CASO CLÍNICO DE DIABETES. PERCY ZAPATA MENDO.
CASO CLÍNICO DE DIABETES
Paciente de sexo masculino de 62 años de edad que acude con
diagnóstico de pie diabético infectado.
Antecedentes
personales patológicos:
Diabético tipo 2: De 6 años de evolución en tratamiento con
metformina 850 mg/día (sin controles médicos)
Hipertensión arterial: Enalapril 10 mg/día
Obesidad IMC1: 30.5
Tabaquista: 2 cigarrillos /día desde hace 20 años.
Antecedentes de
enfermedad actual:
Refiere que hace 1 mes comenzó como una lesión ulcerosa2
en planta de pie izquierdo a nivel de 3ª falange3, fue tratado con
amoxicilina 500 mg cada 8 horas en las últimas 2 semanas sin mejoría,
presentando al momento de recibirlo, gran inflamación en el pie, con cianosis4
de 2ª y 3ª falange, crepitantes5 en dorso de pie, flictenas6,
placas de necrosis7 y abundante secreción purulenta. Pulsos pedio8
y tibial posterior (+).
Signos vitales: Presión Arterial: 130/90 Frecuencia Cardiaca: 90 Frecuencia Respiratoria: 20 Temperatura: 38.9 ºC
Diagnóstico presuntivo:
Gangrena gaseosa.
Conducta a seguir:
- Se solicita exámenes de laboratorio:
Glucemia: 482 mg/dl Glóbulos Blancos: 14500;
Neutrófilo: 80%
Urea: 60mg/dl Hemoglobina: 11 g/dl
Creatinina: 0.97 mg %. GOT:
25
Sodio (Na): 137 mEq/L GPT:
38
Potasio (K): 4.8 mEq/L Colesterol
total: 137 mg/dl
PH: 7.4 HDL: 19 mg/dl
PCO2: 40.6 mmHg Triglicéridos: 123 mg/dl
PO2: 20 mmHg HBA1c: 13.8%
cHC03: 24.6 mmol/L
- Radiografía de tórax: (fig.1)
- Radiografía de pie: (fig.2)
- Cultivo y tipificación del germen: Observación directa
GRAM: PMN9 20 x campo. Se
observa flora aerobia y anaerobia. Aislamiento: Streptococos spp (no
viable para realizar tipificación de germen).
- Antibioticoterapia: ciprofloxacina 500 mg / 12horas +
clindamicina 300 mg c/8 horas.
- Insulinización con 3 dosis diarias de NPH10 +
correcciones con insulina corriente.
Figura 1. Rx tórax
Ángulos costo frénicos libres, refuerzo de la trama hiliar,
botón aórtico prominente, cardiomegalia grado I.
Figura 2. Rx de pie
Se observan múltiples imágenes gaseosas a nivel de partes
blandas.
Evolución:
Tras 24 horas de internación de realizó amputación de 2, 3, 4
y 5º dedo de pie izquierdo con posteriores curaciones del lecho. Decidiendo el
alta tras 13 días de hospitalización, con buena evolución.
Comentarios:
Celulitis necrotizante
profunda
Bajo este término incluimos diferentes entidades clínicas,
que cursan con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y de la piel
suprayacente, con y sin implicación de la fascia y músculo. Las características
clínicas o microbiológicas que les acompañan suelen dar nombre a cada entidad.
La historia clínica, en la mayoría de casos, recoge antecedentes de una lesión
cutánea –traumatismo local, cirugía, quemaduras, úlcera, tratamiento
corticoideo, inmunosupresor, enfermedad vascular periférica. Los
microorganismos responsables actúan en solitario (S. pyogenes) o en asociación
(anaerobios, anaerobios facultativos y enterobacterias).La crepitación implica,
generalmente, la presencia de anaerobios.
Streptococcus pyogenes es responsable de la gangrena gaseosa
estreptocócica y de la fascitis necrosante estreptocócica tipo II. En ambos
casos se produce extensa lesión local con implicación de la fascia muscular y
posibilidad de bacteriemia y metástasis sépticas.
Clostridium perfringens puede dar lugar a: A) celulitis
anaeróbica por Clostridium donde predominan los síntomas locales, el músculo
está indemne y no existe afección sistémica
B) gangrena gaseosa o mionecrosis por Clostridium: La necrosis muscular
y la evolución fulminante son características propias de la gangrena gaseosa.
La sinergia entre anaerobios estrictos y facultativos, S.
aureus y enterobacterias caracterizan las celulitis /gangrenas sinergísticas.
La gangrena sinergística progresiva bacteriana se caracteriza por una
ulceración de mayor o menor extensión que complica habitualmente una herida
quirúrgica y úlceras tórpidas fistulosas o no. La úlcera de Meleney es una
gangrena sinergística progresiva bacteriana con trayectos fistulosos múltiples
que emergen en sitios distantes. La celulitis anaeróbica no clostridiana es
similar clínicamente a la celulitis por Clostridium spp, mientras que la
fascitis necrosante tipo I se correspondería a una expresión más grave con
afección sistémica. La gangrena de Fournier afecta característicamente a los
genitales masculinos en el contexto de diabetes mellitus, traumatismos
genitales, parafimosis o infecciones perianales o genitales.
VOCABULARIO:
1.- IMC: El índice
de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre
el peso y
la talla de
un individuo ideada por el estadístico belga L. A. J. Quetelet, por lo que también se conoce como índice
de Quetelet.
Se calcula
según la expresión matemática: IMC = masa / estatura2
Donde la
masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros.
2.- ULCEROSA: Una úlcera o llaga (del latín ulcus)
es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con pérdida de sustancia.
3.- FALANGE: Dedos.
4.- CIANOSIS: Cianosis es la coloración azulada de
la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la presencia de
concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los
vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel, o de pigmentos
hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o
glóbulos rojos. Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un
porcentaje de hemoglobina desoxigenada, es mucho más fácil hallarla en estados
con aumento en el volumen de glóbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos
con disminución en la masa eritrocitaria (anemia). Puede ser difícil de
detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.
5.- CREPITANTES: En medicina humana y veterinaria, el
crepitante es un sonido anormal, fino y burbujeante.
6.- FLICTENAS: Lesión cutánea en forma de vesícula
o ampolla de contenido seroso o serohemorrágico, como las que se producen por
quemaduras.
7.- NECROSIS: La necrosis (del griego: νεκρóς.
Pronunciación: /nekrós/. Significado: 'cadáver') es la muerte patológica de un
conjunto de células o de cualquier tejido, provocada por un agente nocivo que
causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo, el
aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la
exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o
tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro
tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible.
8.- PEDIO: Relativo al pie.
9.- PMN: Las células polimorfonucleares
(también conocida como polimórficas, y abreviada, PMN), son células cuyo núcleo
es alargado, y no tiene forma ni de esfera, ni de dodecaedro (como se puede
decir que son en general) y que ostenta de 2 a 5 lóbulos separados por finas
hebras de cromatina. Todas las variantes de esta célula tienen gránulos en el
citoplasma. Además, tienen la capacidad de moverse y alimentarse mediante los
seudópodos, los mismos son prolongaciones del citoplasma en algunos organismos
unicelulares y células como los leucocitos que son estos mismos PMN.
10.- NPH: insulina NPH, comienza a actuar
entre 1 y 3 horas después de su administración y permanece activa entre 16 y 24
horas. En estas variantes, la duración de la acción de la insulina se prolonga
añadiendo una proteína básica, la protamina. De allí el nombre de NPH: Neutral
Protamine Hagedorn (Hagedorn siendo el apellido de su descubridor).
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