HIPERTENSIÓN ARTERIAL. PERCY ZAPATA MENDO.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Introducción
En
los países desarrollados, el riesgo de aparición de hipertensión (presión
arterial > 140/90 mm Hg) durante toda la vida supera el 90%. La hipertensión
esencial suele agruparse con otros factores de riesgo cardiovasculares, como la
edad, el sobrepeso, la resistencia a la insulina, la diabetes y la
hiperlipidemia. En esta reseña se analizaron los riesgos de la hipertensión y
las intervenciones terapéuticas.
Medición de la presión arterial
El
diagnóstico de hipertensión debe basarse en las mediciones repetidas de la
presión arterial en días separados. El paciente debe permanecer tranquilo
durante varios minutos antes de la toma de la presión. Se deben tomar al menos
2 mediciones separadas por 1-2 minutos y, si son muy diferentes, es necesario
tomar mediciones adicionales. En pacientes con aumento de la circunferencia del
brazo debe emplearse un manguito apropiado, en lugar del estándar. Se utilizan
los sonidos de fase I (primer sonido) y fase V (desaparición) de Korotkoff para
identificar los valores de presión arterial sistólica y diastólica,
respectivamente. Se debe tomar la frecuencia cardíaca por palpación.
En
la primera consulta, es conveniente medir la presión arterial en ambos brazos y
tomar el valor más alto como referencia. El esfigmomanómetro de mercurio tiene
la mayor precisión. Los manómetros aneroides deben recalibrarse periódicamente.
La confiabilidad de los dispositivos semiautomáticos oscilométricos de muñeca
es limitada. Como la correlación entre las mediciones ambulatorias de presión
arterial de 24 horas y las realizadas en el consultorio del médico es moderada,
el diagnóstico de hipertensión puede perderse en los casos de hipertensión
enmascarada (presión arterial normal en el consultorio y elevada en el
domicilio). Por el contrario, la presión arterial puede estar elevada en el
consultorio, pero no en el hogar (hipertensión por guardapolvo blanco). La
hipertensión enmascarada es un trastorno menos conocido, pero con un pronóstico
más grave que la hipertensión por guardapolvo blanco.
La
afección de los órganos blanco inapropiada para los valores de presión arterial
obtenidos en el consultorio debe hacer sospechar la presencia de hipertensión
enmascarada y realizar una evaluación ambulatoria de 24 horas de la presión
arterial.
La
presión sistólica aórtica central suele ser más baja que la presión braquial
porque la onda del pulso se amplifica en el tránsito desde el corazón hasta la
arteria braquial. En consecuencia, la presión arterial braquial puede ser un
sustituto imperfecto de la presión aórtica central, sobre todo cuando los
medicamentos afectan en forma diferente la hemodinámica aórtica central, la
reflexión de la onda, la frecuencia cardíaca o la combinación.
Los
valores diagnósticos en mm Hg de presión arterial ambulatorios son los
siguientes:
1) Hipertensión Arterial:
>130/80 para los registros de 24 horas; >140/85 para los registros
diurnos; >120/70 para los registros nocturnos;
2) Presión Arterial Normal:
< 125/75 para los registros de 24 horas; < 130/85 para los registros
diurnos y < 110/70 para los registros nocturnos y
3) Presión Arterial Óptima:
< 115/75 para los registros de 24 horas; < 120/80 para los registros
diurnos y < 100/65 para los registros nocturnos.
Hipertensión y riesgo cardiovascular. Paradoja
trombótica
Si
bien la medición de la presión arterial es un procedimiento simple para
identificar un fenotipo de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), el
tratamiento de la hipertensión por sí solo es insuficiente para reducir de modo
óptimo el riesgo asociado de ECV y se recomienda la estimación formal de ese
riesgo. El pragmatismo en la evaluación del riesgo es importante; los cálculos
están basados en los marcadores de riesgo convencionales que pueden registrarse
en el ámbito clínico (presión arterial sistólica, edad, sexo, concentración de
colesterol, diabetes, hábito de fumar y presencia o ausencia de daño
estructural).
