¿PORQUÉ ERRAMOS LOS MÉDICOS?. PERCY ZAPATA MENDO.
¿PORQUÉ ERRAMOS LOS MÉDICOS?
1.- Introducción
Un
sondeo reciente sobre 2.201 adultos de Estados Unidos halló que el 35% de las
personas encuestadas sufrieron un error médico en los últimos 5 años que
involucraba a los propios encuestados,
sus familiares, o conocidos. La mitad de los errores se describieron como
errores diagnósticos. El 35% de los errores produjeron muerte o daños
irreparables.
Los
pacientes no siempre interpretan correctamente los episodios adversos, por esta
razón, los autores revisaron la literatura científica respecto de la incidencia
e impacto del error diagnóstico y analizaron el componente de exceso de
confianza como causa de error.
2.- ¿Cuál es la magnitud de
diagnóstico incorrecto?
El
margen de error más bajo se encontró en las especialidades que utilizan en gran
medida la interpretación visual como la anatomía patológica y la radiología
donde el margen de error diagnóstico fue del 2% - 5%. Cuando las imágenes eran
interpretadas por médicos no radiólogos, el error ascendió al 16% en las
radiografías simples y al 35% en las tomografías computarizadas de cráneo.
Se
estima que en clínica médica el promedio de error es del 15% aproximadamente.
3.- Resultados de una segunda opinión
Varios
estudios que evaluaron los cambios diagnósticos después de una segunda opinión
encontraron un 5% de cambio del diagnóstico que variaron entre divergencias
interpretativas hasta cambios radicales del diagnóstico, pero sólo el 5% de las
discrepancias fue perjudicial para el paciente.
Dermatología. La mayoría de estos estudios se enfocaron sobre el diagnóstico de
las lesiones pigmentadas. En un estudio de 5.136 biopsias, una segunda revisión
produjo cambios diagnósticos del 11%, pero sólo el 1% varió de lesión benigna a
maligna y en aproximadamente el 8% el diagnóstico del tumor cambió tanto como
para que fuera necesario modificar el tratamiento.
Anatomía
patológica. Sobre un estudio del departamento de
anatomía patológica del Johns Hopkins Hospital, la American Society of Clinical
Pathologists encontró una discrepancia en la segunda opinión del 1,4 % de los
casos. El estudio de algunos tejidos es particularmente dificultoso como son
los linfomas y sarcomas donde la diferencia entre la primera y segunda opinión
fue del 20% - 25%.
Radiología. Una segunda lectura en radiología produjo discrepancias del orden
del 2% al 20%. La mayor discrepancia fue en la mamografía para detectar cáncer
de mama (entre el 10% y el 30% de los tumores de mama se pasan por alto en la
radiografía). En el otro extremo, también se observó un exceso de diagnóstico
de cáncer de mama que determinó la realización de procedimiento invasivos
innecesarios. Esto se debería en parte, a un temor de los médicos de caer en
una mala praxis y prefieren pecar por exceso que por omisión.
Autopsias. La autopsia siempre se consideró como la herramienta más poderosa
en la historia de la medicina y el método de referencia para detectar errores
diagnósticos. Según una evaluación realizada en el Massachusetts General
Hospital en 1912 la autopsia determinó que el 40% de los diagnósticos clínicos
estaban equivocados. Actualmente, con los elementos de diagnóstico de que
dispone la medicina, este porcentaje se redujo al 10%, pero la autopsia
encontró en alrededor del 25% nuevos hallazgos que no habían sido sospechados
por la clínica.
Hay que tener en cuenta que los cuadros muy agudos que producen la
muerte del paciente, muchas veces no dan tiempo al diagnóstico clínico como el
tromboembolismo y el infarto de miocardio mortal. En estos casos la autopsia no
pone necesariamente en descubierto una omisión diagnóstica. La clínica puede
fallar en el diagnóstico del 55% de las tromboembolias mortales, pero sólo en
el 4% de todas las tromboembolias. Lo mismo sucede entre el infarto de
miocardio mortal y el no mortal.
