ASPECTOS RADIOLÓGICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. PERCY ZAPATA MENDO.
ASPECTOS
RADIOLÓGICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
D. Salvatierra Ríos, J. Salvatierra Osorio
Antes
de comenzar a hablar sobre la radiología de la artritis reumatoide (AR) hemos
de tener presente que todos los datos radiológicos de esta enfermedad son
expresión de las alteraciones anatomopatológicas en la sinovial, tendones y
bursas.
Características
radiológicas generales
Éstas
son las primeras en aparecer, observándose en aproximadamente el 65% de los
pacientes con una evolución de la enfermedad superior a tres meses. Son
principalmente siete:
1.
Simetría
2.
Tumefacción de
partes blandas peri articulares
3.
Osteopenia yuxtaarticular
4.
Erosiones óseas
5.
Pinzamiento
uniforme del espacio articular
6.
Pseudoquistes
óseos o geodas
7.
Deformidades e
inestabilidades articulares
Simetría
Las variaciones radiológicas se apreciarán en las
áreas articulares homólogas de ambas partes del cuerpo de un modo simultáneo.
Esto nos obliga a realizar estudios radiológicos comparativos como en la
mayoría de las enfermedades reumáticas.
Tumefacción de
partes blandas peri articulares
Suelen ser los primeros hallazgos radiológicos (y
clínicos) consecuencia de la inflamación y el edema en los tejidos blandos,
tendones y bursas. Los derrames articulares causan un desplazamiento de las
almohadillas grasas peri articulares y en ocasiones un aumento del espacio
articular. Los nódulos reumatoideos se traducen, igualmente, en un aumento de
radio densidad en los tejidos blandos.
Osteopenia
yuxtaarticular
Se localiza a nivel de las metáfisis y epífisis de las
áreas articulares afectadas, generalmente pequeñas articulaciones periféricas.
En fases precoces de la AR parece ser consecuencia directa del proceso
inflamatorio. En estadios más avanzados de la enfermedad se puede observar una
osteoporosis generalizada, probablemente de etiología multifactorial
(iatrogenia, falta de actividad física, desuso articular, actividad
inflamatoria, etc.).
Erosiones óseas
Se observan inicialmente en las denominadas áreas
articulares «desnudas» (márgenes de las articulaciones sin recubrimiento de
cartílago hialino) y delatan el ataque del pannus sinovial. Estas áreas son
destruidas por productos enzimáticos, principalmente enzimas condrolíticas, liberados
por la sinovitis. Posteriormente se afectará el cartílago hialino por la acción
de colagenasas y dificultades para su nutrición, determinando el pinzamiento
del espacio articular. Las erosiones marginales se asemejan a pequeños
«mordiscos de ratón» sin un claro borde esclerótico. Éstas presentan un gran
valor diagnóstico, considerándose signo de mal control de la enfermedad. Suelen
presentarse inicialmente en lascaras radiales de la segunda y tercera cabezas
metacarpianas (MCP) y articulaciones interfalángicas proximales de manos
(IFP)2, así como en los metatarsianos (MTT). La apófisis odontoides es otra
área articular que sufre erosiones óseas de modo relativamente precoz, aunque
habitualmente asintomáticas. Las grandes articulaciones muestran erosiones
óseas más tardíamente. La evolución natural de las erosiones, si se consigue
controlarla enfermedad, es hacia «la curación» mediante la esclerosis ósea,
persistiendo irregularidades marginales (sobre todo en metacarpo falángicas
[MCF], IFP y odontoides).Otros tipos de erosiones son las denominadas erosiones
superficiales y por compresión, a las que nos referiremos más tarde.
Pinzamiento
uniforme del espacio articular
Éste ocurre de modo progresivo y afecta al espacio
articular de modo simétrico o uniforme. Esta característica de uniformidad se
aprecia en la mayoría de las artropatías inflamatorias (recordar que en la gota
se mantiene el espacio articular sin pinzamiento, a pesar de la existencia de
erosiones óseas); en cambio, en las degenerativas el estrechamiento del espacio
articular suele ser asimétrico. Un dato radiológico que permite diferenciar el
pinzamiento uniforme articular de la AR del causado por una artritis séptica es
la preservación del hueso cortical subcondral en la primera. El resultado final
puede ser la anquilosis ósea, relativamente frecuente en las muñecas y medio
pie y rara en otras articulaciones.
