SI ESCUCHA EL RUIDO DE CASCOS… ¿SERÁN CEBRAS O CABALLOS?. PERCY ZAPATA MENDO.

SI ESCUCHA EL RUIDO DE CASCOS… ¿SERÁN CEBRAS O CABALLOS?

"No todo lo que cuenta puede contarse,

ni todo lo que puede contarse cuenta"

Albert Einstein

El ejercicio sistemático de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran hasta transformarse en un estándar previsible que funciona como un prototipo.  Durante el período de aprendizaje las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el “caso” al que nos enfrentamos. Más tarde, la repetición  cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones.

En el ejercicio de la Medicina también se producen estos fenómenos de “adaptación”. La identificación de un cuadro clínico se precipita a partir del reconocimiento de algunos elementos característicos.  Así se reducen el esfuerzo intelectual, el tiempo y la energía necesarios para la resolución del problema. Dado que procediendo de ese modo se solucionan satisfactoriamente la mayoría de las consultas de la práctica diaria, el éxito opera como un refuerzo positivo para fijar estilos cognitivos y adquirir confianza en la exactitud de los diagnósticos.

 

El modelo adaptativo del “experto” se caracteriza por algunos rasgos básicos.

Ø Se abandona el método hipotético/deductivo.

Ø Se emplean “cortocircuitos” automáticos.

Ø Se reconoce el “caso” por patentes o patrones.

Ø Se reconoce el “caso” por su semejanza con casos anteriores.

Ø Se reconoce el “caso” por hallazgos prototípicos.

Esta situación queda ejemplificada en una clásica frase citada por muchos autores:

“Cuando escucho cabalgar pienso en caballos y no en cebras”.

La enseñanza de la Medicina se organiza mediante un aprendizaje analítico mientras que su práctica opera a través del reconocimiento de estereotipos clínicos. Se ha calculado que un ejercicio de diagnóstico realizado por un “experto” para sus estudiantes requiere de unos 30 minutos, mientras que al mismo “experto” le alcanzan unos 30 segundos de contacto con un paciente para tener una aproximación bastante certera acerca de cuál es el problema principal que presenta.

Esta brecha metodológica resulta frecuentemente oscurecida en la conciencia del médico que conserva la idea de que procede siempre del mismo modo con que fue enseñado. El segundo aprendizaje es intuitivo y forma parte del currículum informal –por lo tanto no explícito- que el ejercicio reiterado establece como conducta.  Los cortocircuitos mediante los cuales el médico forma sus primeras impresiones incluyen una serie de elementos de orden emocional  que él mismo no percibe. Los datos significativos prototípicos operan como un “imán” atrayendo la atención del médico y generando hipótesis diagnósticas a una velocidad extraordinaria.

El progresivo acortamiento de la consulta es otro factor determinante para que se actúe de esta manera. En un exitoso libro del Dr. Jerome Groopman se plantea una analogía que pone en evidencia los riesgos de la consulta abreviada y la superpoblación de pacientes para un profesional. El ejercicio resulta muy ilustrativo.

Imagine que usted se encuentra al costado de las vías mirando pasar un tren. Su misión es identificar el rostro de un pasajero –cuyas características genéricas Ud. ya conoce- a través de las ventanillas del vagón. Toda su atención deberá  concentrarse en la tarea para reconocer aquellos rasgos que le permitirán encontrar a ese individuo.

Ahora piense en qué sucedería si:

a. El tren aumenta cada vez más su velocidad con lo que se acortará su tiempo de observación.

b. El vagón transporta cada vez a más personas que se confunden con su “objetivo”.

Para muchos analistas el sistema asistencial se comporta de un modo similar a este ejemplo: menos tiempo, más velocidad, más pacientes. Todo ello también estimula mecanismos “adaptativos” en los profesionales que deben afrontar el cumplimiento de su trabajo en condiciones tan desfavorables.

