CEFALEA. PERCY ZAPATA MENDO, RITA MENDO DE ZAPATA, JULIO CESAR ZAPATA LUNA VICTORIA.

Cefalea

Se considera que la cefalea es el dolor más común experimentado por los seres humanos.
La migraña y las cefaleas tensionales son responsables de una cantidad significativa de ausentismo y pérdida de productividad.

Siglas

TC= Tomografía Computarizada
VIH= Virus de Inmunodeficiencia Humana
RM= Resonancia Magnética
DHE= Dihidroergotamina

Diagnóstico

• Casi siempre, el examen físico y otros exámenes de diagnóstico son completamente normales. Por tanto, las cefaleas se clasifican de acuerdo con su evolución.
• Ante una cefalea aguda, el problema más apremiante es descartar una hemorragia subaracnoidea, un hematoma subdural o una meningitis.
• Ante una cefalea crónica, son útiles las siguientes características.

Patrón temporal del dolor

• Cefalea tensional: dura de horas a días, predomina en la noche.
• Migraña: dura horas, con frecuencia despierta al paciente.
• Cefalea en racimos: se presenta a la misma hora todos los días, dura de minutos a horas.
• Tumor: despierta al paciente.
• Hemorragia subaracnoidea: la precipita el esfuerzo.

Características y localización del dolor

• Cefalea tensional: difuso, continuo, en banda.
• Migraña y cefalea en racimos: pulsátil, unilateral, retro-orbital.

Factores calmantes y agravantes

• Cefalea tensional: se alivia con el reposo, con un masaje; se empeora con el esfuerzo visual y la tensión emocional.
• Migraña: disminuye al dormir y al vomitar; se exacerba con el ejercicio, la menstruación, el hambre y la falta de sueño.
• Cefalea en racimos: no disminuye con nada especial; se agrava con las grandes alturas, el hambre y el ejercicio.

Síntomas asociados

• Migraña:
• pródromos: síntomas no específicos durante 24 a 48 horas (cansancio, depresión, deseo urgente de comer, hiperactividad).
• aura: síntomas neurológicos focales pasajeros (visuales, sensoriales, motores) que preceden la cefalea de 1 a 2 horas y remiten en un lapso de 60 minutos.
• náuseas, vómito, fonofobia y fotofobia durante la cefalea.
• Cefalea en racimos: rubor facial y lagrimeo del mismo lado.
• No hay pródromos en la cefalea tensional, tumor ni por hemorragia subaracnoidea.

Edad de inicio

• Cefalea tensional: suele aparecer en la edad adulta.
• Migraña: empieza en la adolescencia.
• Cefalea en racimos: en general se presenta en diferentes episodios entre los 20 y 60 años.

Historia familiar

• Migraña: 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de migraña.
• Cefalea en racimos, tensional: no es clara la transmisión familiar.

Examen físico

• Signos vitales: taquicardia (sugiere infección), hipertensión.
• Fondo de ojo y pupilas: papiledema (se requerirá tomografía computarizada [TC]).
• Signos meníngeos, anomalías neurológicas.
• Palpación para patología focal: articulación temporomandibular, senos paranasales, arterias temporales.
• Lagrimeo unilateral y congestión conjuntival (sugiere cefalea en racimos).

Otras pruebas diagnósticas

Exámenes de sangre

• Hemograma y velocidad de sedimentación globular (útil en raras ocasiones).

Imágenes

• Es poco probable que los estudios de imágenes y el electroencefalograma revelen anomalías significativas en pacientes con examen neurológico normal y que se ajusten a los criterios clínicos de migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos.
• Aunque la enfermedad intracraneal grave sólo está presente en <1% de pacientes con cefalea, las consecuencias de un error diagnóstico son graves.
• Prácticamente todos los tumores y las hemorragias importantes pueden verse en una TC sin contraste.
• El medio de contraste está indicado si el paciente es VIH positivo o si se sospecha metástasis cerebral o malformación vascular.
• Si la hemorragia hace parte del diagnóstico diferencial, se prefiere la TC sobre la resonancia magnética (RM).

Indicaciones para punción lumbar

• Signos meníngeos
• Fiebre con rigidez de nuca o fotofobia
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea después de TC o RM normales

Signos de peligro que sugieren enfermedad intracraneal grave

• Gravedad fuera de lo común: “el peor dolor de cabeza que he tenido en mi vida”.
• El inicio de la cefalea con el esfuerzo es característico de la hemorragia subaracnoidea (opuesto a la exacerbación con el esfuerzo en el caso de las migrañas).
• Cefalea que empeora progresivamente o cambio en el patrón habitual.
• Signos vitales anormales.
• Disminución de la vigilia o de la cognición.
• Signos focales al examen neurológico.
• Un trauma en los tres meses anteriores sugiere hematoma subdural.