4.- ¿Qué proporción de efectos
adversos es atribuible a errores diagnósticos y qué porcentaje de errores
diagnósticos produce efectos adversos?
Datos
provenientes de extensas revisiones de historias clínicas mostraron un alto
porcentaje de efectos adversos relacionados con errores de diagnóstico. En la
educación sobre práctica médica de la Universidad de Harvard donde se
analizaron 30.195 historias clínicas, los errores diagnósticos representaron el
17% de los episodios adversos. Otros estudios realizados en distintos países,
mostraron porcentajes del 7% - 20%
Si
bien el informe voluntario de un error médico es de uso limitado para
cuantificar la incidencia absoluta de errores diagnósticos, sirve para aportar
datos sobre la incidencia relativa de errores diagnósticos en relación con
errores de prescripción, de tratamiento y de otros tipos. Sobre un total de 805
informes voluntarios de errores médicos de 324 profesionales de Australia, hubo
275 errores diagnósticos (34%) durante un período de 20 meses. En relación con
los errores de prescripción y de tratamiento, los errores de diagnóstico fueron
los que produjeron mayores daños, pero fueron los menos prevenibles.
5.- Juicios de mala práctica
Los
errores de diagnóstico son la primera o segunda causa de demandas judiciales
por mala práctica. Sorprendentemente, la mayoría de los juicios se centran en
un pequeño subgrupo de patologías mal diagnosticadas que son: fracaso para
diagnosticar el cáncer, lesiones postraumáticas, problemas quirúrgicos,
infecciones, ataques cardíacos y enfermedad tromboembólica. El más difícil de
determinar es el error diagnóstico que produce un efecto adverso.
6.- ¿Ha sufrido variaciones la tasa de
error diagnóstico a lo largo del tiempo?
Los
datos de las autopsias ofrecen la oportunidad de apreciar si los errores de
diagnóstico se redujeron a lo largo del tiempo como resultado de los avances en
los métodos de diagnóstico. Hasta el presente sólo 3 estudios analizaron este
aspecto. Un estudio sobre 100 autopsias elegidas al azar realizadas en las
décadas 1960, 1970 y 1980 en una sola institución de Boston mostró que la tasa
de error diagnóstico no cambió a lo largo del tiempo. Los otros dos estudios
arribaron a la misma conclusión.
Una
explicación probable para esta discrepancia entre el avance de los métodos de
diagnóstico y el estancamiento del error diagnóstico se debería a que un alto
porcentaje de casos que van a la autopsia son los de más complejo diagnóstico dentro
de la clínica. Otros estudios, sin embargo, parecen indicar que la tasa de
error médico ha ido decreciendo con las décadas.
7.- Exceso de confianza del médico
Las
autopsias no sólo documentan la presencia de errores diagnósticos, sino que
también ofrecen la oportunidad de aprender de dichos errores. La tasa de
autopsias en Estados Unidos se calcula por debajo del 10% lo que determina que
los médicos tengan una visión distorsionada de sus propios errores y un exceso
de confianza en sí mismos. El exceso de confianza tiene componentes de actitud
y cognitivos y se debe diferencia de la autocomplacencia.
8.- Aspectos de la actitud del exceso
de confianza
Muchos
profesionales tienen el concepto de que “yo sé todo lo que debo saber”, una
actitud omnipotente y arrogante que expresa un desinterés hacia cualquier
incorporación de información. El hecho de que exista una declinación en la tasa
de autopsias señala que los médicos no piensan que necesitan asistencia
diagnóstica. Por otra parte son pocos los médicos que buscan ampliar sus
conocimientos.
9.- Respuesta a las recomendaciones
(guidelines) y herramientas de apoyo
Una
revisión de la práctica médica en Estados Unidos encontró que el médico se
desvía la mitad de las veces de las recomendaciones establecidas por las
sociedades médicas. Existen recomendaciones, métodos de diagnóstico y
tratamientos de referencia para muchas enfermedades, sin embargo son poco
seguidas por los médicos. Un buen ejemplo es el tratamiento de la
hipercolesterolemia donde se observó que si bien el 95% de los médicos conocía
las recomendaciones, sólo el 18% las seguía. Obviamente, si el médico no hace
el diagnóstico correcto de la enfermedad, con menos razón acudirá a consultar
las recomendaciones.
