LA TUBERCULOSIS. PERCY ZAPATA MENDO, JAIME ZAPATA MENDO.

TUBERCULOSIS

Un poco de historia

La tuberculosis continúa siendo en la actualidad un importante problema de salud pública, que afecta de forma extensa a gran cantidad de población mundial, y que a pesar de ser una enfermedad bien conocida, aún está muy lejos de poder ser bien controlada.

La tuberculosis está producida por el bacilo de Koch o micobacterium tuberculosis. Debe su nombre a su descubridor Robert Koch (1843-1910), nacido en Clausthal (Hannover). Ya en aquella época, Koch había formulado sus acertadas conclusiones tras las investigaciones que llevó a cabo:

El bacilo sólo encuentra condiciones óptimas para reproducirse en el organismo de los seres vivos.

La fuente esencial de contagio es el esputo de los tísicos (tuberculosos).

No obstante, echando la mirada hacia atrás, podemos encontrar evidencia de enfermedad tuberculosa desde hace miles de años. El caso más antiguo conocido es en el esqueleto de un hombre joven, con lesiones de Mal de Pott a nivel dorsal (tuberculosis que afecta a la columna vertebral), que fue encontrado por P. Barthels en 1907 en una tumba cerca de Heidelberg (Alemania) y se estima procede de unos 5000 años antes de JC. Desde entonces, y en todas las civilizaciones, se reconocen casos compatibles con tuberculosis. La llamada "tisis" era una enfermedad devastadora y contra la cual no se conocía remedio posible.

En las primeras décadas del siglo XIX, esta enfermedad adquirió un cariz romántico de la mano de escritores y artistas. ¿Quién no recuerda al poeta Gustavo Adolfo Bécquer, o quién no conoce la desoladora historia de Margarita Gautier en La Dama de las Camelias?

Inicialmente, la única forma de intentar frenar la enfermedad consistió en las curas de reposo en sanatorios dedicados a tal fin por medio de regímenes alimenticios, calcio, baños de sol (helioterapia) y reposo durante meses, incluso años. Así se consiguieron cierto número de curaciones, sobre todo en los casos menos avanzados. Posteriormente, a finales del siglo XIX se comenzó a usar el tratamiento quirúrgico que intentaba colapsar las cavitaciones pulmonares, inicialmente con la producción de un neumotórax terapéutico (introducción de aire u otro gas en la cavidad pleural a través de la pared torácica) y más adelante con la toracoplastia (resección de cierto número de costillas para lograr el colapso pulmonar).

Aunque ya anteriormente se había intentado el tratamiento de la tuberculosis con algunos fármacos, fue con el descubrimiento de la estreptomicina en 1944, cuando se revolucionó la terapéutica antituberculosa. Le siguió la aparición del PAS en 1947, la hidrazida en 1952 y a partir de los años 60 continuaron probándose numerosos fármacos, hasta llegar a nuestros días, donde es posible la curación de la tuberculosis mediante la asociación de tres medicamentos en unos meses.

Epidemiología

¿Por qué a pesar de contar con un tratamiento eficaz, la tuberculosis sigue siendo un problema sanitario de primer orden a nivel mundial? Esta situación es reflejo de las importantes diferencias socioeconómicas en los distintos países, el escaso control y los pocos programas de prevención de la enfermedad que se realiza en gran parte del planeta debido a su extrema pobreza, y la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) causante del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Este virus se asocia con gran frecuencia a la tuberculosis y ha dado lugar al incremento del número de casos, tanto en países subdesarrollados como en países industrializados. Así, entre 1993 y 1996 la tuberculosis aumentó en el mundo un 13%, siendo la causa más frecuente de muerte producida por un único agente patógeno. Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por el micobacterium tuberculosis (1.900.000 millones de personas). La OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró en 1993 la tuberculosis una "emergencia global" y estimó que hasta el año 2020, si no mejora el control de la misma, enfermarán unos 200 millones de personas, de los cuales 70 millones fallecerán.

¿Cómo se transmite la tuberculosis?

La vía de transmisión principal de la tuberculosis es la respiratoria a partir de un enfermo con tuberculosis pulmonar activa, sobre todo, aquellos casos en que se encuentran bacilos en la investigación del esputo mediante tinción (enfermos bacilíferos). Otras vías más excepcionales son la digestiva a partir de leche contaminada del ganado bovino y la vía respiratoria a partir de aerosoles procedentes de lesiones cutáneas no diagnosticadas o de autopsias.

