ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO. PERCY ZAPATA MENDO.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HEMORRÁGICO
Accidente
cerebrovascular hemorrágico, sangrado cerebral, hemorragia cerebral, derrame
cerebral hemorrágico o sangrado en el cerebro. Un accidente cerebrovascular hemorrágico implica el sangrado dentro
del cerebro, lo que daña el tejido cerebral adyacente.
Causas, incidencia y
factores de riesgo
El
accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo se rompe
dentro del cerebro. El cerebro es muy sensible al sangrado y el daño se puede
presentar con mucha rapidez, ya sea por la presencia de la sangre en sí o
debido a que el líquido aumenta la presión en el cerebro y lo lesiona al
comprimirlo contra el cráneo.
La
hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamación.
Los tejidos circundantes del cerebro se resisten a la expansión del sangrado,
el cual es contenido finalmente formando una masa (hematoma). Tanto la
inflamación como el hematoma comprimen y desplazan al tejido cerebral normal.
El
accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia más a menudo con la presión
arterial elevada, la cual tensiona las paredes arteriales hasta cuando se
rompen.
Otra
causa de accidente cerebrovascular es un aneurisma. Éste hace referencia a un
punto débil en una pared arterial, que se abomba debido a la presión de la sangre
que circula dentro de la arteria afectada. Finalmente puede romperse y provocar
un problema grave. Cuanto mayor es el aneurisma, más probable es que se rompa.
No está claro por qué se desarrollan aneurismas en las personas, pero los genes
pueden jugar un papel, ya que los aneurismas se presentan en familias.
El
accidente cerebrovascular también puede ser provocado por la acumulación de una
proteína denominada amiloide dentro de las paredes arteriales, particularmente
en los ancianos. Ésta hace que las arterias sean más propensas al sangrado.
La
proteína amiloide también está implicada en el daño cerebral relacionado con la
enfermedad de Alzheimer, pero la diferencia es que las personas con enfermedad
de Alzheimer tienen acumulación amiloide en el tejido cerebral en lugar de las
arterias. Por lo tanto, las personas con enfermedad de Alzheimer por lo general
no sufren sangrado cerebral.
Algunas
personas con hemorragia cerebral presentan conexiones anómalas entre arterias y
venas. En circunstancias normales, la sangre circulante viaja a través de las
arterias hacia los capilares, donde suministra nutrientes y oxígeno a los
tejidos. Una vez que la sangre ha depositado los nutrientes y el oxígeno, es
llevada de nuevo hacia el corazón desde los capilares a través de las venas.
Sin
embargo, en algunas personas, una arteria cerebral se puede conectar
directamente con una vena en lugar de pasar primero por los capilares, lo cual
se denomina malformación arteriovenosa (MAV). Dado que la presión sanguínea dentro
de la arteria es mucho mayor que en la vena, esta última se puede romper
provocando sangrado dentro del cerebro.
Otra
enfermedad cerebral importante que puede provocar sangrado es el cáncer. Esto
es particularmente cierto para los cánceres que se diseminan al cerebro desde
órganos distantes como la mama, la piel y la tiroides.
Alrededor
del 20% de los accidentes cerebrovasculares son hemorrágicos, mientras el 80%
restante son provocados por el problema contrario: muy poca sangre llega a un
área del cerebro, lo cual por lo general se debe a un coágulo que ha bloqueado
un vaso sanguíneo. Esto se denomina "accidente cerebrovascular
isquémico". Este tipo de accidente cerebrovascular puede conducir en
algunas ocasiones a una hemorragia cerebral, debido a que el tejido cerebral
afectado se ablanda y puede llevar a una ruptura de los vasos sanguíneos
pequeños.
Además,
la hemorragia cerebral puede ser causada cuando las personas tienen problemas
para formar coágulos sanguíneos, los cuales son la forma natural en la que el
cuerpo detiene cualquier sangrado. Los coágulos son formados por proteínas
denominadas factores de coagulación y por células sanguíneas adherentes
denominadas plaquetas. En cualquier caso en el que los factores de coagulación
o las plaquetas no trabajen bien o no estén en cantidad suficiente, las
personas pueden desarrollar una tendencia a sangrar en exceso.
Algunos
medicamentos (que, irónicamente, se utilizan con frecuencia para evitar un
accidente cerebrovascular isquémico) impiden la formación de coágulos. Éstos
trabajan bloqueando la producción de factores de coagulación (como el
anticoagulante warfarina) o interfiriendo con la función de las plaquetas (como
la aspirina). El efecto secundario más común de estos medicamentos es el
sangrado, que ocasionalmente puede afectar al cerebro. El control del sangrado
para evitar un accidente cerebrovascular es un acto de equilibrio muy preciso.
Las
drogas ilícitas, como la cocaína, también pueden causar accidente
cerebrovascular hemorrágico.
