ASMA Y MEDIO AMBIENTE.

ASMA Y MEDIO AMBIENTE

Históricamente el hombre como recolector y cazador, ejercía poca presión sobre la tierra y vivía inmerso en los ciclos naturales. Con los inicios de la industrialización en el siglo XVIII, 1.000 millones de personas progresivamente fueron modificando irremediablemente el ambiente natural; hoy somos más de 7.000 millones y la degradación de la naturaleza es creciente e irreversible debido a la actividad y consumo humanos y a la contaminación general de aire, aguas y suelos.
Aunque sabemos que el aire limpio es un requisito básico de la salud y el bienestar, la carga de enfermedad debida a la contaminación en espacios urbanos abiertos y cerrados está en incremento; la mitad de casos de enfermedad respiratoria sucede en países en desarrollo.1 Si bien el sistema respiratorio humano está dotado de eficaces mecanismos de defensa y filtración del aire, el hecho que las condiciones de la respiración se den en una superficie alveolo-capilar de 30 a 70 M2 y que el aire respirado sea de 9.000 a 15.000 Lt/día, hacen que ésta sea el área más expuesta y vulnerable del organismo al medio ambiente y por ende a todo su contenido, sea saludable o potencialmente peligroso como las partículas suspendidas en aerosol, los irritantes, alérgenos, humos, agentes contaminantes o infectantes o a los cambios climatológicos o de humedad. Por otras vías como la digestiva o cutánea al igual pueden ingresar elementos eventualmente nocivos al sistema respiratorio, pero como es natural, éste es el más directamente involucrado en la interacción con el medio ambiente. El niño tiene mayor riesgo y es más vulnerable a alteraciones en su sistema respiratorio debido a que se encuentra en desarrollo, pasa más tiempo en espacios abiertos y proporcionalmente respira 50% más aire, lo que lo hace tener mayor susceptibilidad a patología.
Los efectos generales de los contaminantes en el aparato respiratorio son: alteraciones estructurales y funcionales, hiperplasia celular, inmovilización y daño ciliar, edema e inflamación de la mucosa, aumento de la permeabilidad y de la hiperreactividad y bronco-constricción e inhibición de macrófagos y alteración de la respuesta inmune. Hoy en día se sabe claramente que en la infancia se originan varias de las patologías del adulto y que las lesiones tempranas pueden dejar secuelas definitivas. El inicio de la enfermedad de la vía aérea suele estar en la vida prenatal o la infancia temprana y puesto que las vías aéreas y el pulmón aparecen a las 16 semanas de vida intrauterina y continúan su desarrollo post-natal pueden afectarse tanto por factores internos como externos. La inflamación prenatal y temprana puede inducir enfermedad pulmonar crónica como el asma.
La heterogeneidad de las expresiones del asma se debe a la compleja interacción entre la predisposición genética y la influencia ambiental.
Los principales interrogantes sobre la posibilidad del incremento en la prevalencia y gravedad del asma en poco tiempo, no parecen deberse a cambios genéticos; la “occidentalización” cultural sí debe incidir notablemente puesto que los cambios en estilo de vida han hecho disminuir o perder los factores ambientales protectores y aumentar los de riesgo de alteración. Un ejemplo de ello es el progresivo aumento del tabaquismo del cual está completamente probado su efecto nocivo general en las vías respiratorias y específicamente en la generación de asma.
En cuanto a la relación medio ambiente/ asma se conocen plenamente factores protectores, en especial la leche materna y la ingestión de pescados ricos en ácidos grasos omega 3, de verduras y frutas frescas que contienen antioxidantes (vitaminas A, C, E y beta-carotenos).2 Puede existir una relación inversa de síntomas con ingesta de cereales, en particular arroz; aún no se puede concluir sobre el efecto protector de algunas vacunas (DPT, BCG, sarampión) o la asistencia de los niños pequeños a la guardería, o la pertenencia a familias grandes pues los resultados son inconsistentes y se requieren más estudios.3 En 1900 Metchnikoff propuso la posibilidad de un efecto benéfico o protector mediado por la exposición a bacterias, en especial la colonización temprana normal por Bifidobacterias y Lactobacillus y sus endotoxinas que aumentan el nivel de TH1, citoquinas, interferón gama e interleucina que disminuyen la hipersensibilización; por tanto la ingestión de leche no pasteurizada con alta carga bacteriana rica en Lactobacillus, endotoxinas y lipopolisacáridos, sería recomendable hipotéticamente pero en el mundo de hoy, debido a riesgos de salubridad, por supuesto no estaríamos dispuestos a suministrar leches o alimentos no pasteurizados a los niños.
