¿PORQUÉ ERRAMOS LOS MÉDICOS?. PERCY ZAPATA MENDO.

¿PORQUÉ ERRAMOS LOS MÉDICOS?

1.- Introducción

Un sondeo reciente sobre 2.201 adultos de Estados Unidos halló que el 35% de las personas encuestadas sufrieron un error médico en los últimos 5 años que involucraba a  los propios encuestados, sus familiares, o conocidos. La mitad de los errores se describieron como errores diagnósticos. El 35% de los errores produjeron muerte o daños irreparables.

Los pacientes no siempre interpretan correctamente los episodios adversos, por esta razón, los autores revisaron la literatura científica respecto de la incidencia e impacto del error diagnóstico y analizaron el componente de exceso de confianza como causa de error.

2.- ¿Cuál es la magnitud de diagnóstico incorrecto?

El margen de error más bajo se encontró en las especialidades que utilizan en gran medida la interpretación visual como la anatomía patológica y la radiología donde el margen de error diagnóstico fue del 2% - 5%. Cuando las imágenes eran interpretadas por médicos no radiólogos, el error ascendió al 16% en las radiografías simples y al 35% en las tomografías computarizadas de cráneo.

Se estima que en clínica médica el promedio de error es del 15% aproximadamente.

3.- Resultados de una segunda opinión

Varios estudios que evaluaron los cambios diagnósticos después de una segunda opinión encontraron un 5% de cambio del diagnóstico que variaron entre divergencias interpretativas hasta cambios radicales del diagnóstico, pero sólo el 5% de las discrepancias fue perjudicial para el paciente.

Dermatología. La mayoría de estos estudios se enfocaron sobre el diagnóstico de las lesiones pigmentadas. En un estudio de 5.136 biopsias, una segunda revisión produjo cambios diagnósticos del 11%, pero sólo el 1% varió de lesión benigna a maligna y en aproximadamente el 8% el diagnóstico del tumor cambió tanto como para que fuera necesario modificar el tratamiento.

Anatomía patológica. Sobre un estudio del departamento de anatomía patológica del Johns Hopkins Hospital, la American Society of Clinical Pathologists encontró una discrepancia en la segunda opinión del 1,4 % de los casos. El estudio de algunos tejidos es particularmente dificultoso como son los linfomas y sarcomas donde la diferencia entre la primera y segunda opinión fue del 20% - 25%.

Radiología. Una segunda lectura en radiología produjo discrepancias del orden del 2% al 20%. La mayor discrepancia fue en la mamografía para detectar cáncer de mama (entre el 10% y el 30% de los tumores de mama se pasan por alto en la radiografía). En el otro extremo, también se observó un exceso de diagnóstico de cáncer de mama que determinó la realización de procedimiento invasivos innecesarios. Esto se debería en parte, a un temor de los médicos de caer en una mala praxis y prefieren pecar por exceso que por omisión.
           
Autopsias. La autopsia siempre se consideró como la herramienta más poderosa en la historia de la medicina y el método de referencia para detectar errores diagnósticos. Según una evaluación realizada en el Massachusetts General Hospital en 1912 la autopsia determinó que el 40% de los diagnósticos clínicos estaban equivocados. Actualmente, con los elementos de diagnóstico de que dispone la medicina, este porcentaje se redujo al 10%, pero la autopsia encontró en alrededor del 25% nuevos hallazgos que no habían sido sospechados por la clínica.

Hay que tener en cuenta que los cuadros muy agudos que producen la muerte del paciente, muchas veces no dan tiempo al diagnóstico clínico como el tromboembolismo y el infarto de miocardio mortal. En estos casos la autopsia no pone necesariamente en descubierto una omisión diagnóstica. La clínica puede fallar en el diagnóstico del 55% de las tromboembolias mortales, pero sólo en el 4% de todas las tromboembolias. Lo mismo sucede entre el infarto de miocardio mortal y el no mortal.

4.- ¿Qué proporción de efectos adversos es atribuible a errores diagnósticos y qué porcentaje de errores diagnósticos produce efectos adversos?

