MIGRAÑA

MIGRAÑA

La migraña es un dolor de cabeza (cefalea) que suele manifestarse en forma de episodios repetidos, aunque de diferente intensidad. Según su presentación suele ser:

1.      Hemicránea (es decir, el dolor se percibe solo en una parte de la cabeza)
2.      Pulsátil (intermitente, coincide con el latido del corazón)
3.      Paroxística (de manera brusca, aunque muchos pacientes refieren ciertos síntomas premonitorios).

Un ataque de migraña puede llegar a ser incapacitante, impidiendo a la persona que realice las actividades diarias o laborales que suele llevar a cabo normalmente. A pesar de esto, la migraña no suele estar asociada a otras enfermedades importantes, aunque sí hay padecimientos que pueden causar cefaleas.

Afecta a aproximadamente un 15% de la población, quien la sufre de manera recurrente. Afecta más a las mujeres que a los hombres, en una proporción aproximada de 4 a 1; y está comprobada la existencia de una predisposición genética a sufrir migraña.

Un ataque agudo de migraña puede durar entre cuatro y 72 horas. Una cefalea que dura unas horas o un par de días, será seguramente primaria (es decir, ocurre “sin más” -ya que no está motivada por otro problema-, sea el tipo de cefalea que sea). Sin embargo, una cefalea que dura varios días o semanas, puede indicar al médico que hay otro problema que está causando ese dolor de cabeza (lo que se conoce como cefalea secundaria). En ese caso, el tratamiento será eliminar el problema que origina la cefalea.

Causas

Es complicado explicar el proceso por el que ocurre la migraña, en parte porque no está del todo esclarecido. En la actualidad se acepta la teoría neurovascular. Según esta teoría la migraña se inicia por un mecanismo que afecta a estructuras neuronales del cerebro, las cuales acaban activando el sistema vascular de las meninges, responsables finalmente de dolor.

Se considera que el desencadenante de la migraña es un estímulo frente al cual la persona migrañosa es hipersensible, probablemente como consecuencia de una predisposición genética. Este estímulo puede activar diferentes estructuras del sistema nervioso, de manera que la activación predominante en alguna de estas áreas se correlaciona con las características clínicas de la migraña.

La activación de una región llamada hipotálamo sería la responsable de los pródromos (sensaciones previas de malestar), que son percibidos por un porcentaje de los migrañosos horas o días antes del inicio de la migraña.

La activación de la corteza cerebral, especialmente en su parte occipital, se relacionaría con la presencia del aura migrañosa, que es un fenómeno, generalmente de origen visual, que aparece unas horas o minutos antes del ataque.

Finalmente, la activación de los núcleos que están en el tronco cerebral desencadenaría la activación de fibras sensitivas, sobre todo de un nervio llamado trigémino. Este nervio inerva los vasos sanguíneos de las meninges y su activación produce vasodilatación e inflamación de los mismos, siendo responsables de la crisis migrañosa propiamente dicha.

Síntomas

La migraña puede presentar síntomas muy variados. Los más frecuentes son de tipo neurológico, gastrointestinal y sensitivo. Estos síntomas frecuentes son:

1.      Fonofobia y fotofobia: el ruido y la luz pueden molestar terriblemente a una persona que sufre una migraña. En ocasiones, incluso algunos olores pueden resultar incómodos.
2.      Molestias gastrointestinales: es muy frecuente la aparición de náuseas, acompañadas o no de vómitos.
3.      Dolor: la transmisión por el nervio trigémino hace que la migraña sea una cefalea intensamente dolorosa. Puede doler el cuello y los músculos de la cara (también pueden ser dolores premonitorios previos a un ataque de migraña).
4.      Palidez y cambios en la temperatura de la cabeza.
5.      Hay otros síntomas menos específicos, pero que pueden resultar de gran ayuda para el diagnóstico: ansiedad, depresión, insomnio, fatiga, palpitaciones...

Algunos pacientes pueden presentar síntomas premonitorios; y también puede aparecer un fenómeno bastante específico de la migraña: el aura.

El aura

El aura es un fenómeno, generalmente de origen visual, aunque no exclusivamente, que aparece unas horas o minutos antes del ataque. Podría decirse que avisa de la llegada inminente del dolor. En teoría, desaparece justo al comenzar este, o durante el desarrollo del mismo; aunque hay pacientes que han referido la aparición del aura después del ataque de migraña (lo que se conoce como aura atípica). Son episodios transitorios de duración variable, que suele estar entre los cuatro y los 60 minutos.

El motivo de la aparición del aura deriva del propio mecanismo que parece producir la migraña. Se han mencionado las pequeñas contracciones de los vasos antes de la dilatación como respuesta. Durante estas contracciones, el aporte de sangre a algunas zonas del cerebro disminuye de manera transitoria; pero es suficiente para que aparezcan los signos. Es esa disminución del riego lo que produce la aparición de: síntomas visuales, como puntos, destellos, rayos, imágenes fraccionadas o como en mosaico, disminución del campo visual... siendo estos los signos de aura más frecuentes.