10.- Aspectos cognitivos de exceso de
confianza
El
aspecto cognitivo (no saber lo que no sabe) determina que el médico crea haber
hecho el diagnóstico correcto cuando no es así. Raras veces la causa de no
saber se puede deber a falta de conocimiento como encontrarse ante una
enfermedad que nunca se había visto, pero más frecuentemente los errores
cognitivos se relacionan con la recolección de insuficiente información, la
incapacidad para detectar la importancia de un dato o síntoma, interpretar mal
los estudios y más frecuentemente, la incapacidad para sintetizar toda la
información en una forma útil. Se incluye aquí el fracaso del razonamiento
clínico incluida una heurística imperfecta (heurística se refiere a reglas
sencillas y eficientes para orientar la toma de decisiones y para explicar en
un plano práctico cómo las personas llegan a un juicio o solucionan un
problema). En general el componente cognitivo incluye también una falla de la meta
cognición (deseo y capacidad de reflexión sobre los propios procesos de
pensamiento y de examinar críticamente las propias suposiciones, creencias y
conclusiones). La actitud dominante de exceso de confianza puede enmascarar las
dudas en la práctica médica. Ni los médicos ni los pacientes toleran las dudas.
11.- Evidencia directa del exceso de
confianza
Una
forma directa para evaluar el exceso de confianza es preguntar al médico que
grado de seguridad tiene en sus diagnósticos. Los que investigaron este aspecto
encontraron que los estudiantes de medicina y los residentes eran los más
imprecisos y los que menos confianza tenían en sus diagnósticos, mientras que
en el otro extremo se encontraban los profesionales médicos. Los residentes a
menudo quedaban ligados a un diagnóstico incorrecto aun cuando los sistemas
diagnósticos de apoyo sugerían el diagnóstico correcto.
Asimismo,
los dermatólogos tenían confianza para diagnosticar un melanoma en más del 50%
de los casos, pero se equivocaban en un 30% de las decisiones. Los médicos
tienen también exceso de confianza en las decisiones terapéuticas.
En
un trabajo que se basó sobre los resultados de las autopsias, los
investigadores les pidieron a los médicos que emitieran sus diagnósticos
clínicos y el nivel de certeza. El nivel 1 era certeza absoluta, el nivel 2 de
certeza limitada y el nivel 3 de certeza escasa.
Las
tasas conque las autopsias mostraron discrepancias significativas entre la
clínica y el diagnóstico posmortem fueron esencialmente idénticas en los 3 niveles.
Los médicos que se ubicaron en el nivel 1, se equivocaron en el 40% de los
diagnósticos, o sea que el nivel de autoconfianza del médico no estaba
relacionado con su capacidad para predecir el diagnóstico con certeza.
12.- Causas del error cognitivo
La
mayoría de los errores cognitivos ocurren durante la etapa de síntesis cuando
el médico integra su conocimiento con el cuadro clínico del paciente y los
hallazgos del examen. Este proceso es en gran medida subconsciente y
automático.
Heurística. La investigación de estas respuestas automáticas mostró una
variedad de heurística que los médicos utilizan para resolver problemas
complejos. Estas heurísticas son potentes herramientas clínicas que permiten la
resolución rápida y generalmente correcta de los problemas. Por ejemplo, un
paciente que presenta dolor precordial irradiado a la espalda, que cambia con
la posición y está asociado con un ruido de frote, tiene una pericarditis, una
patología extremadamente rara dentro de las causas de dolor precordial, pero
que tiene una manifestación clínica característica.