Cefalea tensional

• Es la causa más común de cefalea.
• Probablemente representa un grupo heterogéneo de trastornos. La teoría más aceptada postula que la contracción de los músculos craneales conduce a inflamación y dolor. Muchos investigadores aducen una etiología similar a la de la migraña.

Presentación clínica

• La cefalea tensional suele manifestarse como un dolor constante, bilateral y pulsátil distribuido en una banda alrededor del cráneo.
• Los factores precipitantes más comunes son el estrés, el bajo estado de ánimo y la falta de sueño.
• Son factores importantes en el diagnóstico de cefalea tensional la ausencia de náuseas, vómito y fotofobia; sin embargo, cualquier dolor fuerte puede causar vómito.

Tratamiento

• Identificar y tratar los factores predisponentes: exceso de estrés, de esfuerzo ocular y depresión.
• Medicamentos analgésicos de venta libre (ácido acetilsalicílico, paracetamol [acetaminofén], ibuprofeno, naproxeno).
• Seguir con algún AINE con receta (indometacina, sulindaco).
• Seguir con una combinación de medicamentos analgésicos. Estos usualmente contienen paracetamol (acetaminofén) o ácido acetilsalicílico combinados con cafeína. La combinación de analgésicos con sedantes tiene pocos datos que sustenten su eficacia.
• En algunos casos, la profilaxis con antidepresivos tricíclicos o con anticonvulsivantes puede ser benéfica para la cefalea tensional crónica.

Cefalea en racimos

• El paciente generalmente es un varón delgado y fumador, de 20 a 50 años de edad.
• La incidencia es cerca de cinco veces menor que la de la migraña.
• No hay evidencia de transmisión familiar.
• Ritmo circadiano del dolor: el paciente puede “sincronizar su reloj” con los síntomas.
• Dolor por corto tiempo, intenso, unilateral y retro-orbitario que despierta al paciente. El paciente no puede permanecer quieto (al contrario de la migraña).
• Los síntomas asociados incluyen lagrimeo, rinorrea y congestión conjuntival del mismo lado.
• Aparición en episodios diferentes, que generalmente duran de 4 a 6 semanas, con un período libre de enfermedad entre tres meses y cinco años.
• Exacerbación por trastorno emocional grave, etanol, grandes alturas o medicamentos como vasodilatadores o nitratos.
• El tratamiento de estas cefaleas cortas pero graves puede ser difícil. Hay alguna evidencia de que el zolmitriptán y el sumatriptán son benéficos.
• El verapamilo puede ayudar en la prevención.

Cefalea de tipo migraña

• Tiene una prevalencia de 4% a 12%, con un predominio de mujeres de 4:1.
• Usualmente empieza en la infancia o adolescencia.
• Tiene una fuerte predisposición familiar.
• Con frecuencia se divide en dos categorías:
• migraña con aura (migraña clásica), que se presenta en un tercio de los pacientes.
• migraña sin aura (migraña común), se presenta en la mayoría de los pacientes. Muchos experimentan ambos tipos.

Etiología

• Una “depresión generalizada” de la actividad neuronal puede inducir cambios colaterales de la perfusión, que activan el nervio trigémino. Esta es la causa probable de la cefalea.
• Las señales dolorosas van a centros más altos a través de las vías mediadas por serotonina.
• El óxido nítrico también puede tener alguna implicación.

Presentación clínica

• Le puede preceder un pródromo o un aura neurológica. Las auras son casi siempre visuales y pueden estar acompañadas por síntomas sensoriales, afásicos, auditivos o motores.
• Entre los desencadenantes comunes se incluyen vino, queso, nueces, chocolate, olores, cansancio, luces brillantes, sonidos ruidosos, menstruación, alcohol y tensión.
• Entre los medicamentos que pueden exacerbar la migraña están los nitratos, los vasodilatadores y los anticonceptivos.
• El dolor suele empezar como una cefalea unilateral, pulsátil o palpitante, con frecuencia frontotemporal o retro-orbitaria, que se generaliza.
• Se asocia con náuseas, vómito, fotofobia o fonofobia.
• Se agrava con el ejercicio físico de rutina. La mayoría de pacientes prefieren permanecer quietos en un cuarto oscuro o dormir.
• Generalmente dura un lapso de horas cada vez; con frecuencia empieza en vigilia.