Una
de las críticas más importantes a la estimación del riesgo de ECV es que se
basa en proyecciones limitadas en el tiempo (estimaciones del riesgo absoluto a
10 años) que favorecen el tratamiento de la población anciana con respecto a la
población joven, debido a que la edad es un determinante significativo de
riesgo a corto plazo. Los factores adicionales que contribuyen al riesgo o lo
amplifican son la diabetes y la disfunción renal, indicada por una baja tasa
estimada de filtración glomerular, y la microalbuminuria o la proteinuria. Las
anomalías cardíacas por electrocardiograma o ecocardiograma se correlacionan
con los resultados.
La
gama de ECV hipertensiva desde la pre hipertensión hasta el daño de los órganos
blanco y la enfermedad en estadio final es la siguiente. La pre hipertensión
(fase asintomática) lleva a la hipertensión establecida y a la enfermedad de
los órganos blanco (riñón, corazón, cerebro). A nivel renal, la proteinuria y
la nefrosclerosis son asintomáticas, luego se pasa a la etapa sintomática de
insuficiencia renal crónica y a la etapa poli sintomática o de enfermedad renal
en estadio terminal.
A
nivel cardíaco, la hipertrofia ventricular izquierda es asintomática, luego se
pasa a la fase sintomática que consiste en enfermedad coronaria (EC), angina de
pecho o disfunción sistólica/diastólica o fibrilación auricular, arritmias
ventriculares y, por último, a la fase poli sintomática de infarto de miocardio
(IAM), insuficiencia cardíaca congestiva y taquicardia ventricular/fibrilación
ventricular, respectivamente. A nivel cerebral, la retinopatía y las lesiones
de Binswanger son asintomáticas, luego se pasa a la fase sintomática que
consiste en demencia, accidente isquémico transitorio y a la fase poli
sintomática de accidente cerebrovascular (ACV). El último estadio es la muerte.
La
hipertensión por definición es un trastorno hemodinámico y como tal expone al
árbol arterial al estrés pulsátil aumentado. Sin embargo, paradójicamente, las
complicaciones más frecuentes de la hipertensión a largo plazo (IAM y ACV) son
trombóticas más que hemorrágicas y constituyen la paradoja trombótica de la
hipertensión. Hay 3 componentes que facilitan la formación de trombos: el daño
de la pared vascular, la hipercoagulabilidad y el flujo sanguíneo anormal.
En
los pacientes hipertensos, las alteraciones en el flujo sanguíneo son
reconocidas. La hipertensión también se asoció con daño o disfunción endotelial
y un estado de hipercoagulabilidad. Este estado protrombótico puede ser
consecuencia de la inflamación crónica de bajo grado. El estrés crónico puede
provocar el remodelamiento del endotelio vascular, que pasa de una superficie
anticoagulante a una pro coagulante. Los mecanismos que llevan a la disfunción
endotelial son multifactoriales y comprenden una actividad disminuida de los
agentes vasodilatadores y una actividad aumentada de los agentes
vasoconstrictores.
En
cuanto a la función endotelial, la actividad aumentada del sistema
renina-angiotensina y el sistema calicreína-cinina tienen efectos opuestos, con
vasoconstricción y vasodilatación, respectivamente. Por el contrario, con
respecto a la coagulación, el incremento en la actividad del sistema
renina-angiotensina y el sistema calicreína-cinina tienen un efecto negativo,
con el consiguiente estado de hipercoagulabilidad. Así, la hipertensión no sólo
confiere un estado de hipercoagulabilidad, sino que también provoca hipertrofia
ventricular izquierda, arritmias auriculares y ventriculares y una alteración
en la reserva coronaria (miocardio vulnerable). Al aumentar el equilibrio
coagulación/fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede disminuir la
frecuencia de eventos trombóticos, con independencia de la presión arterial.
Pre hipertensión y modificaciones en el estilo
de vida
Los
pacientes normotensos con factores de riesgo pueden tener un riesgo más alto
que aquellos con hipertensión leve, pero sin factores de riesgo. Es más, los
beneficios del tratamiento antihipertensivo en estos individuos normotensos
pueden ser más altos que en los pacientes con hipertensión no complicada.
Independientemente del nivel de hipertensión, se prefiere la disminución de la
presión arterial por medios no farmacológicos, como la dieta hipo sódica, la
pérdida de peso, el ejercicio y la restricción en el consumo de alcohol. Sin
embargo, la adhesión a las intervenciones sobre el estilo de vida es reducida
y, en estos casos, puede considerarse el tratamiento antihipertensivo en
algunos individuos normotensos.