Lamentablemente, el empleo inconsciente de la heurística puede
predisponer a errores de diagnóstico. En el caso de la pericarditis, el
diagnóstico se presenta tan obvio que el médico no considera otros diagnósticos
diferenciales. Seguidamente se describen otros errores cognitivos en el
diagnóstico médico.
Definición
prematura. La definición prematura es adoptar
una hipótesis diagnóstica demasiado precozmente porque la primera solución
resultó adecuada al problema que se enfrenta y el médico deja de considerar
otras alternativas.
Sesgos de
confirmación. Se refiere a la tendencia a buscar
información que confirme la suposición original en lugar de buscar información
que ponga en duda dicha suposición.
Errores de
contexto. Al inicio de la resolución de un
problema clínico, el médico tiende a caracterizar un problema en términos del
órgano involucrado. Por ejemplo, si un paciente tiene disnea y antecedentes de
problemas cardíacos, muchos médicos se inclinan al diagnóstico de insuficiencia
cardíaca, sin considerar otras causas de disnea. En estos casos, el médico se
deja influir por los antecedentes del paciente, el diagnóstico previamente
establecido u otros factores.
13.- Cognición clínica
Las
investigaciones mostraron que cuando el médico se enfrenta a un problema
diagnóstico difícil, reúne alguna información inicial y en forma casi inmediata
desarrolla una hipótesis diagnóstica. Seguidamente recaba más información a fin
de evaluar estas hipótesis para finalmente llegar a una conclusión diagnóstica.
Este enfoque se designa como hipotético-deductivo y es durante este proceso de
evaluación que se pueden presentar los problemas de diagnóstico y las
definiciones prematuras.
Si
bien se pueden seguir los modelos hipotético-deductivos para situaciones
percibidas como desafíos diagnósticos, también es evidente que a medida que los
médicos ganan en experiencia, la mayoría de los problemas son resueltos por
cierto grado de patrones de reconocimiento de procesos, ya sea recordando casos
similares, aplicando esquemas semiológicos típicos y otras estrategias.
El
exceso de confianza forma parte de la naturaleza humana. La mayoría de las
decisiones que toma el ser humano respaldan el concepto de que emplea
habilidades automáticas, heurísticas “rápidas y frugales” que en muchas
circunstancias conducen sorprendentemente a decisiones correctas.
Las
personas con conocimiento y experiencia se caracterizan por la capacidad de
reconocer en que momento una impresión inicial es errónea y retroceder para
desarrollar nuevas estrategias disponibles cuando la estrategia original era equivocada.
Se
ha sugerido que lo que se conoce como teoría del continuo cognitivo puede
explicar algunas de las contradicciones sobre si los especialistas siguen una
vía hipotético-deductiva o no. Esta teoría sugiere que la evaluación clínica
puede oscilar entre un enfoque intuitivo y uno analítico, dependiendo de la
tarea. En el caso de los especialistas, el enfoque intuitivo no es un
procedimiento superficial, sino que es la vía rápida característica que adoptan
en muchas situaciones.
La
mayoría de los estudios de cognición que llevan a conclusiones de exceso de
confianza, muestran tareas que no son representativas de decisiones en el mundo
real, sea por su contenido o su dificultad. Como ejemplo se cita que para
estudiar la resolución de un problema diagnóstico, la mayoría de los
investigadores utilizan casos clínicamente difíciles, que no son típicos en la
práctica clínica. Hay que seguir el refrán de la cebra: “si se escucha un ruido
de cascos hay que pensar en caballos y no en cebras”.
14.- Aspectos de autocomplacencia en
el exceso de confianza
La
autocomplacencia refleja una combinación de subestimación de la magnitud del
error, tolerancia al error y creencia de que el error es inevitable. Teniendo
en cuenta la enorme cantidad de errores diagnósticos se supone que los médicos
consideran al error como un problema grave, sin embargo, la experiencia muestra
que no es así. Uno de los autores de este artículo en sus clases sobre error
diagnóstico le pregunta a los médicos si en el último año cometieron algún
error. Es característico que sólo el 1% admita haber cometido un error
diagnóstico, lo cual dadas las estadísticas es muy difícil de creer.