La mayoría de los errores médicos son de tipo cognitivo más que técnicos. Pero, ¿existe alguna posibilidad para que los médicos que trabajan bajo intensa presión se detengan a pensar acerca de su propio pensamiento? (Jerome Groopman). Una consulta de 15 minutos apenas aporta el tiempo mínimo para "hacer" pero anula el tiempo para "pensar".

Causas de error cognitivo:

Ø Cierre anticipado del planteo de hipótesis.

Ø Se deja de plantear posibles hipótesis alternativas.

Ø Sólo se seleccionan datos que confirmen nuestra hipótesis.

Ø Se evitan los datos que la refutan.

Los riesgos de ignorar el error propio:

La percepción de la propia efectividad produce un grado de confianza creciente al mismo tiempo que deteriora los mecanismos de la autocrítica y las contrapruebas que puedan refutar los diagnósticos planteados. Lo que para muchos es un indicador de habilidad clínica también puede degenerar en un “síndrome de arrogancia” compuesto por intolerancia a la incertidumbre y sobrevaloración de la propia efectividad.

Casi todos los estudios que investigaron la autopercepción de la certeza diagnóstica demuestran que la mayoría de los médicos padecemos de una verdadera “descalibración” del sentido de la percepción de nuestra propia eficiencia lo que permite que se la sobreestime muy por encima de la real. Así se conforma lo que se ha llamado "escotoma espistemológico" o ceguera a la propia ignorancia. Se ha establecido que el grado de confianza no predice la exactitud del diagnóstico.

 Un peligroso exceso de confianza: “Los caminos de la auto-complacencia”

Ø Tolerancia al error.

Ø Considerar que el error es inevitable.

Ø Subestimar la frecuencia del error.

Ø Se sabe que el error existe pero se supone que sólo lo cometen otros.

Ø La idea de que es posible errar con frecuencia resulta inconcebible.

La clínica médica contiene un alto grado de incerteza que le es inherente. El conocimiento científico da fundamento al saber médico pero la práctica concreta con el paciente no es un acto experimental en condiciones de laboratorio con un exhaustivo control de todas las variables intervinientes. Una serie de componentes –a menudo no reconocidos- participan en el “arte” del diagnóstico.

Muchos de ellos son de orden narrativo, comunicacional, lingüístico, intuitivos, etc. La idea de que todo cuanto acontece en el acto médico es científico, es estadístico, está sustentado en sólidas evidencias o de que la causalidad de una determinada patología es simple y linear es tan sólo una ilusión. El diagnóstico es una operación que se vale del conocimiento científico pero que sigue siendo una práctica conjetural, cualitativa, hipotética e individual. Entre la biología y la medicina se extiende un abismo de incertidumbre y de diversidad que no conviene olvidar. 

Dado que se trata de estudiar casos individuales y fenómenos multicausales es conveniente disponer de las dos herramientas intelectuales imprescindibles para representar lo más fielmente posible la complejidad de nuestro objeto de estudio: la estadística y la narrativa.

La hegemonía de la primera de ellas, cuya necesidad no merece mayores justificaciones, suele oscurecer la necesidad de la segunda. En algún sentido, los médicos también somos historiadores que reconstruyen secuencias de hechos del pasado, les buscan encadenamientos causales, les atribuyen significados y formulan pronósticos.

Reconocer la incertidumbre, someter a prueba las hipótesis, ser conscientes de nuestros límites, son mecanismos de protección contra el error cognitivo. La habilidad clínica es una competencia deseable, pero la disolución de la autocrítica y el ejercicio de la arrogancia son peligros sobre los que conviene mantenerse alerta. Siempre es posible que, entre el rutinario galope de caballos, alguna vez, ese clásico sonido proceda de los exóticos pasos de una cebra.

Referencias bibliográficas:

"How doctors think", Jerome Groopman. Mariner Books. Overconfidence as a cause of diagnostic error in Medicine, Eta Berner et al. AJM, 2008, Vol 121 (5A), S2 - S23

Cognitive errors (can they be prevented?). Dr. J. Willis Hurst. The American Journal of Cardiology. 2008 May 15; 101(10):1513-7. Epub 2008 Mar 17.