ANOREXIA. PERCY ZAPATA MENDO.

ANOREXIA

Introducción

Comportamiento marcado por la "inapetencia al alimento", o el "rechazo a comer".

Este comportamiento tiene causas, significaciones y tratamientos diferentes según los tipos de anorexia. La anorexia sintomática de los recién nacidos es el signo de una perturbación funcional de los centros reflejos localizados en el cerebro y, si el niño no ha sido prematuro, esta perturbación es debida a lesiones cerebro-meníngeas es el nacimiento (hemorragia cerebral, anoxia, por ejemplo). En este caso el rechazo del alimento es manifiestamente importante y persistente, en motivo por el que puede distinguirse de la anorexia llamada "primitiva", en la que recién nacido en estado de hipotonía, coge o rechaza ente el cambio de "madre nodriza".

Posteriormente, en el curso de la segunda infancia y de la adolescencia, pueden producirse anorexias por caprichos o por oposición, y ello demuestra, aún más, la facilidad de tomar la conducta alimenticia como expresivo soporte de los problemas afectivos, dándose este tipo de hechos a un nivel estrictamente inconsciente.

La anorexia mental esencial de la chica comporta el más complejo y grave de los cuadros clínicos es este aspecto. Esta enfermedad, descrita por Morton ya en 1968, fue considerado como un trastorno de origen mental hasta 1920, y a principios del siglo XX se la enmarcó como una modalidad de obsesión histérica. Tras la aparición de los trabajos de Simmons (1914), la anorexia mental se relacionó con trastornos funcionales pluriglandulares, y el otro síntoma (detención de la menstruación, o amenorrea), se consideró originado por la desnutrición.

La enfermedad se da fundamentalmente (en un 95%) en chicas. Los síntomas más importantes son la detención de las menstruaciones y un rechazo-desgana ante cualquier alimento, junto a un repentino e inquietante estado de adelgazamiento acompañado de trastornos en la piel (seca) y en las faneras (cabellos y uñas quebradizos), dándose además un estado de hipotensión, así como diversos trastornos hormonales, de acetonuria, y produciéndose una disminución del metabolismo basal. Pueden observarse significativos fenómenos psicológicos asociados, tales como un acontecimiento personal (generalmente secreto, intrascendente con frecuencia) en el origen del nuevo comportamiento, la restricción alimenticia evidenciada como un deseo de seguir un régimen adelgazante, perturbaciones digestivas, pesadez, náuseas y vómitos en caso de alimentación, la manifestación de una actividad normal, e incluso de una hiperactividad acompañada, en un principio, de una gran resistencia a la fatiga (la enfermedad "demuestra" así que se encuentra muy bien), el rechazo de las presiones familiares que naturalmente se multiplican y acaban por convertirse en una verdadera obsesión colectiva en torno al alimento. Con el tiempo, cuando el organismo esta extenuando y la resistencia nerviosa debilitada, sobreviene un cuadro de astenia con brotes depresivos, al mismo tiempo que la caquexia se vuelve grave.

Los esfuerzos más rigurosos en cuanto a la comprensión de la enfermedad se han llevado a cabo a través del psicoanálisis. Así, por una parte, comer o dejar de comer constituye un medio de presión del entorno sobre la enferma y una represalia de la enferma rente al entorno; por otra parte, constituye el campo de batalla obsesivo y periódico en el que se lucha por saber quién acabará imponiendo su voluntad al otro. Cuando es este el único aspecto subrayado, se comprende el diagnóstico de "perversión" que Lasgue adjudicado a la anorexia mental.

Además el alimento se concibe a un nivel simbólico e inconsciente como significativo de la relación de dependencia respecto a los padres rechazándolo, se rechaza simultáneamente la relación con la madre, arcaica "nodriza" y figura central del universo oral de los primeros años. La amenorrea podría entonces significar el rechazo de la condición femenina, rechazo de la feminidad, de la identificación son la madre.

Este rechazo tiene gran importancia ya que significa no solo el rechazo de la feminidad, de la sexualidad adulta (Langdon o Brown), sino también (según Waller) el rechazo de la maternidad, de ser madre ella también, lo reforzaría el rechazo de comer a consecuencia de la confusión fantasmatica entre estar gorda y estar embarazada. Todas estas motivaciones y fantasmas no son conscientes en la enferma, ya que sus raíces penetran profundamente en el pasado y porque la conciencia moral es muy poderosa. En efecto, el ambiente relacionado con nutrición se torna hiperprotector, y la madre es la que domina el ámbito familiar y se sacrifica por su familia. Este entorno junto con los lazos de estricta dependencia tejidos por la madre en la relación con la hija, fuerzan a esta a no poder, a no querer manifestar la agresividad que supondría tal ruptura. La agresividad reprimida se refleja en una obscenidad oposición de tipo pasivo, que permanece protegida por la perturbación somática (pérdida total del apetito, nauseas, vómitos). Y por una sobredeterminación característica del síntoma neurótico, la enferma se auto ejerce un castigo para purgar su agresividad, condenándose siempre jugando con los mecanismos inconscientes a no ser mujer y a morir de inanición. Así pues, la agresividad latente es vivida como culpabilizadora, y el auto castigo llega hasta la autodestrucción.