Para
evitar el error médico y los juicios por mala práctica, la gran mayoría de los
profesionales aplican la “medicina defensiva” y piden estudios y consultas que
no son estrictamente necesarias. En Estados Unidos, el costo de la medicina
defensiva representa entre el 5 y el 9% de los gastos de salud. Los autores de
este artículo consideran que los médicos tienen conciencia de la posibilidad
del error, pero creen que quienes los cometen son otros. Los médicos tienden a
un exceso de confianza en sus diagnósticos y en gran medida no perciben esta
actitud a nivel consciente. El aspecto positivo del exceso de confianza es la
transmisión al paciente de que su médico es solvente, lo que favorece la
confianza, el cumplimiento terapéutico y la relación médico-paciente.
Habitualmente,
el médico evalúa inconscientemente el número de encuentros clínicos en los
cuales los pacientes mejoraron comparado con el número total de encuentros en
un determinado período. Debido a que las visitas médicas en general no
constituyen un desafío diagnóstico, la retroalimentación favorable que el
médico recibe tiene las siguientes características: (1) no fue necesaria la
hospitalización, (2) pareció satisfecho con la visita, (3) no volvió a quejarse
de su malestar habitual, lo que significa que fue tratado adecuadamente.
Las
causas de una inadecuada retroalimentación incluyen a los pacientes que dejan
de venir a la consulta, en pacientes que mejoraron a pesar de un diagnóstico
incorrecto, o volvieron porque los síntomas aumentaron y entonces con el tiempo
serán diagnosticados correctamente. Cuando no hay información de que el
diagnóstico es erróneo, el médico lo considera correcto (“la ausencia de
novedades, significa buenas novedades”, dice el refrán).
15.- Estrategias para mejorar la
certeza diagnóstica
“La
confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”
—Charles
Darwin
Los
especialistas emplean habitualmente la intuición, pero reconsideran sus
estrategias cuando ésta no funciona. Los médicos también reconsideran sus
diagnósticos cuando es evidente que están equivocados y es en estas situaciones
que las herramientas de apoyo diagnóstico tienen su mejor aplicación.
El
desafío es cómo concientizar al médico de la posibilidad del error. Si el
exceso de confianza o el juicio inadecuado es un problema ¿cuál es la solución?
Los autores examinaron dos grandes categorías de soluciones: las estrategias
acentuadas en el individuo y los enfoques sistémicos dirigidos al ambiente
sanitario en el que se realizó el diagnóstico. El enfoque individual supone que
la cognición del médico debe ser mejorada. Los enfoques sistémicos suponen que
la cognición individual del médico es adecuada para las tareas diagnósticas y
metacognitivas, pero que necesita más y mejor información para mejorar su
precisión diagnóstica. De esta manera, los enfoques sistémicos se centran en
cambiar el medio sanitario, para que los datos sobre los pacientes, los
posibles diagnósticos y cualquier otra información sean más precisos y
accesibles. Estos dos enfoques no se excluyen mutuamente. Teóricamente, si el
médico calibra mejor su criterio diagnóstico, se reducirá su exceso de
confianza, junto con la autocomplacencia y la arrogancia.
16.- Estrategias centradas en la
educación del individuo, el entrenamiento y la práctica
Por
definición, los expertos son más listos que los novatos. Una observación
fascinante y también atemorizante es la tendencia general de los novatos a
sobrevalorar sus aptitudes y el resultado de las tareas realizadas. Los
estudios mostraron que los residentes se desempeñaron peor que los médicos de
planta, pero sobreestimaron su desempeño.
Estas
observaciones sugieren que una posible solución al exceso de confianza es hacer
que los médicos adquieran más experiencia. Los especialistas calibran mejor las
situaciones y se destacan en distinguir los casos de fácil diagnóstico de los
que requieren mayor deliberación y por lo tanto aumentan la tasa de
diagnósticos correctos. Además los expertos realizan estas tareas en forma
automática, más eficaz y con menor consumo de recursos que los no expertos.