Datos provenientes de extensas revisiones de historias clínicas mostraron un alto porcentaje de efectos adversos relacionados con errores de diagnóstico. En la educación sobre práctica médica de la Universidad de Harvard donde se analizaron 30.195 historias clínicas, los errores diagnósticos representaron el 17% de los episodios adversos. Otros estudios realizados en distintos países, mostraron porcentajes del 7% - 20%

Si bien el informe voluntario de un error médico es de uso limitado para cuantificar la incidencia absoluta de errores diagnósticos, sirve para aportar datos sobre la incidencia relativa de errores diagnósticos en relación con errores de prescripción, de tratamiento y de otros tipos. Sobre un total de 805 informes voluntarios de errores médicos de 324 profesionales de Australia, hubo 275 errores diagnósticos (34%) durante un período de 20 meses. En relación con los errores de prescripción y de tratamiento, los errores de diagnóstico fueron los que produjeron mayores daños, pero fueron los menos prevenibles.

5.- Juicios de mala práctica

Los errores de diagnóstico son la primera o segunda causa de demandas judiciales por mala práctica. Sorprendentemente, la mayoría de los juicios se centran en un pequeño subgrupo de patologías mal diagnosticadas que son: fracaso para diagnosticar el cáncer, lesiones postraumáticas, problemas quirúrgicos, infecciones, ataques cardíacos y enfermedad tromboembólica. El más difícil de determinar es el error diagnóstico que produce un efecto adverso.

6.- ¿Ha sufrido variaciones la tasa de error diagnóstico a lo largo del tiempo?

Los datos de las autopsias ofrecen la oportunidad de apreciar si los errores de diagnóstico se redujeron a lo largo del tiempo como resultado de los avances en los métodos de diagnóstico. Hasta el presente sólo 3 estudios analizaron este aspecto. Un estudio sobre 100 autopsias elegidas al azar realizadas en las décadas 1960, 1970 y 1980 en una sola institución de Boston mostró que la tasa de error diagnóstico no cambió a lo largo del tiempo. Los otros dos estudios arribaron a la misma conclusión.

Una explicación probable para esta discrepancia entre el avance de los métodos de diagnóstico y el estancamiento del error diagnóstico se debería a que un alto porcentaje de casos que van a la autopsia son los de más complejo diagnóstico dentro de la clínica. Otros estudios, sin embargo, parecen indicar que la tasa de error médico ha ido decreciendo con las décadas.

7.- Exceso de confianza del médico

Las autopsias no sólo documentan la presencia de errores diagnósticos, sino que también ofrecen la oportunidad de aprender de dichos errores. La tasa de autopsias en Estados Unidos se calcula por debajo del 10% lo que determina que los médicos tengan una visión distorsionada de sus propios errores y un exceso de confianza en sí mismos. El exceso de confianza tiene componentes de actitud y cognitivos y se debe diferencia de la autocomplacencia.

8.- Aspectos de la actitud del exceso de confianza

Muchos profesionales tienen el concepto de que “yo sé todo lo que debo saber”, una actitud omnipotente y arrogante que expresa un desinterés hacia cualquier incorporación de información. El hecho de que exista una declinación en la tasa de autopsias señala que los médicos no piensan que necesitan asistencia diagnóstica. Por otra parte son pocos los médicos que buscan ampliar sus conocimientos.

9.- Respuesta a las recomendaciones (guidelines) y herramientas de apoyo

Una revisión de la práctica médica en Estados Unidos encontró que el médico se desvía la mitad de las veces de las recomendaciones establecidas por las sociedades médicas. Existen recomendaciones, métodos de diagnóstico y tratamientos de referencia para muchas enfermedades, sin embargo son poco seguidas por los médicos. Un buen ejemplo es el tratamiento de la hipercolesterolemia donde se observó que si bien el 95% de los médicos conocía las recomendaciones, sólo el 18% las seguía. Obviamente, si el médico no hace el diagnóstico correcto de la enfermedad, con menos razón acudirá a consultar las recomendaciones.

10.- Aspectos cognitivos de exceso de confianza

El aspecto cognitivo (no saber lo que no sabe) determina que el médico crea haber hecho el diagnóstico correcto cuando no es así. Raras veces la causa de no saber se puede deber a falta de conocimiento como encontrarse ante una enfermedad que nunca se había visto, pero más frecuentemente los errores cognitivos se relacionan con la recolección de insuficiente información, la incapacidad para detectar la importancia de un dato o síntoma, interpretar mal los estudios y más frecuentemente, la incapacidad para sintetizar toda la información en una forma útil. Se incluye aquí el fracaso del razonamiento clínico incluida una heurística imperfecta (heurística se refiere a reglas sencillas y eficientes para orientar la toma de decisiones y para explicar en un plano práctico cómo las personas llegan a un juicio o solucionan un problema). En general el componente cognitivo incluye también una falla de la meta cognición (deseo y capacidad de reflexión sobre los propios procesos de pensamiento y de examinar críticamente las propias suposiciones, creencias y conclusiones). La actitud dominante de exceso de confianza puede enmascarar las dudas en la práctica médica. Ni los médicos ni los pacientes toleran las dudas.