Los factores de riesgo más reconocidos y estudiados en la génesis del asma relacionados con elementos medio-ambientales, son: en la madre y el feto la desnutrición y el tabaquismo maternos. En el recién nacido la prematurez, el bajo peso al nacer y la exposición al tabaco. En todas las edades el tabaquismo, la contaminación, las infecciones virales (sobre todo en lactantes), la dieta “occidentalizada” con alimentos procesados industrialmente con colorantes, preservantes y las comidas rápidas; el uso de fertilizantes y pesticidas en la agricultura, las migraciones y adopción de nuevos modelos de vida, así como posiblemente el bajo ingreso per cápita.
La contaminación ejerce una influencia nefasta sobre la salud respiratoria, en especial la exposición al humo del tabaco, de leña y de biomasa, a basuras, material particulado y humos de fuentes fijas (fábricas) y móviles (autos) y a la combustión de sustratos fósiles como el gas y el petróleo. En cuanto a la exposición a tabaco es importante recordar que más de la mitad de la población infantil del mundo está expuesta, siendo el más importante factor de riesgo no sólo en la génesis sino en la exacerbación y agravamiento del asma; desafortunadamente cada día hay más fumadores activos entre los niños que anteriormente eran sólo pasivos. La exposición intrauterina al cigarrillo genera los efectos más adversos sobre el crecimiento y maduración de las vías aéreas fetales produciendo disminución del calibre bronquial y diversas alteraciones. 4
Durante el embarazo, los eosinófilos del cordón son proporcionales a la cantidad de cotinina urinaria de la madre fumadora. En la vida extrauterina la exposición al tabaco disminuye los flujos espiratorios y altera la variación circadiana normal que presenta la vía aérea, además de incidir negativamente sobre los mecanismos pulmonares de defensa y alterar la expresión de moléculas neurotróficas y mediadores neurogénicos en las vías aéreas, críticas en la inflamación la cual se incrementa con las infecciones agudas como se ha demostrado en animales.5
Si los padres son fumadores, el asma en el niño se presenta con mayor severidad, frecuencia, necesidad de medicación y de hospitalización. El aumento de la prevalencia de enfermedad respiratoria, sobre todo el asma, en los niños expuestos activa o pasivamente al humo del tabaco, en especial cuando los padres fuman, justifica plenamente la cesación de fumar por parte de ellos y de todas las personas del entorno del niño.6,7 En los adolescentes que se exponen a humo de tabaco hay más síntomas respiratorios, mayor frecuencia y gravedad del asma en todas sus modalidades clínicas, además de asma inducida por ejercicio, asma nocturna, ataques más severos y mayor necesidad de medicamentos.8 Posiblemente el asma desarrollada antes del inicio de fumar, esté más relacionada con la atopia pero una vez el individuo empieza a hacerlo, presenta cualquiera de sus tipos; también hay un claro descenso en los flujos en las pruebas de función respiratoria. Por otra parte en este grupo etáreo expuesto al humo de tabaco, disminuye la respuesta a los esteroides. El riesgo de inducir crisis severa de asma o status asmático es mayor en los niños expuestos a tabaco, en quienes deteriora la evolución, empeora el puntaje clínico de gravedad y lentifica la recuperación en comparación con niños no expuestos.9
Por otra parte está demostrado que la contaminación aumenta la posibilidad y severidad de las infecciones respiratorias y viceversa, los virus prolongan el efecto nocivo de los contaminantes, el peor de ellos el cigarrillo, el cual amplifica la inflamación bronquial en estos pacientes, haciéndose un verdadero círculo vicioso en donde interactúan los factores de riesgo, reforzándose.
El fenómeno alérgico relacionado con el asma, varía según la comunidad, la genética del individuo, el clima, las estaciones y lluvias, la temperatura, la humedad, la vivienda, los alérgenos intra y extra domiciliarios y la higiene. Para quien posee un constitución atópica obviamente la exposición a alérgenos o irritantes, puede inducir el desarrollo el proceso asmático. Los más frecuentes son: el polvo casero: (que contiene en especial Dermatophagoides), los derivados de saliva y tegumentos animales (plumas, caspa), hongos (Alternaria), las cucarachas; las mascotas (perros, gatos, pájaros, roedores).