Para
desarrollar la pericia hay varios caminos: el entrenamiento médico exhaustivo y
la educación continua y hacer que el médico desarrolle a fondo una
subespecialidad, además de más práctica y experiencia con casos clínicos
concretos.
17.- Entrenamiento Meta cognitivo y
práctica reflexiva
Además
de las estrategias para mejorar el nivel global del conocimiento clínico,
existen otros métodos para aumentar el nivel de conocimiento del médico para
que se reconozca cuándo necesita más información o tomando el camino
diagnóstico equivocado. Uno de estos enfoques es el entrenamiento Meta
cognitivo que puede reducir los errores, especialmente los que involucran
procesos subconscientes. Se ha señalado el empleo de “esfuerzos estratégicos”
para contrarrestar la tendencia al error cognitivo. Los esfuerzos estratégicos
orientarían al médico a los conceptos generales de meta cognición (una
estrategia universal de esfuerzo), familiarizarse con las heurísticas que usa
intuitivamente y sus sesgos asociados (estrategias de esfuerzo genéricas) y
capacitarlos para que identifiquen cualquier tipo de error o trampa
(estrategias de esfuerzo específicas). Otra técnica importante es elaborar
diagnósticos diferenciales para cada caso antes de planear la serie de estudios
apropiados. Si bien los estudiantes y residentes se destacan en este último
aspecto, rara vez lo aplican fuera del ambiente docente.
Otro
ejemplo de estrategia de esfuerzo cognitiva incluye considerar lo opuesto: “que
diagnóstico no debo omitir”
La
práctica reflexiva es un método definido como la capacidad del médico para
considerar críticamente sus propios razonamientos y decisiones durante su
actividad profesional. Este método incorpora los principios de la meta
cognición y otros atributos: (1) la tendencia a buscar una hipótesis
alternativa en presencia de un problema complejo, (2) la capacidad para
explorar las consecuencias de estas alternativas (3) el deseo de poner a prueba
cualquier predicción contraria a los hechos conocidos y (4) apertura hacia la
reflexión que permitirá una mejor tolerancia frente a la incertidumbre.
18.- Enfoques sistémicos
En
los sistemas de salud, además del necesario entrenamiento y educación para
poder aumentar el nivel de experiencia del médico se necesitan cambios en las
políticas de los médicos de planta y acceso a los especialistas. Una propuesta
de sistema es ofrecer la posibilidad de consultar a expertos y la segunda
propuesta es utilizar métodos automáticos que aporten sugerencias diagnósticas,
especialmente cuando el error es visible.
19.- Respaldo de computación para las
decisiones diagnósticas
Existe
una variedad de sistemas de respaldo o ayuda para decisiones diagnósticas que
se elaboraron sobre la base de la investigación de expertos. Se observó que los
médicos de menos experiencia consideraban útiles los programas de computación
mientras que los profesionales de mayor experiencia los usaban menos. La
objeción más frecuente dada por los profesionales a esos programas es el tiempo
que se perdía para utilizarlos.
Dado
que son muchos los programas computarizados de diagnóstico médico es difícil
determinar cuál de ellos es el más eficaz. El criterio que se debe usar es
aquél en que el clínico compara los resultados del programa con el uso de su
propia cognición.
En
general se puede decir que los médicos recurren poco a estos programas, por el
tiempo que se pierde en ingresar la información, lo que lleva a la tendencia de
ingresar solo parte de ella. Bien empleados, estos programas pueden
proporcionar sugerencias diagnósticas útiles.
20.- Retroalimentación y calibración
Una
segunda categoría de enfoque sistémico es desarrollar sistemas que aporten
retroalimentación al médico. El exceso de confianza constituye un desajuste
entre el desempeño percibido y el real. Este desequilibrio según los paradigmas
existentes de psicología cognitiva se podría corregir aportando
retroalimentación. En general, la retroalimentación sirve para hacer visible el
error diagnóstico, y la retroalimentación oportuna puede reducir el daño que
podría causar un mal diagnóstico inicial.