Pseudo quistes óseos
o geodas
Son el resultado de la extensión intraósea de líquido
sinovial y del pannus. Radiológicamente se asemejan a los quistes óseos
subcondrales de la osteoartritis. Sin embargo, a veces alcanzan un tamaño de hasta
6 cm y simulan posibles tumores o infecciones. Hemos de mencionar un patrón
radiológico peculiar caracterizado por grandes quistes óseos y esclerosis en
muñecas denominado AR de tipo robustus 3; suele afectar a pacientes varones,
que a pesar de la enfermedad mantienen una actividad física manual marcada.
Desde un punto de vista radiológico hablamos de AR tipo pseudoquística4 al
apreciarse grandes lesiones quísticas en diversas zonas articulares (codos,
fémur, rodilla, etc.).
Deformidades inestabilidades
articulares
Suelen ser manifestaciones radiológicas y clínicas
tardías de la enfermedad. Es el resultado de la destrucción articular, laxitud
ligamentosa, desequilibrios musculares, subluxaciones y luxaciones. Vamos a
repasar las deformidades articulares más importantes que pueden verse en la AR:
1) En las manos. Dedos en “martillo” (flexión de la
interfalángica distal [IFD]), deformidad en boutonniére (flexión de IFP y
extensión de la IFD), dedos en «cuello de cisne» (extensión de IFP y flexión de
IFD), desviación cubital de las MCF.
2) En las muñecas. Subluxación de la articulación radio
cubital y desviación cubital de la radio carpiana.
3) En las caderas. Protrusión acetabular.
4) En las rodillas. Deformidades en varo y valgo.
5) En los pies. Halluxvalgus, desviación lateral y
subluxación plantar de las articulaciones metatarso falángicas (MTF), dedos en
«martillo» (flexión de IFP o IFD).
6) En la columna cervical. Subluxación atlanto-axial,
deformidad en «escalera» (por subluxación de articulaciones interapofisarias).
Características radiológicas por áreas
articulares
Ahora
nos centraremos en los datos radiológicos más típicos de la AR en las distintas
articulaciones.
Manos
Al
igual que en otras enfermedades reumáticas, éstas constituyen «la tarjeta de
identidad» del paciente con AR. Las alteraciones radiológicas más precoces
afectan a las articulaciones MCF e IFP. Característicamente no afecta a las
articulaciones IFD, a diferencia de la artritis psoriásica y osteoartritis.
Podremos observar tumefacción fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular,
pinzamiento uniforme del espacio articular y erosiones óseas marginales.
Clásicamente se ha considerado como hallazgo radiológico típico y precoz la
pérdida de la continuidad de la cortical en la zona radial de la segunda y
tercera cabezas MCP y articulaciones IFP5. En general, la presencia de datos radiológicos
irreversibles (erosiones óseas, pinzamiento del espacio articular) requiere una
evolución de la enfermedad superiora tres-seis meses 2, considerándose signos
de mal control y agresividad de la AR. Las erosiones óseas marginales suelen
ser más prominentes a nivel proximal delas articulaciones 6. A medida que la
enfermedad va avanzando aparecen erosiones mayores, pérdida completa del
espacio articular y deformidades (fig.1). En estadios tardíos se produce una anquilosis
fibrosa, siendo muy poco frecuente la anquilosis ósea.
Fig.1.
Artritis reumatoide mutilante con severa destrucción de articulaciones metacarpo
falángicas, interfalángicasproximales y carpos junto con deformidades y
luxaciones.