Principios generales de tratamiento

• Los registros diarios de los dolores de cabeza ayudan a los pacientes a identificar las características de la cefalea, los desencadenantes y la respuesta a medicamentos.
• Retirar los desencadenantes es un primer paso lógico, pero la mayoría de pacientes no encuentran un alivio significativo.
• El tratamiento oportuno de la migraña aguda en su fase más temprana, es la clave para una terapia efectiva. Muchos pacientes encuentran que hay un momento después del cual los medicamentos parecen funcionar menos.
• La absorción oral puede estar deteriorada, aunque los pacientes no tengan náuseas ni vómito.
• Dormir o descansar en un cuarto oscuro puede ser útil.
• Considerar profilaxis para pacientes con cefaleas frecuentes (ver más adelante).
• Vincular al paciente en un plan de tratamiento que incluya:
• disponibilidad de medicación para uso inmediato.
• medicamentos de potencia baja y alta para ataques leves y graves.
• antieméticos complementarios.
• no usar la vía oral cuando hay náuseas o vómito.
• medicamentos de rescate si la primera medicación no funciona.

Tratamiento agudo para migraña leve a moderada

• Preparaciones de analgésicos comunes (ácido acetilsalicílico, paracetamol [acetaminofén], ibuprofeno, naproxeno) y AINE con receta.
• Preparaciones combinadas: ácido acetilsalicílico, paracetamol (acetaminofén) y cafeína.
• Existe alguna preocupación porque la cafeína puede inducir cefalea de rebote.
• Debe haber antieméticos disponibles (proclorperazina, clorpromazina y metoclopramida) para migrañas de todos los niveles de gravedad, ya que las náuseas y el vómito algunas veces pueden ser más molestos que la misma cefalea. Los antieméticos solos pueden ser suficientes para tratar todo el episodio.
• Para migrañas de moderadas a graves, se debe considerar lo siguiente.

Preparaciones de ergotamina

• Usadas por décadas, pero hay pocos datos a partir de ensayos controlados aleatorios.
• Disponibles en varias formas de administración (oral, sublingual, rectal); usualmente en preparaciones combinadas. Todas contienen de 1 a 2 mg de ergotamina.
• Las náuseas y el vómito son efectos colaterales comunes y pueden necesitar antieméticos.
• También pueden causar vasoconstricción, dolor abdominal y diarrea.
• Contraindicadas en pacientes con enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, hipertensión grave y enfermedad hepática crónica.
• El uso crónico puede inducir dependencia, cefalea por analgésicos y “ergotismo” (vasoconstricción, dolor muscular, erupción cutánea).

Butalbital

• Como los ergotamínicos, el butalbital, un barbitúrico, se ha usado desde hace mucho, pero casi no hay ensayos bien planeados que respalden su eficacia.
• Usualmente hace parte de una preparación combinada.
• Las preocupaciones acerca de la dependencia, síndrome de abstinencia y cefalea por abuso, limitan su uso.

Lidocaína

• Las gotas de lidocaína intranasal son de acción rápida y pueden ser efectivas, pero las recaídas son comunes.

Opiáceos

• Son efectivos como paliativos del dolor, pero se asocian con dependencia y síndrome de abstinencia.
• El tartrato de butorfanol en aerosol nasal proporciona un inicio de acción más rápido que las preparaciones opiáceas orales.

Dihidroergotamina (DHE)

• Es un derivado de la ergotamina disponible para uso parenteral o intranasal.
• Es un vasoconstrictor mucho más débil que la ergotamina tradicional, con menos efectos colaterales y menos efecto de cefalea de rebote. Hay más evidencia que respalda su uso.
• Está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad vascular periférica y enfermedad arterial coronaria.

Triptanos

• Los agonistas de la serotonina detienen las migrañas con efectividad, sin las complicaciones de deterioro psicoactivo ni dependencia. También ofrecen la ventaja de aliviar las náuseas y el vómito asociados, sin la necesidad de un antiemético. Los triptanos son considerablemente más costosos que la mayoría de medicamentos tradicionales.
• Además del alivio de la cefalea, el sumatriptán también ha demostrado que reduce la pérdida de productividad en el trabajo.
• Los triptanos no necesariamente han probado ser más efectivos que las terapias acostumbradas como la DHE o AINE con o sin antieméticos.
• Los diferentes triptanos varían en su farmacocinética y hay pocos ensayos cara a cara comparándolos: sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán y rizatriptán.
• El sumatriptán, aprobado por la FDA en 1992, es el triptano más ampliamente investigado y el único disponible en formas diferentes a la vía oral. La vía subcutánea parece ser más efectiva que la oral o la intranasal, pero tiene más efectos adversos.
• Debido a su potencial de causar vasoespasmo de las arterias coronarias, el sumatriptán se contraindica en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica. Se han asociado eventos coronarios graves con el sumatriptán, pero son en extremo poco frecuentes.
• El sumatriptán intranasal con frecuencia deja un sabor amargo y causa náuseas, pero puede ser una alternativa para pacientes que:
• necesitan un tratamiento de acción más rápido que los medicamentos orales.
• tienen vómito.
• no se sienten cómodos con medicamentos inyectables.
• Los efectos colaterales incluyen rubor facial, sensación de hormigueo, hipertensión, cansancio y molestias torácicas. Los eventos vasoconstrictores reales son poco frecuentes, pero el sumatriptán se contraindica en pacientes con antecedente de enfermedad isquémica, hipertensión no controlada o angina de Prinzmetal.
• Todos los triptanos orales parecen ser tan efectivos como el sumatriptán oral.
• Un ensayo demostró que el rizatriptano es un poco más efectivo que el naratriptano.
• Los triptanos probablemente son seguros para uso repetido en cefaleas recidivantes.