Otros menos habituales, pero que pueden aparecer también, son: alteraciones de la sensibilidad, como picores, cosquilleos u hormigueos (parestesias); movimientos involuntarios de alguna parte del cuerpo o temblores, vértigo; y trastornos del lenguaje o dificultad para hablar. Estos últimos son muy poco comunes.

El aura es importante a la hora de clasificar la migraña. Clásicamente, la clasificación era más compleja. Hoy día, a nivel práctico, se clasifican en migrañas con aura y migrañas sin aura (según la International Headache Association, 1988).

Síntomas premonitorios de la migraña

Son síntomas que pueden presentarse incluso algunos días antes de que el paciente sufra el ataque de migraña. En el argot médico se conocen como síntomas prodrómicos o pródromos. A diferencia del aura, no se deben a la disminución de aporte sanguíneo transitorio en el cerebro. Son muy diferentes de unos pacientes a otros, y no se presentan en todos los casos. Aproximadamente uno de cada tres pacientes sufren estos síntomas.

Algunos muy frecuentes son: cambios de humor; cambios en la visión, olfato o audición; fatiga; lentitud en la actividad cerebral (parece que el cerebro funciona más despacio); ansia por consumir alimentos como el chocolate; dolores en el cuello y los músculos de la cabeza; bostezos incontrolados; goteo nasal o nariz taponada...

Generalmente, suelen desaparecer con el dolor, aunque algunas alteraciones pueden permanecer unas cuantas horas.

Factores de riesgo
Los ataques de migraña son muy diferentes entre los pacientes y en un mismo paciente a lo largo de su vida. Y, por ello, las causas que los producen también suelen serlo. Cada persona puede llegar a descubrir los factores o situaciones que más le afectan; y evitándolos conseguirá reducir la frecuencia de los ataques.

No obstante, a continuación se detallan los factores o causas frecuentes de migraña:

1.      Estrés.
2.      Alteración del patrón de sueño.
3.      Factores hormonales (por ejemplo, es frecuente la migraña antes de la menstruación; mejora en el embarazo y la menopausia; el uso de anticonceptivos puede hacer que aparezca o que se agrave...).
4.      Factores dietéticos: entre ellos se incluye el alcohol, la cafeína, el chocolate, edulcorantes artificiales (sacarina, aspartato), el glutamato (una sal que se usa como potenciadora del sabor), cítricos o alimentos que contienen tiramina (el queso curado, las nueces, el yogur, algunos pescados, la salsa de soja, los plátanos, el aguacate, el vino tinto, etcétera).
5.      Esfuerzo físico.
6.      Estímulos fuertes.
7.      Cambios acusados en el clima.
8.      Estímulos fríos, como el comer un helado.
9.      La exposición a luces intensas.
10. Olores fuertes.
11. El tabaco.
12. Enfermedades infecciosas.
13. Traumatismos craneales.
14. Medicamentos (ver apartado cefaleas producidas por medicamentos).

Diagnóstico

El diagnóstico, como en la mayoría de las cefaleas primarias, se basa en los síntomas que presenta el paciente que acude a la consulta. Como no existen procedimientos de imagen ni parámetros que puedan verse en un análisis, sólo es necesaria una cuidadosa observación por parte del profesional de atención primaria y la elaboración de una historia clínica detallada.

La información que el paciente facilita al médico acerca de sus cefaleas y su evolución, así como de los factores que la mejoran o empeoran, pueden orientar el diagnóstico de la migraña.

Generalmente, no hace falta la consulta con el neurólogo, salvo que el médico lo estime oportuno. Sí puede requerirse una consulta en caso de que se sospeche de una cefalea secundaria a otro problema. En algunos de estos casos, es posible que el médico o el neurólogo soliciten una prueba de imagen.

Otros tipos de cefaleas
Este apartado es útil para conocer las características de otros tipos de cefalea, tanto primarias como secundarias:

Cefaleas primarias

Algunas frecuentes son: tensional, debida generalmente al estrés, por un estado de ánimo bajo o contracturas. Los músculos de la cabeza y cuello están tensos; y muchos pacientes la describen como un casco que oprime la cabeza. Es la más frecuente. No suele asociarse con náuseas ni vómitos, ni empeora con la actividad física; pero sí puede molestar la luz y el ruido.

La cefalea en racimos es mucho menos común. Es más frecuente en hombres que en mujeres; suele aparecer entre los 20 y los 40 años de edad. Puede presentarse una vez cada 2 días; y en ocasiones, en ataques de incluso 8 veces al día, de manera intermitente.

Los síntomas suelen afectar a una única mitad de la cabeza y son: dolores muy severos, alrededor de los ojos o encima de ellos, con duración que puede ir desde los 15 minutos a las 3 horas (sin tratamiento); y suele asociarse a síntomas secundarios como: ojo rojo, lagrimeo, goteo nasal o hinchazón del párpado,  siempre en el lado en el que se localiza el dolor.