En niños pequeños expuestos a irritantes ambientales se ha encontrado asociación entre defectos de la función protectora de la mucosa nasal y mayor riesgo de sensibilización alérgica a polvo casero y derivados clorados susceptible de medir con biomarcadores en lavado nasal.10
El asma ocupacional menos frecuente en la infancia, también debe ser tenida en cuenta en nuestros países en donde a menudo los niños inician la vida laboral más temprano. En cuanto a la exposición a animales, los datos son conflictivos aunque se ha observado que los de granja, el entorno rural y los establos, tendrían efecto protector y reducirían el riesgo de asma en especial el contacto con vacas, caballos, cerdos, perros y gatos. Existen estudios que muestran que el contacto con mascotas en el ambiente doméstico (en especial perros) durante el primer año de vida de los niños puede inducir protección contra las infecciones respiratorias y el proceso inflamatorio crónico que ellas pueden desencadenar.11 Otros factores domésticos nocivos son la contaminación por NO2, CO2 y CO, el gas de cocina, las chimeneas, la combustión del carbón y en general de materiales de biomasa; los compuestos orgánicos aromáticos volátiles, la gasolina, los disolventes, las pinturas, el formaldehído (contenido en aislantes de espuma, muebles y tapetes); los detergentes, las flores inmortalizadas y los insecticidas. Igualmente hay riesgo por la generación intradomiciliaria de diversas sustancias nocivas como benceno, naftaleno, hidrocarburos aromáticos poli cíclicos (especialmente el benzopireno), el radón, el tricloroetileno y el tetracloroetileno.
De los factores extra domiciliarios se destacan diversas fuentes industriales, el tráfico de automotores, la gasolina, el gas y el diésel y la contaminación por O3, NO2, SO2, aerosoles ácidos, benceno, monóxido de carbono, exposición a humos o a polvos tóxicos de diversa índole y la inhalación de partículas ultra finas (nano partículas). 12
El uso de madera u otros material de biomasa como combustible para cocinar o calentar los hogares, ocasiona una elevada contaminación intra y extra domiciliaria y aunque algunos estudios realizados aún no son conclusivos13, se conoce su capacidad de ocasionar asma e inducir fenómenos atópicos como fiebre del heno y sensibilización a pólenes.
De la relación asma-infección se ha investigado extensamente, encontrándose cierto efecto “protector” en la existencia de Tuberculosis en la comunidad donde vive el niño, la comorbilidad con parásitos y la aplicación de algunas vacunas. Los virus son grandes inductores del proceso asmático y los estudios sobre el tema son muy amplios; se ejemplifica bien la situación con el caso de la bronquiolitis, en la cual esta entidad aguda, generalmente unicausal se puede transformar en una crónica, heterogénea y multicausal, haciendo parte este concepto de la historia natural del asma y sus fenotipos, con factores de riesgo asociados bien reconocidos, como exposición a cigarrillo, sexo masculino, madre o padre con antecedente de asma, manifestaciones alérgicas asociadas, ascendencia hispánica, pruebas de función pulmonar previas alteradas, antecedentes de patología que impida el normal desarrollo de las vías aéreas, prematurez, bajo peso al nacer o feto expuesto al cigarrillo y elevación de la IgE después de los 8 meses.14
Si bien muy discutida aún la relación entre asma e ingestión de alimentos que resultan alérgicos (antígenos incompletos o “haptenos” para algunos), no se pueden desconocer los innumerables casos de síntomas bronco-obstructivos desencadenados por diversos tipos de comidas, entre ellas fresas, tomate, chocolate, mariscos, pescados, etc. Paradójicamente algunos alimentos como el tomate, rico en licopenos han demostrado disminuir los efectos nocivos del tabaco en animales durante la gestación.
En cuanto a la alimentación se ha encontrado que las grasas hidrogenadas “trans” utilizadas en las comidas industrializadas, inducen la producción de precursores de leucotrienos.
Por otro lado los preservantes, colorantes y aditivos (metabisulfatos, amarillo 5, tartrazina y benzoatos se han involucrado en la génesis del asma. La sal, algunos químicos y elementos traza (selenio, magnesio) desencadenarían el fenómeno asmático.
El bisfenol A, contenido en casi todos los recipientes de plástico e innumerables artículos domésticos e industriales, se ha involucrado en desencadenar asma. La obesidad y las co-morbilidades asociadas a ella son comunes en poblaciones de niños asmáticos y se ha relacionado como causa y agravante del asma. La influencia específica de las anormalidades metabólicas es aún incierta y se interroga la existencia de un fenotipo de “asma-obesidad” en el cual se crearía un ambiente pro-inflamatorio inducido por el exceso de adipocitos y las sustancias que estos producen. 15,16
Utilizando la medición de óxido nítrico exhalado (FENO), como biomarcador de eosinofilia en la vía aérea en niños asmáticos, algunos estudios encuentran que la ingestión de bebidas cola que contienen cafeína, se asocia con una moderada y transitoria elevación de este indicador de inflamación bronquial.
