CASO CLÍNICO DE DIABETES. PERCY ZAPATA MENDO.

CASO CLÍNICO DE DIABETES

Paciente de sexo masculino de 62 años de edad que acude con diagnóstico de pie diabético infectado.
 Antecedentes personales patológicos:
Diabético tipo 2: De 6 años de evolución en tratamiento con metformina 850 mg/día (sin controles médicos)
Hipertensión arterial: Enalapril 10 mg/día
Obesidad IMC1: 30.5
Tabaquista: 2 cigarrillos /día desde hace 20 años.
Antecedentes de enfermedad actual:
Refiere que hace 1 mes comenzó como una lesión ulcerosa2 en planta de pie izquierdo a nivel de 3ª falange3, fue tratado con amoxicilina 500 mg cada 8 horas en las últimas 2 semanas sin mejoría, presentando al momento de recibirlo, gran inflamación en el pie, con cianosis4 de 2ª y 3ª falange, crepitantes5 en dorso de pie, flictenas6, placas de necrosis7 y abundante secreción purulenta. Pulsos pedio8 y tibial posterior (+).
Signos vitales: Presión Arterial: 130/90   Frecuencia Cardiaca: 90   Frecuencia Respiratoria: 20   Temperatura: 38.9 ºC
Diagnóstico presuntivo:
Gangrena gaseosa.
Conducta a seguir:
- Se solicita exámenes de laboratorio:
Glucemia: 482 mg/dl                Glóbulos Blancos: 14500; Neutrófilo: 80%
Urea: 60mg/dl                           Hemoglobina: 11 g/dl
Creatinina: 0.97 mg %.                GOT: 25
Sodio (Na): 137 mEq/L                GPT: 38
Potasio (K): 4.8 mEq/L                 Colesterol total: 137 mg/dl
PH: 7.4                                             HDL: 19 mg/dl
PCO2: 40.6 mmHg                       Triglicéridos: 123 mg/dl
PO2: 20 mmHg                              HBA1c: 13.8%
cHC03: 24.6 mmol/L
- Radiografía de tórax: (fig.1)
- Radiografía de pie: (fig.2)
- Cultivo y tipificación del germen: Observación directa GRAM: PMN9 20 x campo. Se  observa flora aerobia y anaerobia. Aislamiento: Streptococos spp (no viable para realizar tipificación de germen).
- Antibioticoterapia: ciprofloxacina 500 mg / 12horas + clindamicina 300 mg c/8 horas.
- Insulinización con 3 dosis diarias de NPH10 + correcciones con insulina corriente.

Figura 1. Rx tórax

Ángulos costo frénicos libres, refuerzo de la trama hiliar, botón aórtico prominente, cardiomegalia grado I.

Figura 2. Rx de pie

Se observan múltiples imágenes gaseosas a nivel de partes blandas.
Evolución:
Tras 24 horas de internación de realizó amputación de 2, 3, 4 y 5º dedo de pie izquierdo con posteriores curaciones del lecho. Decidiendo el alta tras 13 días de hospitalización, con buena evolución.
Comentarios:
Celulitis necrotizante profunda
Bajo este término incluimos diferentes entidades clínicas, que cursan con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y de la piel suprayacente, con y sin implicación de la fascia y músculo. Las características clínicas o microbiológicas que les acompañan suelen dar nombre a cada entidad. La historia clínica, en la mayoría de casos, recoge antecedentes de una lesión cutánea –traumatismo local, cirugía, quemaduras, úlcera, tratamiento corticoideo, inmunosupresor, enfermedad vascular periférica. Los microorganismos responsables actúan en solitario (S. pyogenes) o en asociación (anaerobios, anaerobios facultativos y enterobacterias).La crepitación implica, generalmente, la presencia de anaerobios.
Streptococcus pyogenes es responsable de la gangrena gaseosa estreptocócica y de la fascitis necrosante estreptocócica tipo II. En ambos casos se produce extensa lesión local con implicación de la fascia muscular y posibilidad de bacteriemia y metástasis sépticas.
Clostridium perfringens puede dar lugar a: A) celulitis anaeróbica por Clostridium donde predominan los síntomas locales, el músculo está indemne y no existe afección sistémica  B) gangrena gaseosa o mionecrosis por Clostridium: La necrosis muscular y la evolución fulminante son características propias de la gangrena gaseosa.
La sinergia entre anaerobios estrictos y facultativos, S. aureus y enterobacterias caracterizan las celulitis /gangrenas sinergísticas. La gangrena sinergística progresiva bacteriana se caracteriza por una ulceración de mayor o menor extensión que complica habitualmente una herida quirúrgica y úlceras tórpidas fistulosas o no. La úlcera de Meleney es una gangrena sinergística progresiva bacteriana con trayectos fistulosos múltiples que emergen en sitios distantes. La celulitis anaeróbica no clostridiana es similar clínicamente a la celulitis por Clostridium spp, mientras que la fascitis necrosante tipo I se correspondería a una expresión más grave con afección sistémica. La gangrena de Fournier afecta característicamente a los genitales masculinos en el contexto de diabetes mellitus, traumatismos genitales, parafimosis o infecciones perianales o genitales.

VOCABULARIO:
1.- IMC: El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la  talla de un individuo ideada por el estadístico belga L. A. J. Quetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet.
Se calcula según la expresión matemática: IMC = masa / estatura2
Donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros.
2.- ULCEROSA: Una úlcera o llaga (del latín ulcus) es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con pérdida de sustancia.
3.- FALANGE: Dedos.
4.- CIANOSIS: Cianosis es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel, o de pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos. Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un porcentaje de hemoglobina desoxigenada, es mucho más fácil hallarla en estados con aumento en el volumen de glóbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos con disminución en la masa eritrocitaria (anemia). Puede ser difícil de detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.
5.- CREPITANTES: En medicina humana y veterinaria, el crepitante es un sonido anormal, fino y burbujeante.
6.- FLICTENAS: Lesión cutánea en forma de vesícula o ampolla de contenido seroso o serohemorrágico, como las que se producen por quemaduras.
7.- NECROSIS: La necrosis (del griego: νεκρóς. Pronunciación: /nekrós/. Significado: 'cadáver') es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible.
8.- PEDIO: Relativo al pie.
9.- PMN: Las células polimorfonucleares (también conocida como polimórficas, y abreviada, PMN), son células cuyo núcleo es alargado, y no tiene forma ni de esfera, ni de dodecaedro (como se puede decir que son en general) y que ostenta de 2 a 5 lóbulos separados por finas hebras de cromatina. Todas las variantes de esta célula tienen gránulos en el citoplasma. Además, tienen la capacidad de moverse y alimentarse mediante los seudópodos, los mismos son prolongaciones del citoplasma en algunos organismos unicelulares y células como los leucocitos que son estos mismos PMN.

10.- NPH: insulina NPH, comienza a actuar entre 1 y 3 horas después de su administración y permanece activa entre 16 y 24 horas. En estas variantes, la duración de la acción de la insulina se prolonga añadiendo una proteína básica, la protamina. De allí el nombre de NPH: Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn siendo el apellido de su descubridor).

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