El tratamiento es difícil. Exige, en primer lugar, la separación del medio familiar, separación radical sin visitas. Se han utilizado métodos brutales de "descondicionamiento", pero en la actualidad es preferible la psicoterapia, que pretende liberar por medio de la expresión verbal, las estructuras inconscientes de la enferma, así como facilitar el acceso a una maduración afectiva y a una reorganización de sus vínculos filiales. No obstante, el rechazo a aceptar la situación de enferma así como los cuidados, no facilitan la tarea del terapeuta.

Siempre que la circunstancias lo requiere y esto es más fácil en un medio hospitalario, se intentará combatir la caquexia y los trastornos endocrinazos asociados.

Definición

Trastorno de la nutrición que se caracteriza por un gran miedo a engordar, una pérdida de peso importante y, con el tiempo, una amenorrea (ausencia de periodos menstruales).

Las afectadas tienen una imagen distorsionada de su propio cuerpo y se ven "gordos", a pesar de tener un peso normal o incluso estar desnutridas. La anorexia nerviosa afecta fundamentalmente a las adolescentes y las mujeres adultas jóvenes.

Esta enfermedad tiene difícil tratamiento y a veces provoca la muerte del paciente.

Epidemiología y patogenia

La anorexia nerviosa es un trastorno crónico de la ingestión de alimentos caracterizado por una intensa restricción autoinducción de calorías. Se ve principalmente en mujeres adolescentes y jóvenes de raza blanca, por lo común en los siete años posteriores a la menarquia y, menos comúnmente, antes de esta. También puede afectar a los varones. Las personas con alto riesgo son bailarinas, modelos y corredoras de largas distancias. El trastorno se limita, en gran parte, a personas de clase y media alta, excepcionalmente altas. Se piensa que el padecimiento es causado por factores psicológicos y se acompaña casi siempre de trastornos endocrinos, algunos de los cuales no desaparecen con el aumento de peso. Algunos investigadores creen que el sistema nervioso central (eje hipotálamo-hipofisiario) participa en la patogenia. Hay defectos hipotalámicos concomitantes en el eje gonadal y en la regulación de líquidos y la temperatura. Hay disminución de la actividad del sistema nervioso simpático, cambios concurrentes en las emociones y la locomoción.  

          

Manifestaciones de la anorexia nerviosa.

Ø  Pérdida de peso.

Ø  Hiperactividad y ejercitación obsesiva

Ø  Cansancio y debilidad.

Ø  Pelo lanugo (de niño pequeño) en el cuerpo; pérdida de grosor de pelo de la cabeza.

Ø  Exigencias excesivas con las comidas

Ø  Hábitos alimenticios extraños

Ø  Vómitos inducidos

Ø  Empleo de laxantes para perder peso.

Causas

Se ha discutido mucho sobre las causas de la anorexia nerviosa. Muchos afectados pertenecen a familias muy unidas y reservadas, y mantienen unas relaciones muy especiales con uno de sus progenitores. A menudo son personas que se conforman fácilmente y que se desviven por complacer a los demás, llagando incluso a tener hábitos obsesivos.

Cuando sus cuerpos cambian con la pubertad, tratan de controlar sus vidas siguiendo unas dietas muy sacrificadas. Parecer como si no quisiera crecer y deseasen conservar su apariencia infantil. Este control permite además a los anoréxicos compensar una sensación general de inutilidad.

Otros piensan que la anorexia es una verdadera fobia a engordad, que da lugar a un miedo especial a comer alimentos que contengan grasas o carbohidratos. Los cambios hormonales relacionados con la pérdida de peso y la amenorrea hacen pensar a algunos médicos que anorexia es una enfermedad física debida a un trastorno del hipotálamo (parte del mesencéfalo relacionada con el hambre, la sed y el desarrollo sexual). Es probable que esos cambios sean secundarios a la destrucción.