11.- Evidencia directa del exceso de confianza

Una forma directa para evaluar el exceso de confianza es preguntar al médico que grado de seguridad tiene en sus diagnósticos. Los que investigaron este aspecto encontraron que los estudiantes de medicina y los residentes eran los más imprecisos y los que menos confianza tenían en sus diagnósticos, mientras que en el otro extremo se encontraban los profesionales médicos. Los residentes a menudo quedaban ligados a un diagnóstico incorrecto aun cuando los sistemas diagnósticos de apoyo sugerían el diagnóstico correcto.

Asimismo, los dermatólogos tenían confianza para diagnosticar un melanoma en más del 50% de los casos, pero se equivocaban en un 30% de las decisiones. Los médicos tienen también exceso de confianza en las decisiones terapéuticas.

En un trabajo que se basó sobre los resultados de las autopsias, los investigadores les pidieron a los médicos que emitieran sus diagnósticos clínicos y el nivel de certeza. El nivel 1 era certeza absoluta, el nivel 2 de certeza limitada y el nivel 3 de certeza escasa.

Las tasas conque las autopsias mostraron discrepancias significativas entre la clínica y el diagnóstico posmortem fueron esencialmente idénticas en los 3 niveles. Los médicos que se ubicaron en el nivel 1, se equivocaron en el 40% de los diagnósticos, o sea que el nivel de autoconfianza del médico no estaba relacionado con su capacidad para predecir el diagnóstico con certeza.

12.- Causas del error cognitivo

La mayoría de los errores cognitivos ocurren durante la etapa de síntesis cuando el médico integra su conocimiento con el cuadro clínico del paciente y los hallazgos del examen. Este proceso es en gran medida subconsciente y automático.

Heurística. La investigación de estas respuestas automáticas mostró una variedad de heurística que los médicos utilizan para resolver problemas complejos. Estas heurísticas son potentes herramientas clínicas que permiten la resolución rápida y generalmente correcta de los problemas. Por ejemplo, un paciente que presenta dolor precordial irradiado a la espalda, que cambia con la posición y está asociado con un ruido de frote, tiene una pericarditis, una patología extremadamente rara dentro de las causas de dolor precordial, pero que tiene una manifestación clínica característica.

Lamentablemente, el empleo inconsciente de la heurística puede predisponer a errores de diagnóstico. En el caso de la pericarditis, el diagnóstico se presenta tan obvio que el médico no considera otros diagnósticos diferenciales. Seguidamente se describen otros errores cognitivos en el diagnóstico médico.

Definición prematura. La definición prematura es adoptar una hipótesis diagnóstica demasiado precozmente porque la primera solución resultó adecuada al problema que se enfrenta y el médico deja de considerar otras alternativas.

Sesgos de confirmación. Se refiere a la tendencia a buscar información que confirme la suposición original en lugar de buscar información que ponga en duda dicha suposición.

Errores de contexto. Al inicio de la resolución de un problema clínico, el médico tiende a caracterizar un problema en términos del órgano involucrado. Por ejemplo, si un paciente tiene disnea y antecedentes de problemas cardíacos, muchos médicos se inclinan al diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sin considerar otras causas de disnea. En estos casos, el médico se deja influir por los antecedentes del paciente, el diagnóstico previamente establecido u otros factores.

13.- Cognición clínica

Las investigaciones mostraron que cuando el médico se enfrenta a un problema diagnóstico difícil, reúne alguna información inicial y en forma casi inmediata desarrolla una hipótesis diagnóstica. Seguidamente recaba más información a fin de evaluar estas hipótesis para finalmente llegar a una conclusión diagnóstica. Este enfoque se designa como hipotético-deductivo y es durante este proceso de evaluación que se pueden presentar los problemas de diagnóstico y las definiciones prematuras.

Si bien se pueden seguir los modelos hipotético-deductivos para situaciones percibidas como desafíos diagnósticos, también es evidente que a medida que los médicos ganan en experiencia, la mayoría de los problemas son resueltos por cierto grado de patrones de reconocimiento de procesos, ya sea recordando casos similares, aplicando esquemas semiológicos típicos y otras estrategias.