Dentro los medicamentos están implicados en el desarrollo del asma se destaca el ácido acetil salicílico el cual es inductor del síndrome de la triada aspirina, alergia y pólipos nasales. El paracetamol depleta el glutatión; su suplemento previene el asma. Los betas bloqueadores producen contracción del músculo liso bronquial, induciendo manifestaciones clínicas compatibles con asma.
El ejercicio merece especial atención por inducir en pacientes susceptibles, episodios de bronco-obstrucción y asma; aunque no está totalmente claro su mecanismo, se ha postulado que la temperatura del aire se relaciona con el grado de inflamación y remodelación de la vía aérea y la disminución de FEV1. Por otra parte el sedentarismo induce posiblemente una respuesta de bronco constricción en niños al realizar ejercicio.17
Aparte de todos los efectos y factores de riesgo descritos, es necesario tener en cuenta que normal y permanentemente suceden procesos geológicos y meteorológicos en todo el planeta que generan contaminación atmosférica ocasionando múltiples patologías respiratorias, entre ellas asma. En Latinoamérica en especial en el área Andina y el litoral pacífico del continente existen fallas geológicas y múltiples volcanes, muchos de ellos en plena actividad. Colombia, además de su diversidad ambiental, climatológica y de altura de sus suelos, posee una amplia gama de estos fenómenos; nos afectan terremotos, deslaves, inundaciones y erupciones frecuentes de algunos volcanes (últimas tres décadas: Arenas, Galeras, Huila en varias ocasiones, sumados a los que están en surgimiento como el Machín).
Aunque aún desconocidos los efectos tóxicos de las nano partículas o partículas ultra finas con diámetro aerodinámico < 100nm ó 0,1micras (0,1μm=100nm), es motivo de creciente preocupación por su amplia aplicación en la industria y la medicina, pues estos materiales derivados de carbono, metales y óxidos de metal, son absorbibles a través de aerosoles, alimentos y la piel. Las nano partículas son nuevas estructuras producidas por la ingeniería de nanotecnología como bloques de construcción, fibras y túbulos, aplicables en todos los campos. Se han comentado sus posibles efectos como generadores de cáncer, asma y alteraciones genéticas. Su liberación al medio ambiente induce procesos irreversibles que pueden afectar al ser humano y por tanto afectan la salud pública. Debe desarrollarse con urgencia una tecnología para determinar sus efectos tóxicos en los ciclos vitales y la salud respiratoria, en especial por el desarrollo del campo de la nano medicina que ha abierto múltiples posibilidades de aplicación terapéutica en diversas patologías.18,20
Los seres vivos naturalmente están inmersos en su medio ambiente y si en éste existen elementos que desencadenen enfermedad respiratoria, en especial asma, lo procedente será aplicar todas las medidas preventivas para evitar la exposición a los desencadenantes o para disminuir los factores de riesgo, a través de la acción coordinada de los países. Se pueden utilizar estrategias que involucren la legislación, las políticas públicas y las actividades educativas para los niños y sus padres y cuidadores. Estas medidas deberían contemplar integralmente los componentes medio- ambiental, alimentario, medicamentoso, entre otros, para lograr el control que le permita al niño desarrollarse normal y felizmente en un ambiente saludable.
A pesar de saber que la vida es un hecho único en el universo y que la complejidad y variedad genética de los ecosistemas son la mayor riqueza del planeta, se plantea la incógnita sobre el futuro de los seres vivientes y la humanidad, conociendo que hasta hace más o menos dos siglos se había conservado el agua, la vegetación, la fauna y el mundo mineral, pero el último en evolucionar, el hombre, lo ha modificado en forma irreversible y rápida, ha generado profundos cambios y hay síntomas alarmantes de la degradación y progresiva desaparición de especies. Sólo la conciencia del riesgo y el compromiso de trabajar en pro del respeto a la naturaleza, permitirá poder brindar a los niños un ambiente sano para respirar sin el peligro de enfermar y a la humanidad en general, la posibilidad de vivir armónicamente en la tierra, su único hábitat posible.
Autor:
Magnolia Arango Loboguerrero. Neumóloga pediatra - Profesora titular Universidad Nacional de Colombia. Bogotá Colombia.
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