Los
experimentos confirman que la retroalimentación puede mejorar el desempeño,
especialmente si la retroalimentación incluye información cognitiva.
El
momento oportuno de la retroalimentación es importante, si se lleva a cabo en
forma inmediata es eficaz, si se hace tardíamente es menos útil. En realidad la
mejor retroalimentación respecto del juicio clínico es la autopsia que
obviamente solo puede aportar una retroalimentación diagnóstica retrospectiva y
fuera de tiempo.
La
radiología y la patología son las únicas áreas de la medicina donde la
retroalimentación fue tenida en cuenta específicamente e incluso adoptada como
un método para mejorar el desempeño y el ajuste o calibración.
Radiología. La precisión del diagnóstico radiológico se centra en especial en
la mamografía donde tanto los falsos positivos como los falsos negativos tienen
un fuerte impacto clínico. Un estudio reciente que comparó los radiólogos de
Estados Unidos con los del Reino Unido observó que los primeros sugieren más
estudios (biopsias y repetición de imágenes) que los radiólogos del Reino
Unido. Sin embargo, ambos tienen la misma tasa de detección de cáncer. La
explicación radica en que el 85% de los radiólogos que hacen mamografías en el
Reino Unido participan voluntariamente en un programa llamado “PERFORMS,” un
proceso de calibración organizada donde se incluye una doble lectura de las
mamografías. Estos programas no existen en Estados Unidos. Otra diferencia está
en los requerimientos de acreditación. Los radiólogos de Estados Unidos deben
leer 480 mamografías anuales para cumplir los requisitos de acreditación,
mientras que los especialistas radiólogos del Reino Unido deben leer 5000
mamografías anuales para obtener la acreditación.
Anatomía
patológica. Debido a la alta tasa de estudios de
Pap falso negativos el congreso de Estados Unidos legisló en 1988 el Clinical
Laboratory Improvement Act que exigió mayor calidad en los estudios de
citopatología incluyendo pruebas de competencia y revisiones obligatorias de
las muestras negativas. Los resultados de esta disposición fueron de escaso
impacto en el diagnóstico clínico.
La anatomía patológica y la radiología son 2 especialidades
pioneras en la asistencia de programas de computación para ayuda diagnóstica.
Estos programas señalan a los especialistas la presencia de ciertas zonas
sospechosas que pueden haber pasado por alto. Sin embargo, después de varios
años de su puesta en práctica, estos programas no produjeron beneficios
sustanciales en la precisión diagnóstica.
Autopsia. Sir William Osler pregonó el concepto de que la medicina se
aprende a la cabecera del paciente y en la autopsia. Este concepto se mantiene
como una tradición del Massachussets General Hospital y se publica semanalmente
en The New England Journal of Medicine. Las autopsias y los ateneos
anatomopatológicos son muy ilustrativos y ponen al descubierto los conceptos de
falibilidad y de error diagnóstico. Desafortunadamente, como se dijo
previamente la tasa de autopsias decayó considerablemente en Estados Unidos
La falta de autopsias se puede compensar en gran medida realizando
ateneos clínicos con presentación de casos interesantes o atípicos. Estos
ateneos son muy útiles para señalar el error diagnóstico.
Una opción final a la falencia de autopsias es realizar en los
pacientes una vez que fallecen estudios de resonancia magnética que pueden
aportar mucha información posmortem.
21.- Seguimiento
Desde
hace tiempo se viene recomendando el adecuado seguimiento de los pacientes para
mejorar el diagnóstico. Un seguimiento planificado después del diagnóstico
inicial da tiempo a que surjan otras consideraciones y para que el médico
aplique nuevas estrategias sobre la enfermedad del paciente. Fundamentalmente
permite ver la evolución del enfermo y confirmar o rectificar el diagnóstico.