El exceso de confianza forma parte de la naturaleza humana. La mayoría de las decisiones que toma el ser humano respaldan el concepto de que emplea habilidades automáticas, heurísticas “rápidas y frugales” que en muchas circunstancias conducen sorprendentemente a decisiones correctas.

Las personas con conocimiento y experiencia se caracterizan por la capacidad de reconocer en que momento una impresión inicial es errónea y retroceder para desarrollar nuevas estrategias disponibles cuando la estrategia original era equivocada.

Se ha sugerido que lo que se conoce como teoría del continuo cognitivo puede explicar algunas de las contradicciones sobre si los especialistas siguen una vía hipotético-deductiva o no. Esta teoría sugiere que la evaluación clínica puede oscilar entre un enfoque intuitivo y uno analítico, dependiendo de la tarea. En el caso de los especialistas, el enfoque intuitivo no es un procedimiento superficial, sino que es la vía rápida característica que adoptan en muchas situaciones.

La mayoría de los estudios de cognición que llevan a conclusiones de exceso de confianza, muestran tareas que no son representativas de decisiones en el mundo real, sea por su contenido o su dificultad. Como ejemplo se cita que para estudiar la resolución de un problema diagnóstico, la mayoría de los investigadores utilizan casos clínicamente difíciles, que no son típicos en la práctica clínica. Hay que seguir el refrán de la cebra: “si se escucha un ruido de cascos hay que pensar en caballos y no en cebras”.

14.- Aspectos de autocomplacencia en el exceso de confianza

La autocomplacencia refleja una combinación de subestimación de la magnitud del error, tolerancia al error y creencia de que el error es inevitable. Teniendo en cuenta la enorme cantidad de errores diagnósticos se supone que los médicos consideran al error como un problema grave, sin embargo, la experiencia muestra que no es así. Uno de los autores de este artículo en sus clases sobre error diagnóstico le pregunta a los médicos si en el último año cometieron algún error. Es característico que sólo el 1% admita haber cometido un error diagnóstico, lo cual dadas las estadísticas es muy difícil de creer.

Para evitar el error médico y los juicios por mala práctica, la gran mayoría de los profesionales aplican la “medicina defensiva” y piden estudios y consultas que no son estrictamente necesarias. En Estados Unidos, el costo de la medicina defensiva representa entre el 5 y el 9% de los gastos de salud. Los autores de este artículo consideran que los médicos tienen conciencia de la posibilidad del error, pero creen que quienes los cometen son otros. Los médicos tienden a un exceso de confianza en sus diagnósticos y en gran medida no perciben esta actitud a nivel consciente. El aspecto positivo del exceso de confianza es la transmisión al paciente de que su médico es solvente, lo que favorece la confianza, el cumplimiento terapéutico y la relación médico-paciente.

Habitualmente, el médico evalúa inconscientemente el número de encuentros clínicos en los cuales los pacientes mejoraron comparado con el número total de encuentros en un determinado período. Debido a que las visitas médicas en general no constituyen un desafío diagnóstico, la retroalimentación favorable que el médico recibe tiene las siguientes características: (1) no fue necesaria la hospitalización, (2) pareció satisfecho con la visita, (3) no volvió a quejarse de su malestar habitual, lo que significa que fue tratado adecuadamente.

Las causas de una inadecuada retroalimentación incluyen a los pacientes que dejan de venir a la consulta, en pacientes que mejoraron a pesar de un diagnóstico incorrecto, o volvieron porque los síntomas aumentaron y entonces con el tiempo serán diagnosticados correctamente. Cuando no hay información de que el diagnóstico es erróneo, el médico lo considera correcto (“la ausencia de novedades, significa buenas novedades”, dice el refrán).

15.- Estrategias para mejorar la certeza diagnóstica

“La confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”
—Charles Darwin

Los especialistas emplean habitualmente la intuición, pero reconsideran sus estrategias cuando ésta no funciona. Los médicos también reconsideran sus diagnósticos cuando es evidente que están equivocados y es en estas situaciones que las herramientas de apoyo diagnóstico tienen su mejor aplicación.