También parece contribuir los cambios en las modas; la incidencia de este trastorno no ha aumentado en los últimos 30 años, coincidencia con la identificación de la delgadez con la belleza. En EE. UU. y Europa, la mayoría de las mujeres siguen alguna dieta en algún momento de sus vidas, especialmente las modelos, las atletas y las bailarinas, todas las cuales son más propensas a sufrir este trastorno.

Aproximadamente una de cada 100 mujeres jóvenes de clase media presentan síntomas anoréxicos, aunque el porcentaje es cinco veces mayor entre los grupos de "alto riesgo".

Algunos médicos consideran que la anorexia en únicamente un síntoma y no una enfermedad "per se", y piensan que la causa real es la depresión, los trastornos de la personalidad, o incluso la esquizofrenia. No obstante, a pesar de los numerosos casos de anorexia, sigue siendo difícil identificar esas causas subyacentes.

Síntomas y signos

El signo más obvio es la emaciación (delgadez extrema), con una pérdida de un tercio del peso corporal o más.

La inanición provoca diversos trastornos bioquímicos y un desequilibrio de las hormonas sexuales; a causa de esos cambios físicos, y aparecen unas pautas de conducta características, que pueden indicarnos que la persona padece anorexia.

El paciente suele tener mucha hambre, aunque lo niegue. La comida y el peso obsesionan intensamente al anoréxico; a veces, llegan a abusar del alcohol y las drogas.

Presentación clínica y Diagnóstico médico

El criterio para el diagnóstico de anorexia nerviosa comprende:

1. Pérdida de cuando menos 25% del peso corporal original sin enfermedad física conocida que la explique.

2. actitud distorsionada, implacable, contra la ingestión de alimentos, que supera el hambre.

3. un temor intenso a la obesidad.

4. una imagen corporal distorsionada.

Las anoréxicas también pueden mostrar estos signos y síntomas.

. Amenorrea, que precede a la pérdida de peso.

. Impotencia, con disminución de cabido.

. Lanugo.

. Bradicardia.

. Periodos de hiperactividad intensa y regímenes exhaustivos de ejercicios.

. Abuso de laxantes o diuréticos.

. Intolerancia al frío.

. Piel reseca.

. Hipotermia y termorregulación anormal.

. Hipotensa.

. Palmas de las manos amarillas acompañadas de carotinemia.

. Edema con alteración de la regulación de líquidos.

. Episodios de bulimia, vomito auto inducido, o ambos (en un subgrupo de anoréxicos.)

Algunas pacientes con anorexia nerviosa nunca tienen "hartazón" y son "restrictivas", a diferencia de los anoréxicos bulímicos.

Las pacientes anoréxicas tienen un metabolismo basal bajo, lo cual se supone que representa una reacción de adaptación la inanición.

En otros estudios el gasto calórico es excesivo. Los resultados de otras pruebas de laboratorio tienden a ser inconstantes. Son características las concentraciones normales o elevadas de cortisol en plasma, en ritmo diurno normal. (los pacientes con pan hipopituitarismo o enfermedad de Addison tienen concentraciones bajas de cortisol en plasma).

Como causas posibles de pérdida de peso hay que considerar primero algunos trastornos, como enfermedades inflamatorias o infección crónica.

La historia clínica cuidadosa suele señalar el diagnóstico, eliminando la necesidad de estudios clínicos extensos y costosos.

Tratamiento.

La obstinación característica de los anoréxicos y su capacidad para crear discordias entre los médicos y los familiares hacen aconsejable que los anoréxicos sean atendidos en un hospital por un equipo con experiencia en este tipo de trastornos.

El tratamiento se suele basar en un programa de realimentación bajo un control muy estricto, en combinación con psicoterapeuta individual o terapia familiar.

Si no se controla estrechamente la alimentación de los pacientes, estos suelen esconder o tirar los alimentos. A veces se organizan un sistema de premios: por cada kilogramo de peso que gana el paciente se le conceden más privilegios, como recibir visitas o ver sus programas favoritos en la televisión.

En caso de depresión clara o de otra enfermedad, puede que haya que utilizar medicamentos. En las fases iniciales, la clorpromacina suele calmar a los pacientes y permitir que ganen peso. Una vez que hayan alcanzado un peso normal, los pacientes pueden tener necesidad de proseguir con la psicoterapia durante meses o años.

Pronóstico.

Las relaciones son frecuentes cuando surge la más mínima dificultad, y aproximadamente la mitad de los paciente hospitalizados siguen teniendo síntomas durante muchos años. El 5-10% de los pacientes tratados en los hospitales por padecer anorexia nerviosa mueren posteriormente por inanición o suicidio.