Muñecas
La
AR daña todos los compartimentos sinoviales de éstas, siendo la primera
articulación carpo metacarpiana la menos frecuentemente afectada 7. Aproximadamente
un 20% de los pacientes sólo presentan alteraciones radiológicas iniciales en
las muñecas, sin cambios radiológicos en las manos8. El cúbito distal, al estar
rodeado por tres áreas de sinovitis (anatómicamente diferenciadas) muestra
datos radiográficos típicos (fig. 2). Esto puede determinar tres tipos de
erosiones superficiales en la apófisis estiloides cubital: en el margen externo
por una tenosinovitis del extensor del carpo cubital, en la punta de la
estiloides por una sinovitis en el receso pre estiloideo de la articulación radio
carpiana y erosiones en la base y área yuxtaarticular del cúbito distal por la
presencia de pannus en la articulación radio cubital inferior 9. Otras
erosiones precoces típicas ocurren en la apófisis estiloides del radio, zona
lateral del escafoides, hueso piramidal y pisiforme10. A veces se observa un
pinzamiento uniforme del espacio articular radio carpiano y lesiones quísticas que
confieren al carpo un aspecto «agujereado». La separación del escafoides y
semilunar por afectación del ligamento interóseo (signo de Terry Thomas) 11 es
frecuente y generalmente se observa en la AR de larga evolución. Las
articulaciones medio carpianas también se afectan, pudiendo sufrir una anquilosis
ósea en fases avanzadas; sin embargo, la anquilosis radio carpiana es poco
frecuente. Las alteraciones óseas, ligamentosas, tendinosas, de tejidos blandos
y desequilibrios musculares causan múltiples deformidades, siendo
característica la desviación radial de la articulación radio carpiana.
Fig.2.
Afectación de la apófisis estiloides cubital y pinzamiento uniforme de la
articulación radio carpiana, más evidente en la muñeca derecha.
Codos
Es
una articulación frecuentemente afectada en la AR. Al comienzo de la enfermedad
se observa un desplazamiento de las almohadillas grasas, anterior y posterior
del codo, por derrame intraarticular o por hipertrofia sinovial 12. A nivel de
la superficie extensora de los codos puede verse una tumefacción de partes blandas,
expresión radiológica de la presencia de nódulos reumatoideos subcutáneos o
bursitis olecraneana. Con la progresión de la AR aparece una pérdida uniforme
del espacio articular, erosiones y a veces una osteolisis que se asemeja a una
artropatía neuropática.
Hombros
Se
afecta tanto la articulación glenohumeral como la acromioclavicular13. La
primera suele mostrar un estrechamiento uniforme del espacio articular,
esclerosis ósea y formación de quistes. Las erosiones óseas inicialmente
aparecen en el margen supero lateral del húmero, junto al troquíter. En ocasiones
se aprecian signos radiográficos indirectos de rotura del manguito de los
rotadores, bursitis subacromial o tendinitis bicipital. La articulación acromio
clavicular sufre cambios erosivos de modo bilateral y precoz, más marcados a
nivel clavicular 14. Estos defectos erosivos bilaterales en la clavícula distal
obligan a descartar otras posibles causas, principalmente un
hiperparatiroidismo.
Columna
La
región cervical se afecta en aproximadamente un 50%-80% de pacientes 15. El
área de la columna cervical más típicamente dañada es la cráneo cervical. La
correcta valoración radiográfica requiere la realización de proyecciones
anteroposterior y lateral de cuello, proyección de odontoides con la boca
abierta y lateral de cuello en flexión. La apófisis odontoides y las articulaciones
occipito atlanto axiales pueden presentar erosiones en sus márgenes anteriores
y posteriores en relación con la sinovitis adyacente 16. La afectación reumatoide
del ligamento transverso del atlas puede producir una subluxación atlantoaxial;
el desplazamiento del atlas más frecuente es en dirección anterior 17.El
diagnóstico radiológico se establece identificando en la radiografía lateral
del cuello en flexión una distancia mayor de 3 mm (en niños mayor de 5 mm)
entre el borde anterior de la odontoides y la cara posterior del arco anterior
del atlas. Otras direcciones en las que puede ocurrir la subluxación
atlantoaxial, menos frecuentes pero de mayor gravedad, son en dirección
vertical (la apófisis odontoides puede llegar a contactar con el tronco
cerebral) y lateral (en ocasiones causando una inclinación lateral de la cabeza).
Las articulaciones subaxiales (C3-C7) también presentan alteraciones
radiográficas características18. Ejemplo de ello son las erosiones óseas y
cambios destructivos de las articulaciones inter apofisarias, uncovertebrales
(o de Luschka) y disco vertebrales. Esto produce una deformidad radiológica de
la columna cervical «en escalera», con un acortamiento del cuello. A diferencia
de la región cervical, la columna torácica y lumbar raramente muestra alteraciones
radiológicas. No obstante, se han descrito erosiones e irregularidades óseas en
las carillas interapofisarias y platillos vertebrales.