Dado
que los beneficios en esta población son pequeños, si se emplea este enfoque
debe documentarse la seguridad a largo plazo. Los fármacos con efectos
colaterales metabólicos, como los betabloqueantes y los diuréticos, no son
adecuados para los individuos pre hipertensos. Probablemente también deben
evitarse los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
debido al riesgo de angioedema. Las únicas 2 clases de medicamentos que cumplen
los requisitos de seguridad son los bloqueantes del receptor de angiotensina
(BRA) y algunos bloqueantes de los canales del calcio (BCC). El tratamiento no
está recomendado para todos los individuos con pre hipertensión. Sin embargo,
la terapia antihipertensiva puede ser beneficiosa en los pacientes con pre
hipertensión y diabetes o antecedentes de enfermedad cerebrovascular o
coronaria.
Diabetes de comienzo reciente y tratamiento
antihipertensivo
Se
demostró que el tratamiento diurético, en especial cuando se combina con un
betabloqueante, incrementa el riesgo de aparición de diabetes. Los pacientes
hipertensos tienen un riesgo más alto de esta enfermedad que los normotensos.
El riesgo de aparición de diabetes asociado con el uso de betabloqueantes,
diuréticos o ambos parece ser pequeño. No obstante, los autores estiman que en
la hipertensión no complicada, los diuréticos y los betabloqueantes no deben
considerarse más una terapia de primera línea. La disminución de la presión
arterial a expensas de un incremento en el riesgo de diabetes de hasta un 10%
anual no es aceptable.
Tratamientos antihipertensivos de primera
línea y reducción de los factores de riesgo concomitantes
Las
respuestas a las diferentes clases de fármacos son similares cuando se comparan
entre sí en poblaciones heterogéneas. Sin embargo, las respuestas individuales
pueden diferir en gran medida. Algunas características pueden ayudar a predecir
la respuesta inicial a la terapia antihipertensiva. La disminución de la
presión arterial en las personas mayores o en las de raza negra de cualquier
edad suele ser mayor con los diuréticos del tipo de las tiazidas o los BCC.
En
las personas jóvenes, que suelen tener un sistema renina-angiotensina más
activo que las mayores, la presión arterial puede controlarse más eficazmente
con los IECA o los BRA. Para los pacientes cuya presión arterial está 20 mm Hg
o más por encima de los niveles deseables, las normas recomiendan el
tratamiento inicial con una combinación de 2 fármacos, ya que la monoterapia
probablemente sea insuficiente. Los pacientes de alto riesgo con hipertensión
también deben recibir una estatina y aspirina en dosis ajas, dado que esta
estrategia puede evitar las muertes por ECV.
Hipertensión refractaria o complicada
La
hipertensión refractaria o resistente se define como una presión arterial que
persiste elevada (140/90 mm Hg para la mayoría de los pacientes hipertensos y
130/80 mm Hg para aquellos con diabetes o enfermedad renal) a pesar de la
prescripción de 3 clases de antihipertensivos, incluso un diurético. Hay 2
categorías de hipertensión refractaria: la resistencia verdadera y la
resistencia aparente. La resistencia verdadera puede deberse a sobrecarga de
volumen, uso de fármacos contraindicados o de sustancias exógenas y situaciones
asociadas (hábito de fumar, obesidad, síndrome metabólico o diabetes tipo 2,
exceso en el consumo de alcohol, hiperventilación inducida por ansiedad o crisis
de angustia, dolor). La obesidad se asoció con una prevalencia más alta de
hipertensión y la pérdida de peso puede reducir la presión arterial.
Un
paso importante en el tratamiento de la hipertensión resistente fue el
descubrimiento de un aumento inapropiado en las concentraciones de aldosterona
en hasta el 20% de los pacientes. Los antagonistas de la aldosterona brindan
una reducción adicional relevante de la presión arterial, con independencia de
los niveles de aldosterona.
Las
causas de resistencia aparente pueden ser el uso de manguitos inadecuados para
la toma de la presión arterial (sobre todo en los individuos obesos), arterias
braquiales calcificadas o endurecidas, un régimen antihipertensivo inapropiado
y la falta de adhesión terapéutica. Esta última representa casi la mitad de los
casos de fracaso del tratamiento.