Puede ser complicada de diagnosticar, y a veces requiere de la actuación del neurólogo.

Otras cefaleas primarias pueden estar asociadas a la actividad sexual, a la tos o al ejercicio físico, entre otros.

Cefaleas secundarias

Las cefaleas secundarias son muchas, y tan variadas como las causas que pueden producirlas. Un tumor, una hemorragia intracraneal (dentro del cerebro), un traumatismo (como un accidente de coche, un golpe fuerte) y otras muchas afecciones orgánicas pueden producir cefaleas.

No obstante, una cefalea secundaria que se consulta con asiduidad en atención primaria es la cefalea desencadenada por distintos medicamentos. Hay muchos medicamentos que pueden producir cefaleas; y algunos de ellos, de uso habitual: anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva; nitratos para la angina de pecho; algunos antibióticos; antihistamínicos anti-H2, usados en el tratamiento de úlceras...

En algunos casos, los propios medicamentos usados para el dolor de cabeza, como antiinflamatorios, derivados ergotamínicos, triptanes... pueden ser la causa del dolor de cabeza. Se conoce como cefalea por abuso de medicación, antes llamada de rebote. Es decir, el abuso de esa medicación hace que el propio organismo reaccione produciendo cefalea, que a su vez intentamos tratar con el medicamento. Es un círculo vicioso que, en ocasiones, cuesta romper, ya que es difícil que el paciente entienda que es el propio medicamento el que causa el problema.

Tratamiento

Actualmente hay dos formas de aproximación al tratamiento de la migraña: fármacos encaminados a paliar los ataques y fármacos encaminados a prevenirlos.

En el caso del tratamiento paliativo durante los ataques (hay que recordar que la migraña no se cura), estos son los más utilizados:

a.      Analgésicos: como el paracetamol.
b.      Antiinflamatorios no esteroideos: como el ibuprofeno, el ácido acetilsalicílico, el naproxeno, el ketoprofeno...; pueden producir problemas gastrointestinales (úlceras) y siempre deben de administrarse con alimento.
c.       Derivados ergotamínicos: como la ergotamina y la dihidroergotamina. Pueden asociarse con cafeína, para favorecer la absorción. Se siguen comercializando, pero su uso empieza a ser menor, en favor de otros tratamientos con menores efectos adversos.
d.      Triptanes: como el sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán... son agonistas de la serotonina y, por ello, disminuyen la dilatación de los vasos del cerebro. Son ampliamente utilizados y muy seguros, aunque las personas con antecedentes de afecciones de corazón, o con hipertensión no controlada, no pueden tomarlos.
e.      También puede ser muy útil el uso de medicamentos contra los vómitos unos minutos antes de tomar estos fármacos, ya que la migraña suele cursar con este síntoma; y además, evitan que la medicación por vía oral se vomite, lo que anularía su efectividad.

El tratamiento preventivo de la migraña se usa en aquellas personas que tienen ataques muy frecuentemente (más de tres ataques al mes); si los síntomas son tan intensos que les impiden realizar sus labores habituales al menos tres días al mes; o cuando necesitan tomar medicación para la migraña más de dos veces por semana.

        i.            Algunos de estos medicamentos son: betabloqueantes, ciertos antiepilépticos, algunos antidepresivos, antagonistas del calcio; y antiserotonérgicos, como la ciproheptadina y el pizotifeno. Deben tomarse todos los días, ya que sirven como tratamiento de mantenimiento, previniendo así la aparición de los ataques. La metisergida, un derivado ergotamínico usado sólo en la prevención de la migraña, se usa cada vez menos, debido a los efectos secundarios. El médico prescribirá el medicamento que mejor se ajuste a cada paciente.

Prevención

El paciente migrañoso debe tomar a diario el tratamiento preventivo, si el médico así lo ha recetado. Hay ciertos factores que pueden desencadenar la migraña. Es recomendable conocer los que más afectan al paciente y evitarlos.

Es importante controlar los horarios de comidas y de sueño, ya que las alteraciones de los mismos pueden producir ataques de migraña.

El estrés desencadena la migraña, por lo que se aconseja evitarlo, en la medida de lo posible.

En caso de que aparezca el ataque, se debe tomar la medicación lo antes posible. Es preferible tomarla pronto y controlar la intensidad del ataque, antes que esperar a que aparezca el dolor, ya que será más difícil controlarlo.

Es preciso consultar con el médico, ya que con algunos triptanes puede repetirse la toma dos horas después de la primera si no ha desaparecido el dolor (aunque no deben tomarse más de dos dosis en 24 horas).


Una vez tomada, hay que permanecer en reposo. Si es posible, es conveniente dormir, ya que el sueño disminuye el dolor. En caso de que el paciente no pueda conciliar el sueño, al menos debe tumbarse en una habitación oscura y silenciosa, hasta que la medicación comience a hacer efecto.

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