El desafío es cómo concientizar al médico de la posibilidad del error. Si el exceso de confianza o el juicio inadecuado es un problema ¿cuál es la solución? Los autores examinaron dos grandes categorías de soluciones: las estrategias acentuadas en el individuo y los enfoques sistémicos dirigidos al ambiente sanitario en el que se realizó el diagnóstico. El enfoque individual supone que la cognición del médico debe ser mejorada. Los enfoques sistémicos suponen que la cognición individual del médico es adecuada para las tareas diagnósticas y metacognitivas, pero que necesita más y mejor información para mejorar su precisión diagnóstica. De esta manera, los enfoques sistémicos se centran en cambiar el medio sanitario, para que los datos sobre los pacientes, los posibles diagnósticos y cualquier otra información sean más precisos y accesibles. Estos dos enfoques no se excluyen mutuamente. Teóricamente, si el médico calibra mejor su criterio diagnóstico, se reducirá su exceso de confianza, junto con la autocomplacencia y la arrogancia.

16.- Estrategias centradas en la educación del individuo, el entrenamiento y la práctica

Por definición, los expertos son más listos que los novatos. Una observación fascinante y también atemorizante es la tendencia general de los novatos a sobrevalorar sus aptitudes y el resultado de las tareas realizadas. Los estudios mostraron que los residentes se desempeñaron peor que los médicos de planta, pero sobreestimaron su desempeño.

Estas observaciones sugieren que una posible solución al exceso de confianza es hacer que los médicos adquieran más experiencia. Los especialistas calibran mejor las situaciones y se destacan en distinguir los casos de fácil diagnóstico de los que requieren mayor deliberación y por lo tanto aumentan la tasa de diagnósticos correctos. Además los expertos realizan estas tareas en forma automática, más eficaz y con menor consumo de recursos que los no expertos.

Para desarrollar la pericia hay varios caminos: el entrenamiento médico exhaustivo y la educación continua y hacer que el médico desarrolle a fondo una subespecialidad, además de más práctica y experiencia con casos clínicos concretos.

17.- Entrenamiento Meta cognitivo y práctica reflexiva

Además de las estrategias para mejorar el nivel global del conocimiento clínico, existen otros métodos para aumentar el nivel de conocimiento del médico para que se reconozca cuándo necesita más información o tomando el camino diagnóstico equivocado. Uno de estos enfoques es el entrenamiento Meta cognitivo que puede reducir los errores, especialmente los que involucran procesos subconscientes. Se ha señalado el empleo de “esfuerzos estratégicos” para contrarrestar la tendencia al error cognitivo. Los esfuerzos estratégicos orientarían al médico a los conceptos generales de meta cognición (una estrategia universal de esfuerzo), familiarizarse con las heurísticas que usa intuitivamente y sus sesgos asociados (estrategias de esfuerzo genéricas) y capacitarlos para que identifiquen cualquier tipo de error o trampa (estrategias de esfuerzo específicas). Otra técnica importante es elaborar diagnósticos diferenciales para cada caso antes de planear la serie de estudios apropiados. Si bien los estudiantes y residentes se destacan en este último aspecto, rara vez lo aplican fuera del ambiente docente.

Otro ejemplo de estrategia de esfuerzo cognitiva incluye considerar lo opuesto: “que diagnóstico no debo omitir”

La práctica reflexiva es un método definido como la capacidad del médico para considerar críticamente sus propios razonamientos y decisiones durante su actividad profesional. Este método incorpora los principios de la meta cognición y otros atributos: (1) la tendencia a buscar una hipótesis alternativa en presencia de un problema complejo, (2) la capacidad para explorar las consecuencias de estas alternativas (3) el deseo de poner a prueba cualquier predicción contraria a los hechos conocidos y (4) apertura hacia la reflexión que permitirá una mejor tolerancia frente a la incertidumbre.

18.- Enfoques sistémicos

En los sistemas de salud, además del necesario entrenamiento y educación para poder aumentar el nivel de experiencia del médico se necesitan cambios en las políticas de los médicos de planta y acceso a los especialistas. Una propuesta de sistema es ofrecer la posibilidad de consultar a expertos y la segunda propuesta es utilizar métodos automáticos que aporten sugerencias diagnósticas, especialmente cuando el error es visible.

19.- Respaldo de computación para las decisiones diagnósticas

Existe una variedad de sistemas de respaldo o ayuda para decisiones diagnósticas que se elaboraron sobre la base de la investigación de expertos. Se observó que los médicos de menos experiencia consideraban útiles los programas de computación mientras que los profesionales de mayor experiencia los usaban menos. La objeción más frecuente dada por los profesionales a esos programas es el tiempo que se perdía para utilizarlos.

