bacteriológicos no sean concluyentes será necesario realizar el
seguimiento diagnóstico de acuerdo con la organización de la red de servicios
de salud, utilizando otros criterios: clínico, epidemiológico, diagnóstico por
imágenes, inmunológico, anatomopatológico.
Toda persona con diagnóstico de Tuberculosis previa
consejería y aceptación se deberá realizar la prueba de diagnóstico para VIH.
Baciloscopia de
esputo
Consiste en una prueba seriada (tres días consecutivos),
donde se toma una muestra de esputo para ver qué bacteria se encuentra
presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse. Con un costo bajo y
de rápida ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al
70-80% de los casos pulmonares positivos.
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables
por la tinción Gram al presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le
denomina ácido-alcohol resistente y esta característica es la que permite su
observación por la tinción de Ziehl Neelsen.
Cultivo de
muestra biológica
El cultivo puede hacerse en medio Löwenstein-Jensen, que
está constituido por:
Ø Huevo (albúmina, lípidos) (coagula y le da
solidez)
Ø Verde de malaquita (inhibe otras bacterias)
Ø Glicerol (fuente de carbono)
Ø Asparaginas (fuente de nitrógeno)
Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera
con dióxido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio
estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araña),
secas amarillentas y rugosas.
Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para
transporte, operar bajo gabinete de seguridad biológica.
Prueba de la
tuberculina mediante la técnica de Mantoux
Es una prueba cutánea (intradermorreacción) para detectar
infección tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico
Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux sólo
implica contacto, no infección.
MODS
(Microscopic observation drug susceptibility)
La observación microscópica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un método de desarrollo reciente que posee una
sensibilidad y especificidad muy elevadas, como también una gran reducción del
tiempo para el diagnóstico de infección por el Mycobacterium tuberculosis, a la
vez que evalúa la resistencia antibióticos de primera línea, como la isoniacida
y la rifampicina para los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).
8.-
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de fármacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10
meses de tratamiento, 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la
segunda fase.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un
diagnóstico temprano (acudir inmediatamente al médico), ya que es una
enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el médico porque, al
suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rápidamente y se favorece la
proliferación de bacilos resistentes a los medicamentos.
Tratamiento
sanatorial de la tuberculosis
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del
XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los países
desarrollados, llegando a ser uno de los índices que determinan el nivel
sanitario de un país.
Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en
la teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la
taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia
resultó dudosa.
Tratamiento
quirúrgico de la tuberculosis
Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en
la colapso terapia, que consistía en hacer colapsar el pulmón para que
permaneciera en reposo y así curara la enfermedad.
Procedimientos:
Ø Condrotomía de primera costilla
Ø Toracoplastias (amputación de un número de
costillas para conseguir el colapso)
Ø Resecciones pulmonares
Ø Frenectomía (sección del nervio frénico para
paralizar el diafragma)
Ø Escalenotomía (sección de los músculos
escalenos)
Ø Pneumolisis extra pleural
Ø Neumotórax terapéutico: quizá el
procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado
Tratamiento
farmacológico de la tuberculosis
La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente
después de la introducción de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena
de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.
El tratamiento farmacológico comenzó en 1944 con la
estreptomicina (SM) y el ácido paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el
primer ensayo clínico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o
en monoterapia. El estudio demostró que la terapia combinada fue más efectiva.
En 1952, un tercer fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la combinación,
mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todavía con una
duración de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al
PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18 meses. En los años
70 con la introducción de la rifampicina (RAM) en la combinación, el
tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se
introduce en el esquema terapéutico, pudiendo ser reducida la duración a 6
meses.
Dos hechos biológicos explican por qué la terapia
combinada es más efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El
primero es que el tratamiento con una sola droga induce la selección de bacilos
resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es
que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.
Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en
función de su eficacia, potencia y efectos secundarios:
v Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina
v Fármacos de segunda línea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de
tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea producen efectos
secundarios.
9.-
PREVENCIÓN
Se previene mediante una vida sana e higiénica,
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curación para no
contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunación con
vacuna BCG.
La vacunación sistemática con la vacuna BCG en los recién
nacidos se abandonó en España en 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose
actualmente sólo en el País Vasco.15 16 17
Medidas
preventivas
ü La persona infectada debe protegerse siempre
que tosa con pañuelos desechables. Se evita así, el efecto aerosol.
ü Lavado de manos después de toser.
ü Ventilación adecuada del lugar de residencia.
ü Limpiar el domicilio con paños húmedos.
ü Utilizar mascarilla en zonas comunes.
ü Restringir visitas a personas no expuestas a
la enfermedad.
ü Garantizar adherencia al tratamiento.
ü No fumar. El cigarrillo no causa
tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de la enfermedad.
10.-
VACUNAS
En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los
programas de control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna
fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 192119
Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda
Guerra Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de
tuberculosis (p.e: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está
alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es más variable,
estando entre el 0 y el 80%.
RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando
actualmente en la Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Cataluña)
para disminuir el tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes
de administración de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital
Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que
ha dado nombre a la vacuna.
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