Sacro ilíacas
En
fases avanzadas de la AR la presencia de un pinzamiento moderado del espacio
articular y erosiones óseas en la cara ilíaca es relativamente frecuente 19.
Característicamente estos datos radiográficos suelen ser asimétricos en
severidad y distribución sin esclerosis ósea. La anquilosis de esta
articulación es muy rara.
Caderas
Por
lo habitual muestran un pinzamiento concéntrico del espacio articular con una
migración axial de la cabeza femoral. Pueden verse erosiones óseas marginales y
centrales en la cabeza femoral y acetábulo. La protrusión acetabular o pelvis
de Otto es un desplazamiento medial del acetábulo que ocurre en aproximadamente
el 15% de los pacientes 20. Ésta es un ejemplo de erosiones por compresión por colapso
de hueso osteoporótico subcondral, provocando la invaginación de un hueso
dentro de otro. Actualmente se considera que la AR es la causa más frecuente de
protrusión acetabular bilateral en los adultos. La asociación de una protrusión
acetabular bilateral y erosiones en las cabezas femorales es muy típica de la
AR. La osteonecrosis de la cabeza femoral puede complicar a la enfermedad,
visualizándose como un defecto a nivel cortical, habitualmente en la superficie
superior de carga. A veces, signos radiográficos expresión de cambios degenerativos
secundarios, tales como pequeños osteofitos y leve esclerosis, se observan
superpuestos a los datos radiológicos característicos de la AR.
Rodillas
Se
afectan más frecuentemente que las caderas. Suelen existir derrames articulares,
hipertrofia sinovial y quistes poplíteos que se traducen radiográficamente en
un aumento de partes blandas. Las alteraciones óseas más precoces consisten en
erosiones marginales en fémur y tibia, y posteriormente en una disminución del
espacio articular uniforme en los compartimentos femorotibiales y
femoropatelares 6.Además pueden observarse grandes quistes subcondrales y
esclerosis ósea. La anquilosis en las rodillas es rara. Las deformidades e
inestabilidades son frecuentes y generalmente abarcan genu varo, valgo e
inestabilidades rotulianas.
Tobillos
Normalmente
no presentan alteraciones óseas predominantes, aunque pueden mostrar una
osteoporosis difusa, estrechamiento del espacio articular y erosiones óseas
centrales y marginales21.
Pies
Las
alteraciones radiológicas son similares y discurren de un modo simultáneo y
paralelo en su distribución a las de las manos 22. Sin embargo, en aproximadamente
un 15% de los pacientes los primeros datos radiográficos de la enfermedad
aparecen en los pies. Los primeros signos en la radiología son la tumefacción
de partes blandas y la osteoporosis yuxtaarticular. El ante pie se afecta en el
80%-90% de los pacientes, principalmente a nivel de las cabezas de los MTT y
articulación interfalángica del primer dedo (fig. 3). Las erosiones iniciales son
marginales con predilección por las caras mediales, con excepción de la quinta
cabeza MTT, que suele mostrar erosiones en las caras medial y lateral 6. Generalmente
se solicitan proyecciones oblicuas para apreciar mejor estas erosiones
precoces. A veces se observan signos erosivos en los huesos sesamoideos
adyacentes al primer dedo. A medida que la enfermedad avanza van apareciendo
erosiones mayores, pérdida del espacio articular y deformidades. Entre las deformidades
típicas del ante pie en la AR destacan: hallux valgus, dedos en martillo,
subluxación plantar de las cabezas de los MTT y desviación lateral de los
dedos. Las alteraciones óseas en el medio pie muestran una pérdida del espacio
articular, esclerosis ósea y osteofitosis; en la enfermedad de larga duración puede
observarse una fusión ósea. En el retropié pueden desarrollarse erosiones óseas
en el margen posterosuperior del calcáneo y excrecencias óseas bien delimitadas
en su cara plantar 23. Como en otras áreas peri articulares también puede
observarse una tumefacción de partes blandas por bursitis retrocalcánea y/o
tendinitis aquílea.
Fig.3.
Obsérvese la presencia de erosiones en la interfalángica del primer dedo y
cabezas de metatarsianos con subluxaciones.
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