Los síntomas
Los
síntomas de un accidente cerebrovascular son típicamente de inicio súbito y
pueden empeorar rápidamente. La siguiente es una lista de los problemas
posibles:
- Debilidad o
incapacidad de mover una parte del cuerpo
- Entumecimiento o pérdida de la sensibilidad
- Disminución
o pérdida de la visión (puede ser parcial)
- Dificultad
del lenguaje
- Incapacidad
para reconocer o identificar cosas familiares
- Dolor de
cabeza repentino
- Vértigo (sensación
de que el mundo gira alrededor)
- Mareos
- Pérdida de
coordinación
- Dificultad para
deglutir
- somnolencia, estupor, letargo,
estado comatoso o inconsciente
Signos y exámenes
El
examen neurológico casi siempre es anómalo y los pacientes pueden lucir
somnolientos y confusos. El examen oftalmológico puede mostrar anomalías en el
movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen de
fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos pueden
tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de
la hemorragia cerebral.
El
examen más importante para confirmar la presencia de una hemorragia cerebral es
una TAC, que
suministra imágenes del cerebro y se debe obtener sin demora. Una IRM (imagen por resonancia magnética) del cerebro también se puede obtener posteriormente
para comprender mejor cuál fue la causa del sangrado. Puede ser necesaria
una angiografía convencional
(radiografía de las arterias utilizando medio de contraste) para demostrar la
presencia de aneurismas o malformación arteriovenosa.
Otros
exámenes pueden abarcar:
- CSC
- Tiempo de sangrado
- Tiempo parcial
de tromboplastina / protrombina (TP/TPT)
- Examen
del LCR (líquido cefalorraquídeo) (se
necesita en pocas ocasiones)
El tratamiento
El
tratamiento incluye medidas para salvar la vida, alivio de los síntomas,
reparación de la causa de la hemorragia, prevención de las complicaciones e
inicio de la rehabilitación tan pronto como sea posible. La recuperación se
puede presentar con el tiempo a medida que otras áreas del cerebro asuman la
función de las áreas dañadas.
TRATAMIENTO INMEDIATO
El
tratamiento se suministra de manera ideal en una unidad de cuidados intensivos,
donde se pueden detectar de manera inmediata las complicaciones. El personal
médico presta atención cuidadosa a la respiración debido a que, en algunas
ocasiones, las personas con hemorragia cerebral desarrollan patrones de
respiración muy irregulares e incluso dejan de respirar por completo.
Una
persona que está sufriendo un accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser
incapaz de proteger la vía respiratoria durante la tos o el estornudo a causa
de la alteración de la conciencia. La saliva o las secreciones pueden bajar por
"el conducto equivocado", lo cual es una situación potencialmente
seria y puede provocar problemas pulmonares como neumonía por aspiración. Con
el fin de tratar y prevenir estos problemas respiratorios, puede ser necesario
colocar un tubo a través de la boca hacia la tráquea para iniciar la
ventilación mecánica.
La
presión arterial puede ser muy alta o muy baja en pacientes con hemorragia
cerebral y esto es algo que debe ser atendido inmediatamente por los médicos.
Además, el sangrado cerebral puede provocar inflamación del tejido cerebral
circundante, lo que puede requerir terapia con algunos medicamentos denominados
agentes hiperosmóticos (manitol, glicerol y soluciones salinas hipertónicas).
Se
puede recomendar el reposo en cama para evitar el aumento de la presión en la
cabeza (presión intracraneal), lo que puede comprender evitar actividades como
agacharse, estirarse, acostarse completamente horizontal, cambios repentinos de
posición o actividades similares. Los laxantes o los reblandecedores de heces
pueden ayudar a evitar el esfuerzo durante la evacuación (este esfuerzo también
produce incremento de la
presión intracraneal).
Los
medicamentos pueden aliviar el dolor de cabeza pero deben utilizarse con
precaución, ya que pueden reducir el nivel conciencia y producir la impresión
equivocada de que el paciente está empeorando. Se pueden prescribir
medicamentos antihipertensivos para reducir moderadamente la presión sanguínea
alta y es posible que sea necesario utilizar medicamentos como fenitoína para
prevenir o tratar convulsiones.
En
los casos en los que se presenta dificultad para deglutir, puede ser necesario
recurrir a suplementos de líquidos y nutrientes, ya sea por vía intravenosa o
a través de una sonda de alimentación al estómago (sonda de gastrostomía). La dificultad para deglutir puede ser
temporal o permanente.
Es
recomendable colocar al paciente en posición adecuada, indicarle ejercicios
para mejorar el rango de movimiento, brindarle terapia del habla, terapia
ocupacional, fisioterapia u otras intervenciones para prevenir complicaciones y
promover al máximo la recuperación de las funciones.
CIRUGÍA
En
algunas ocasiones, son necesarias intervenciones quirúrgicas para salvar la
vida de los pacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperación
significativa y el tipo de cirugía depende de la causa específica del sangrado
cerebral. Por ejemplo, una hemorragia debida a un aneurisma requiere
tratamiento especial (ver aneurisma).