Dado que son muchos los programas computarizados de diagnóstico médico es difícil determinar cuál de ellos es el más eficaz. El criterio que se debe usar es aquél en que el clínico compara los resultados del programa con el uso de su propia cognición.

En general se puede decir que los médicos recurren poco a estos programas, por el tiempo que se pierde en ingresar la información, lo que lleva a la tendencia de ingresar solo parte de ella. Bien empleados, estos programas pueden proporcionar sugerencias diagnósticas útiles.

20.- Retroalimentación y calibración

Una segunda categoría de enfoque sistémico es desarrollar sistemas que aporten retroalimentación al médico. El exceso de confianza constituye un desajuste entre el desempeño percibido y el real. Este desequilibrio según los paradigmas existentes de psicología cognitiva se podría corregir aportando retroalimentación. En general, la retroalimentación sirve para hacer visible el error diagnóstico, y la retroalimentación oportuna puede reducir el daño que podría causar un mal diagnóstico inicial.

Los experimentos confirman que la retroalimentación puede mejorar el desempeño, especialmente si la retroalimentación incluye información cognitiva.

El momento oportuno de la retroalimentación es importante, si se lleva a cabo en forma inmediata es eficaz, si se hace tardíamente es menos útil. En realidad la mejor retroalimentación respecto del juicio clínico es la autopsia que obviamente solo puede aportar una retroalimentación diagnóstica retrospectiva y fuera de tiempo.

La radiología y la patología son las únicas áreas de la medicina donde la retroalimentación fue tenida en cuenta específicamente e incluso adoptada como un método para mejorar el desempeño y el ajuste o calibración.

Radiología. La precisión del diagnóstico radiológico se centra en especial en la mamografía donde tanto los falsos positivos como los falsos negativos tienen un fuerte impacto clínico. Un estudio reciente que comparó los radiólogos de Estados Unidos con los del Reino Unido observó que los primeros sugieren más estudios (biopsias y repetición de imágenes) que los radiólogos del Reino Unido. Sin embargo, ambos tienen la misma tasa de detección de cáncer. La explicación radica en que el 85% de los radiólogos que hacen mamografías en el Reino Unido participan voluntariamente en un programa llamado “PERFORMS,” un proceso de calibración organizada donde se incluye una doble lectura de las mamografías. Estos programas no existen en Estados Unidos. Otra diferencia está en los requerimientos de acreditación. Los radiólogos de Estados Unidos deben leer 480 mamografías anuales para cumplir los requisitos de acreditación, mientras que los especialistas radiólogos del Reino Unido deben leer 5000 mamografías anuales para obtener la acreditación.

Anatomía patológica. Debido a la alta tasa de estudios de Pap falso negativos el congreso de Estados Unidos legisló en 1988 el Clinical Laboratory Improvement Act que exigió mayor calidad en los estudios de citopatología incluyendo pruebas de competencia y revisiones obligatorias de las muestras negativas. Los resultados de esta disposición fueron de escaso impacto en el diagnóstico clínico.

La anatomía patológica y la radiología son 2 especialidades pioneras en la asistencia de programas de computación para ayuda diagnóstica. Estos programas señalan a los especialistas la presencia de ciertas zonas sospechosas que pueden haber pasado por alto. Sin embargo, después de varios años de su puesta en práctica, estos programas no produjeron beneficios sustanciales en la precisión diagnóstica.

Autopsia. Sir William Osler pregonó el concepto de que la medicina se aprende a la cabecera del paciente y en la autopsia. Este concepto se mantiene como una tradición del Massachussets General Hospital y se publica semanalmente en The New England Journal of Medicine. Las autopsias y los ateneos anatomopatológicos son muy ilustrativos y ponen al descubierto los conceptos de falibilidad y de error diagnóstico. Desafortunadamente, como se dijo previamente la tasa de autopsias decayó considerablemente en Estados Unidos

La falta de autopsias se puede compensar en gran medida realizando ateneos clínicos con presentación de casos interesantes o atípicos. Estos ateneos son muy útiles para señalar el error diagnóstico.

Una opción final a la falencia de autopsias es realizar en los pacientes una vez que fallecen estudios de resonancia magnética que pueden aportar mucha información posmortem.