Profilaxis para migraña

• Está indicada en pacientes con dos o más ataques por semana o en aquellos con una alteración significativa de su vida cotidiana. La mayoría de medicamentos profilácticos ofrece casi 50% más de mejoría que el placebo, usualmente en términos de frecuencia de la cefalea más que de la gravedad de la misma. Hay pocos estudios cara a cara de los diferentes agentes.
• Como la eficacia parece no variar significativamente, la elección del agente depende del perfil de efectos colaterales, la comorbilidad del paciente y las tasas individuales de éxito.
• La falla de los medicamentos usualmente se presenta debido a la inadecuada dosificación o a la renuencia de esperar los 2 a 3 meses necesarios para una profilaxis efectiva.
• Los agentes profilácticos más usados son b bloqueadores, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes y calcioantagonistas.
• La riboflavina en altas dosis ha demostrado reducir la frecuencia de las cefaleas con mínimos efectos colaterales.
• El ácido acetilsalicílico y los AINE también pueden ser benéficos.
• La metisergida se reserva para casos graves resistentes al tratamiento, debido al riesgo de fibrosis retroperitoneal y pleural.
• Hay varios ensayos aleatorios controlados que apoyan la terapia no farmacológica (biorretroalimentación, relajación, ejercicios de respiración e imaginería dirigida). La eficacia puede ser tan alta como la obtenida con terapia farmacológica.

Agentes para la cefalea

Medicamento

Ibuprofeno

400/600 mg

400 a 600 mg V.O. cada 6 h

Naproxeno

200/275/550 mg

275 mg cada 6 a 8 h, 550 mg V.O. dos veces al día

Ácido acetilsalicílico / acetaminofén / cafeína

1 a 2 tabletas V.O. cada 6 h

Isometepteno/dicloralfenazona / acetaminofén

Cefalea tensional: 1 ó 2 tabletas cada 4 h

Butalbital / ácido acetilsalicílico/ Cafeína+codeína

1 ó 2 tabletas V.O. cada 4 a 6 h, máx: 6 por día

Butalbital / acetaminofén / Cafeína+codeína

1 ó 2 tabletas V.O. cada 4 a 6 h; máx: 6 por día

Ergotamina

Tabletas de 2 mg

1 tab. sublingual al inicio, después 1 cada 30 min; máx: 3 por día, 5 por semana

Ergotamina/cafeína

Tabletas de 1 mg

2 tabletas V.O. al inicio, después 1 V.O. cada 30 min por 4, máx: 6 por día, 10 por semana

Dihidroergotamina

1 mg/mL

0,5 a 1 mL I.M. al inicio, después cada hora, máx: 3 mL por día, 6 mL por semana

Dihidroergotamina

4 mg/mL aerosol nasal

0,5 mg, atomizar en cada fosa nasal cada 15 min, máx: 3 mg por día, 4 mg por semana

Lidocaína

Solución acuosa al 4%

0,5 mL en la misma fosa nasal cada 30 segundos, puede repetirse después de 2 min

Sumatriptán

Vial de 6 mg

6 mg S.C. al inicio; puede repetirse a las 2 h; máx: 12 mg por día

Tabletas de 25/50 mg

25 a 100 mg V.O. al inicio, puede repetirse a las 2 h; máx: 200 mg por día

5/20 mg, aerosol nasal

Atomizar 5 a 20 mg en una fosa nasal; se puede repetir a las 2 h, máx 40 mg/día

Naratriptán

Tabletas de 1/2,5 mg

1 ó 2,5 mg V.O. al inicio; se puede repetir la dosis a las 4 h; máx: 5 mg por día

Zolmitriptán

Tabletas de 2,5/5 mg

1,25 a 5 mg al inicio; se puede repetir a las 2 h; máx: 10 mg por día

Rizatriptán

Tabletas de 5/10 mg

5 a 10 mg al inicio, se puede repetir a las 2 h; máx: 30 mg por día

Propranolol

10/20/80 mg

40 a 120 mg V.O. cada 12 horas

Timolol

5/10/25 mg

10 a 15 mg V.O. dos veces al día

Divalproex

125/250/500 mg

250 a 500 mg V.O. dos veces al día

Amitriptilina

10 / 25 / 50 / 75 / Tabletas de 100/150 mg

10 a 150 mg V.O. por día

Verapamilo (liberación lenta o normal)

Diversas preparaciones

240 a 480 mg V.O. por día