Para
otros tipos de sangrado, puede ser necesaria ocasionalmente la extracción del
hematoma, especialmente cuando el sangrado se presenta en la parte posterior
del cerebro. En la actualidad, algunos médicos están investigando si la
inyección de un "destructor de coágulos" dentro del hematoma puede
facilitar la extracción de hemorragias cerebrales a través de agujas o
catéteres, permitiendo realizar una cirugía menos invasiva.
Un
problema común relacionado con el sangrado cerebral es la hidrocefalia, que es
la acumulación de líquido acuoso dentro de las cavidades cerebrales denominadas
ventrículos. Para resolver este problema, puede ser necesario drenar el líquido
con un procedimiento especial denominado ventriculostomía.
Existen
diferentes tratamientos disponibles para la malformación arteriovenosa, que
incluyen la extracción quirúrgica de su red, radiocirugía (utilizando radiación
ionizante para disminuir el tamaño de la malformación arteriovenosa) y
embolización intra arterial (un procedimiento en el cual se inyecta pegamento
dentro de la malformación arteriovenosa para cerrar la conexión entre arterias
y venas).
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:
El
tiempo de recuperación y la necesidad de un tratamiento a largo plazo varían
mucho de un caso a otro. La fisioterapia puede ser beneficiosa para algunas
personas y se debe estimular al paciente a realizar cierta actividad dentro de
las limitaciones físicas. Es necesario buscar formas alternativas de
comunicación, como dibujos, señales verbales, demostraciones u otras, dependiendo
del tipo o magnitud de la deficiencia en el habla. Las terapias del habla y las
ocupacionales, así como otras intervenciones, pueden incrementar la capacidad
de las personas para desempeñarse.
Para
el control de la incontinencia,
se puede requerir un cateterismo urinario o programas para el control de la
vejiga o de los intestinos.
Se
debe considerar la seguridad del ambiente en donde se encuentra el paciente,
dado que algunas víctimas de accidentes cerebrovasculares no parecen estar
conscientes de su entorno en el lado afectado. Otras muestran una marcada
indiferencia o una falta de juicio, lo que acrecienta la necesidad de tomar
precauciones de seguridad.
Es
posible que se tenga que recurrir a guarderías para adultos, internados,
hogares para convalecientes o cuidados en el hogar para proveer un ambiente
seguro, controlar el comportamiento agresivo o agitado y poder satisfacer las
necesidades fisiológicas.
Las
terapias de modificación de la conducta pueden ser útiles para algunas personas
en el control de comportamientos inaceptables o peligrosos. Esta modificación
consiste en reforzar comportamientos apropiados o positivos e ignorar
comportamientos inapropiados (dentro de los límites de seguridad). La
utilización de refuerzos ambientales u otras señales repetitivas para ayudar en
la orientación de la realidad puede ayudar a reducir la desorientación.
Las
asesorías familiares pueden ayudar a hacerle frente a los cambios necesarios en
el cuidado del hogar. Enfermeras visitadoras o ayudantes temporales, servicios
de voluntariado, servicios de protección de adultos y otros recursos de la
comunidad pueden ser de gran utilidad.
Puede
ser conveniente buscar asesoría legal en las primeras etapas del trastorno. Los
documentos de voluntades anticipadas, un poder legal y
otras acciones legales pueden facilitar la toma de decisiones éticas
relacionadas con el cuidado de la persona con accidente cerebrovascular
hemorrágico.
Pronóstico
El
accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los países
desarrollados. Cerca de la cuarta parte de las personas que sufre este problema
muere a causa del mismo o de sus complicaciones, cerca de la mitad sufre
incapacidades a largo plazo y cerca de una cuarta parte recupera la mayoría o
todas sus funciones.
El
accidente cerebrovascular hemorrágico es menos común pero, con frecuencia, es
más mortal que el accidente cerebrovascular isquémico.
Complicaciones
- Úlceras de
decúbito
- Pérdida de
movimiento o
sensibilidad permanente en una parte del cuerpo
- Contracturas en
las articulaciones
- Espasticidad
muscular
- Pérdida
permanente de la función cognitiva u otras funciones cerebrales (demencia)
- Interrupción
de la comunicación y disminución de la interacción social
- Disminución
de la capacidad para desempeñarse o cuidarse a sí mismo
- Disminución
del período de vida
- Infecciones
de las vías urinarias y respiratorias
Prevención
La
mayoría de los casos de accidente cerebrovascular hemorrágico están asociados
con factores de riesgo específicos, como presión arterial elevada, fumar o
consumir cocaína. El control de la presión arterial y evitar el cigarrillo y la
cocaína puede reducir las posibilidades de sangrado cerebral. La corrección
quirúrgica de las anomalías vasculares, como aneurismas o malformaciones
arteriovenosas, en algunas ocasiones es recomendable para prevenir el sangrado.
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