21.- Seguimiento

Desde hace tiempo se viene recomendando el adecuado seguimiento de los pacientes para mejorar el diagnóstico. Un seguimiento planificado después del diagnóstico inicial da tiempo a que surjan otras consideraciones y para que el médico aplique nuevas estrategias sobre la enfermedad del paciente. Fundamentalmente permite ver la evolución del enfermo y confirmar o rectificar el diagnóstico.

22.- Análisis de las estrategias para reducir el exceso de confianza

Las estrategias mencionadas hasta ahora, aun siendo exitosas para mejorar el exceso de confianza o el desajuste tienen limitaciones que se deben tener en cuenta y que son el sacrificio de tiempo, el costo y la certeza.

El empleo de las estrategias previamente mencionadas para aumentar los conocimientos tiene cierto costo. Uno de ellos es el costo económico al tener que solventar consultas o la compra de programas computarizados.

Otro costo es el sacrificio del tiempo ya que los programas de capacitación involucran tiempo y esfuerzo, además de dinero.

23.- Consecuencias imprevistas

Las innovaciones realizadas con el propósito de mejorar la seguridad, muchas veces generan nuevas situaciones de fracaso o consecuencias imprevistas que reducen el beneficio buscado. En este marco de trabajo, los autores examinan cuidadosamente la posibilidad de que algunas de las intervenciones consideradas pueden aumentar el riesgo del diagnóstico erróneo.

La mayoría de la educación y los esfuerzos de retroalimentación, e incluso las estrategias de consulta están orientadas hacia la “práctica con reflexión”. El lado negativo de reconsiderar un diagnóstico ya sospechado por el médico es el tiempo utilizado, la necesidad de nuevos estudios y el cambio de dinámica de la relación paciente-médico.

24.- Conclusiones

El error diagnóstico existe en una escala apreciable oscilando desde menos de un 5% en las especialidades que se guían por imágenes o estudios de tejidos, hasta un 15% en el resto de las áreas de la medicina. En esta revisión, los autores examinaron la posibilidad de que el exceso de confianza contribuye al error diagnóstico. La revisión de la literatura permite arribar a dos conclusiones principales.

Los médicos sobreestiman la certeza de sus diagnósticos. El exceso de confianza es posiblemente una característica de la naturaleza humana y todos tendemos a sobreestimar nuestras destrezas y habilidades. Los médicos reflejan esta tendencia en sus diagnósticos y decisiones y confían en las estrategias de decisiones rápidas y sencillas que utilizan. Estas estrategias consiguen prevalecer de tal forma que los médicos se vuelven autocomplacientes, la tasa de errores es mínima y cuando los errores ocurren no son registrados por el médico por diversos motivos. Los médicos admiten que el error diagnóstico existe, pero creen que la posibilidad de error es menor a la real, incluso creen que personalmente es improbable que comentan un error.

Una evidencia indirecta del exceso de confianza proviene de la tendencia habitual de los médicos a no emplear herramientas que pueden ser útiles. Rara vez recurren a la retroalimentación como son las autopsias que aclararían la tendencia al error y participan poco en otros ejercicios que aportarían información independiente a su certeza diagnóstica.

En general, los médicos no consultan las recomendaciones de las sociedades sobre diagnóstico y tratamiento, tienden a ignorar herramientas de apoyo para toma de decisiones, aun cuando estas eran fácilmente accesibles y reconocidas como útiles cuando se las utiliza.


El exceso de confianza contribuye al error diagnóstico. En general, los médicos tienen habilidades metacognitivas bien desarrolladas y cuando se sienten inseguros sobre un caso le dedican tiempo extra y a menudo consultan con expertos. Creemos que muchos o la mayoría de los errores cognitivos en el diagnóstico se originan en casos donde están seguros. Estos son los casos donde el problema parece ser habitual y se asemejan a casos similares que los médicos vieron en el pasado. En estas circunstancias, no se produce la angustia metacognitiva que existe en los casos de mayor desafío. Los médicos simplemente dejan de pensar en el caso lo cual los predispone al error que resulta de nuestras disposiciones cognitivas a responder y no se dan cuenta de las limitaciones inherentes que derivan del pensamiento heurístico. En resumen, la mayor seguridad del paciente requiere en última instancia estrategias que tengan en cuenta los informes de esta revisión, porqué ocurren los errores diagnósticos, como se pueden prevenir y como se puede reducir el daño que producen.

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