Diferencias entre los antihipertensivos
Todos
los antihipertensivos disminuyen la presión arterial. Se describieron
diferencias entre ellos con respecto a la hemodinámica sistémica y regional, el
volumen de líquidos, el sistema nervioso simpático, el sistema
renina-angiotensina, los electrolitos y los hallazgos metabólicos, como
resistencia a la insulina, perfil lipídico, ácido úrico y acción fibrinolítica
y los efectos adversos. Las tiazidas brindan una mayor reducción en el IAM y el
ACV que los betabloqueantes.
La
relativa ineficacia de los betabloqueantes puede atribuirse a muchos factores,
como incompatibilidad hemodinámica, fracaso para disminuir la presión aórtica
central y, en el caso del atenolol, una duración insuficiente de la acción. La
clase de fármacos que más reducen la morbimortalidad en la hipertensión son los
diuréticos tipo tiazidas, aunque aumentan la actividad de la renina plasmática,
y las concentraciones de angiotensina II y de ácido úrico; estimulan el sistema
nervioso simpático y aceleran la resistencia a la insulina, todos factores de
riesgo cardiovascular.
Hay
pruebas que indican que la EC se evita mejor con los IECA, los BCC y los
diuréticos del tipo tiazidas; el ACV con los BRA, los BCC y los diuréticos; y
la insuficiencia cardíaca congestiva con los diuréticos, los IECA y los BRA.
Algunos datos mostraron una mejor protección del ACV con los diuréticos del
tipo tiazidas, los BCC dihidropiridínicos y los inhibidores del receptor de
angiotensina que con los betabloqueantes y los IECA. Esta protección del ACV
independiente de la presión arterial puede estar mediada por un aumento en las
concentraciones de angiotensina II que estimulan el receptor de angiotensina II
tipo 2.
La
hipertensión aumenta el riesgo de demencia, no sólo de demencia vascular sino
que también constituye un factor de riesgo para la demencia tipo Alzheimer. El
tratamiento antihipertensivo puede disminuir el riesgo de demencia, aunque no
todos los antihipertensivos son iguales en este aspecto. Se demostró que el
valsartán y el losartán incrementan la función cognitiva en comparación con el
enalapril y el atenolol, respectivamente, en 2 estudios pequeños. La reducción
de la presión arterial con indapamida y perindopril disminuyó la
hiperintensidad de la sustancia blanca en pacientes con enfermedad
cerebrovascular. En un ensayo transversal, se observó una mejoría en la función
cognitiva en las personas mayores tratadas con antihipertensivos, especialmente
con BCC.
Los
tratamientos que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona tienen
mayor probabilidad de evitar la fibrilación auricular que otros
antihipertensivos.
En
los pacientes con EC, debe tenerse cuidado en la reducción excesiva de la
presión diastólica, ya que el corazón es perfundido mayormente durante la
diástole y es más vulnerable a la disminución de la presión diastólica.
La
seguridad de los antihipertensivos a largo plazo no se ha evaluado, en especial
con respecto a la posibilidad de un aumento del riesgo de enfermedad maligna.
Se informó una asociación entre los diuréticos y el carcinoma de células
renales con un odds ratio de 1.54 en 10 estudios de casos y controles y en 3 de
cohorte. Los ensayos prospectivos con todos los fármacos cardiovasculares deben
controlar el riesgo de enfermedad maligna.
Conclusión
Todos
los antihipertensivos disminuyen la presión arterial y esta reducción es el
principal factor determinante de la disminución del riesgo cardiovascular. Sin
embargo, existen diferencias con respecto a la reducción en la afección de los
órganos blanco y en la prevención de eventos cardiovasculares mayores. Los
pacientes con hipertensión en tratamiento tienen un riesgo más alto de ECV que
aquellos sin hipertensión, atribuible en parte a la presencia de otros factores
de riesgo de ECV. La mayoría de los pacientes hipertensos requieren 2 o más
agentes para el control de la presión arterial, y terapia simultánea con
estatinas y bajas dosis de aspirina para la disminución de los factores de
riesgo de ECV. A pesar de que se dispone de antihipertensivos seguros y
eficaces, la hipertensión y sus factores de riesgo permanecen sin control en
muchos individuos. El tratamiento de la presión arterial en el estadio de pre
hipertensión puede evitar la aparición de hipertensión grave y de daño de los
órganos blancos y reducir el riesgo de demencia.
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