El hombre puede transmitir la tuberculosis a los animales de compañía y estos, a su vez, pueden ser foco de transmisión.

El riesgo de infectarse depende del número de bacilos, de la diseminación de las partículas que vehiculízan al bacilo por el aire y de la duración de la exposición. Cuanto mayores sean estos factores, más posibilidades hay de entrar en contacto con el organismo.

El bacilo inhalado puede ser destruido dentro de nuestro organismo por una célula del sistema inmunológico, el macrófago, que es capaz de impedir la infección. Si esto no se consigue, el bacilo se multiplicará dentro del macrófago, produciéndose la infección. Los sujetos infectados tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El mayor riesgo existe tras los dos primeros años tras la infección, sobre todo en niños o personas con factores de riesgo asociados, como pueden ser la drogodependencia, el SIDA, linfomas y otros tumores, tratamiento con corticoides u otros fármacos inmunosupresores, la silicosis, la diabetes, el alcoholismo, etc.

¿Cuáles son los síntomas?

La sintomatología con la que se presenta la tuberculosis pulmonar suele ser inespecífica y puede confundirse con otros procesos respiratorios si no se piensa en esta enfermedad. Los síntomas más frecuentes son tos, fiebre y síndrome constitucional (anorexia, perdida de peso, cansancio), pero también puede presentarse con dolor torácico, sensación de falta de aire, hemoptisis (emisión de sangre con la tos), y sudoración nocturna, entre otros. Esta dificultad en el diagnóstico podría suponer en muchos casos un retraso en detectar los casos y comenzar el tratamiento adecuado. Este grupo de pacientes es muy importante desde el punto de vista epidemiológico como posible fuente de transmisión no controlada.

Aunque la localización más predominante de la tuberculosis es la pulmonar, existen otras formas extrapulmonares como la pleura, ganglios linfáticos, sistema genitourinario y sistema nervioso central, entre las más frecuentes. En estos casos, los síntomas dependerán del sitio afectado y se debe sospechar en la tuberculosis, sobre todo, cuando la clínica no mejora con el tratamiento para otro tipo de infecciones más habituales, con el apoyo de las pruebas diagnósticas necesarias.

En la radiografía de tórax en una tuberculosis pulmonar, lo más frecuente en encontrar un infiltrado o una condensación con o sin cavitación, que afecta sobre todo a los campos superiores de los pulmones. Cuando la imagen radiológica no es la típica puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con neumonías producidas por otros organismos.

¿Cómo se diagnostica?

Se debe intentar hacer un diagnóstico precoz para identificar la fuente de infección cuanto antes. Dentro de las pruebas diagnósticas disponemos de las siguientes:

Prueba de la tuberculina (PPD) o Mantoux: esta prueba sirve básicamente para detectar a los infectados, por tanto, no identifica sólo a los enfermos, sino a todos los que han entrado en contacto con el bacilo. Se realiza mediante la inyección intradérmica en la cara anterior del brazo de 2 unidades de un derivado proteico purificado que se prepara a partir de una determinada cepa de micobacteria tuberculosis. Se hace la lectura a las 48-72 horas y se notificará como tuberculin-positivo si la induración en el sitio de la inyección es igual o mayor de 5 mm de forma general, aunque puede haber variaciones en la lectura, por ejemplo, en los sujetos con SIDA o inmunodeprimidos, se considera positivo con cualquier induración, mientras que en los que han recibido vacuna para la tuberculosis se considera positivo si es igual o mayor a 15 mm.

Radiografía de tórax: es el método más sensible para detectar tuberculosis pulmonar, pero debe complementarse con el examen bacteriológico del esputo.

Examen bacteriológico: sobre cualquier muestra a analizar, lo primero es realizar un examen microscópico directo (tras teñir la muestra), que es fácil de llevar a cabo y muy específico. El cultivo de la muestra para identificar al organismo nos da el diagnóstico de certeza, pero tarda en obtenerse de 4 a 8 semanas, por los métodos convencionales, aunque últimamente disponemos de métodos rápidos que nos permiten detectar el Micobacterium tuberculosis en mucho menos tiempo.

Anatomía patológica: el estudio de una biopsia es muy útil, sobre todo en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar, encontrando la lesión típica que consiste en la formación de "granulomas caseificantes".

Siempre las biopsias debe enviarse también para cultivo.

Otros métodos diagnósticos: sistemas radiométricos, sondas genéticas, detección de anticuerpos, etc. Son pruebas más complejas de realizar, caras y en ocasiones requieren personal experimentado. Algunos de ellos están aún en fase de desarrollo.