PIÉ DIABÉTICO
PIÉ
DIABÉTICO
El
pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una
infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con
alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica
en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.
Complicaciones neuropáticas
Cuando
se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica
neuropática" se hace referencia a que la causa primaria que hace que se
llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes
produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están
encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de
controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación
de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la
sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo
la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los
huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea.
El
hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que, si se
produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado
o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío, no se sientan.6 Ya que el
dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que
protejan de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse
cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de
deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la
distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a
determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo,
pueden resultar fatales.
Complicaciones vasculares
La
isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es
frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos
sanguíneos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar
nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El
pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto
sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos, podemos imaginar que la
circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se
producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la "alimentación de
los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones
de las uñas, el vello.
Además,
la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células y de
los tejidos que las componen, sino que además implica que la respuesta
inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida.
Las arterias son responsables de llevar los materiales necesarios para que un
tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente
cicatrizará. A través de las arterias es como los medicamentos alcanzan las
distintas partes del organismo, así que si un paciente diabético sufre una
infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito del tratamiento
farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmente
porque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que
actuar, si bien debe instaurarse aun asumiendo el riesgo de que no sea eficaz.
Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre la misma herida, resulta
fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades añadidas, no siempre
sea suficiente.
Complicaciones de las úlceras
Las
úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén al alcance
del paciente, ya que no solo no se resuelven espontáneamente, sino que tienden
a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar
amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que
las complicaciones derivadas de la diabetes son la principal causa de amputación
no traumática en el mundo. La suma de falta de riego sanguíneo con la
acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso pueden facilitar la
aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar que
determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es eliminado
correctamente puede provocar la liberación de toxinas en sangre que acaben por
ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es subsidiaria de un único
tratamiento posible: la amputación o la muerte (si es que alcanza el sistema
circulatorio a niveles superiores).
Abordaje
La
alta incidencia de la diabetes, considerada por muchos como la auténtica
epidemia del siglo XXI, exige que las autoridades sanitarias centren sus
esfuerzos en combatir esta enfermedad y tratar precozmente todas las
complicaciones derivadas de ella, incluyendo por supuesto al pie diabético. Sin
duda, un enfoque multidisciplinar, que incluya la participación de diferentes
profesionales del ámbito sanitario, es con toda probabilidad la mejor forma de
detectar y atajar a tiempo estas complicaciones y evitar que se produzcan.
En
la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar
una valoración de la circulación arterial pues en caso de que ésta esté
afectada se debe intentar la revascularización lo antes posible. A continuación
y en el mismo momento, es imprescindible valorar la situación clínica del
paciente y detectar cuantos padecimientos o circunstancias coinciden y pueden
ser coadyuvantes para una mala evolución de las lesiones, y por último, el
cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues un cuidado esmerado
de la lesión no tendrá ningún resultado mientras no consigamos corregir cuantas
circunstancias intervengan en el caso.
Determinación del grado de riesgo en las
lesiones del pie diabético
El
interés básico de disponer de una clasificación clínica de los estadios en que
cursa el Pie Diabético responde a la conveniencia de articular los protocolos
terapéuticos adecuados a la necesidad de establecer su valor predictivo en
cuanto a la cicatrización de la úlcera. La clasificación de Wagner
(Meggitt/Wagner), valora 3 parámetros: la profundidad de la úlcera, el grado de
infección y el grado de necrosis:
Grado
0: No hay lesión, Pie de riesgo.
Grado
1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos
subyacentes.
Grado
2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete
el hueso o la formación de abscesos.
Grado
3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con
osteomielitis.
Grado
4: Gangrena localizada.
Grado
5: Gangrena de todo el pie.
Tratamiento
El
Tratamiento local, según el grado de ulceración (escala de Wagner), es:
Grado
0: El pie está en riesgo, no existe lesión, la actitud terapéutica es de índole
preventiva.
Grado
1. El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre el
área con úlcera. Generalmente no se presenta una infección.
Grado
2. La infección está presente, por lo que es necesario obtener muestras para
cultivo. Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar
antibióticos y coadyuvantes. Dentro de los coadyuvantes más efectivos,
novedosos y de fácil aplicación son los productos a base de Iones de Plata.
Grado
3. Se caracteriza por la existencia de una infección profunda, con formación de
abscesos, a menudo de osteítis. La intervención quirúrgica posiblemente es
necesaria.
Grado
4. Los pacientes afectados requieren hospitalización urgente y valoración del
componente isquémico, que en esta fase suele estar sumamente afectado. En
términos generales, se procede a cirugía revascularizadora, para evitar la
amputación, o conseguir que ésta pueda realizarse a un nivel distal de la
extremidad.
Grado
5. Se requiere amputación.
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