22.- Análisis de las estrategias para
reducir el exceso de confianza
Las
estrategias mencionadas hasta ahora, aun siendo exitosas para mejorar el exceso
de confianza o el desajuste tienen limitaciones que se deben tener en cuenta y
que son el sacrificio de tiempo, el costo y la certeza.
El
empleo de las estrategias previamente mencionadas para aumentar los
conocimientos tiene cierto costo. Uno de ellos es el costo económico al tener
que solventar consultas o la compra de programas computarizados.
Otro
costo es el sacrificio del tiempo ya que los programas de capacitación
involucran tiempo y esfuerzo, además de dinero.
23.- Consecuencias imprevistas
Las
innovaciones realizadas con el propósito de mejorar la seguridad, muchas veces
generan nuevas situaciones de fracaso o consecuencias imprevistas que reducen
el beneficio buscado. En este marco de trabajo, los autores examinan
cuidadosamente la posibilidad de que algunas de las intervenciones consideradas
pueden aumentar el riesgo del diagnóstico erróneo.
La
mayoría de la educación y los esfuerzos de retroalimentación, e incluso las
estrategias de consulta están orientadas hacia la “práctica con reflexión”. El
lado negativo de reconsiderar un diagnóstico ya sospechado por el médico es el
tiempo utilizado, la necesidad de nuevos estudios y el cambio de dinámica de la
relación paciente-médico.
24.- Conclusiones
El
error diagnóstico existe en una escala apreciable oscilando desde menos de un
5% en las especialidades que se guían por imágenes o estudios de tejidos, hasta
un 15% en el resto de las áreas de la medicina. En esta revisión, los autores
examinaron la posibilidad de que el exceso de confianza contribuye al error
diagnóstico. La revisión de la literatura permite arribar a dos conclusiones
principales.
Los médicos
sobreestiman la certeza de sus diagnósticos.
El exceso de confianza es posiblemente una característica de la naturaleza
humana y todos tendemos a sobreestimar nuestras destrezas y habilidades. Los
médicos reflejan esta tendencia en sus diagnósticos y decisiones y confían en
las estrategias de decisiones rápidas y sencillas que utilizan. Estas
estrategias consiguen prevalecer de tal forma que los médicos se vuelven
autocomplacientes, la tasa de errores es mínima y cuando los errores ocurren no
son registrados por el médico por diversos motivos. Los médicos admiten que el
error diagnóstico existe, pero creen que la posibilidad de error es menor a la
real, incluso creen que personalmente es improbable que comentan un error.
Una evidencia indirecta del exceso de confianza proviene de la
tendencia habitual de los médicos a no emplear herramientas que pueden ser
útiles. Rara vez recurren a la retroalimentación como son las autopsias que
aclararían la tendencia al error y participan poco en otros ejercicios que
aportarían información independiente a su certeza diagnóstica.
En general, los médicos no consultan las recomendaciones de las
sociedades sobre diagnóstico y tratamiento, tienden a ignorar herramientas de
apoyo para toma de decisiones, aun cuando estas eran fácilmente accesibles y
reconocidas como útiles cuando se las utiliza.
El exceso de
confianza contribuye al error diagnóstico.
En general, los médicos tienen habilidades metacognitivas bien desarrolladas y
cuando se sienten inseguros sobre un caso le dedican tiempo extra y a menudo
consultan con expertos. Creemos que muchos o la mayoría de los errores
cognitivos en el diagnóstico se originan en casos donde están seguros. Estos
son los casos donde el problema parece ser habitual y se asemejan a casos
similares que los médicos vieron en el pasado. En estas circunstancias, no se
produce la angustia metacognitiva que existe en los casos de mayor desafío. Los
médicos simplemente dejan de pensar en el caso lo cual los predispone al error
que resulta de nuestras disposiciones cognitivas a responder y no se dan cuenta
de las limitaciones inherentes que derivan del pensamiento heurístico. En
resumen, la mayor seguridad del paciente requiere en última instancia
estrategias que tengan en cuenta los informes de esta revisión, porqué ocurren
los errores diagnósticos, como se pueden prevenir y como se puede reducir el
daño que producen.
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