ASPECTOS RADIOLÓGICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. PERCY ZAPATA MENDO.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

D. Salvatierra Ríos, J. Salvatierra Osorio

Antes de comenzar a hablar sobre la radiología de la artritis reumatoide (AR) hemos de tener presente que todos los datos radiológicos de esta enfermedad son expresión de las alteraciones anatomopatológicas en la sinovial, tendones y bursas.

Características radiológicas generales

Éstas son las primeras en aparecer, observándose en aproximadamente el 65% de los pacientes con una evolución de la enfermedad superior a tres meses. Son principalmente siete:

1.     Simetría
2.     Tumefacción de partes blandas peri articulares
3.     Osteopenia yuxtaarticular
4.     Erosiones óseas
5.     Pinzamiento uniforme del espacio articular
6.     Pseudoquistes óseos o geodas
7.     Deformidades e inestabilidades articulares

Simetría

Las variaciones radiológicas se apreciarán en las áreas articulares homólogas de ambas partes del cuerpo de un modo simultáneo. Esto nos obliga a realizar estudios radiológicos comparativos como en la mayoría de las enfermedades reumáticas.

Tumefacción de partes blandas peri articulares

Suelen ser los primeros hallazgos radiológicos (y clínicos) consecuencia de la inflamación y el edema en los tejidos blandos, tendones y bursas. Los derrames articulares causan un desplazamiento de las almohadillas grasas peri articulares y en ocasiones un aumento del espacio articular. Los nódulos reumatoideos se traducen, igualmente, en un aumento de radio densidad en los tejidos blandos.

Osteopenia yuxtaarticular

Se localiza a nivel de las metáfisis y epífisis de las áreas articulares afectadas, generalmente pequeñas articulaciones periféricas. En fases precoces de la AR parece ser consecuencia directa del proceso inflamatorio. En estadios más avanzados de la enfermedad se puede observar una osteoporosis generalizada, probablemente de etiología multifactorial (iatrogenia, falta de actividad física, desuso articular, actividad inflamatoria, etc.).

Erosiones óseas

Se observan inicialmente en las denominadas áreas articulares «desnudas» (márgenes de las articulaciones sin recubrimiento de cartílago hialino) y delatan el ataque del pannus sinovial. Estas áreas son destruidas por productos enzimáticos, principalmente enzimas condrolíticas, liberados por la sinovitis. Posteriormente se afectará el cartílago hialino por la acción de colagenasas y dificultades para su nutrición, determinando el pinzamiento del espacio articular. Las erosiones marginales se asemejan a pequeños «mordiscos de ratón» sin un claro borde esclerótico. Éstas presentan un gran valor diagnóstico, considerándose signo de mal control de la enfermedad. Suelen presentarse inicialmente en lascaras radiales de la segunda y tercera cabezas metacarpianas (MCP) y articulaciones interfalángicas proximales de manos (IFP)2, así como en los metatarsianos (MTT). La apófisis odontoides es otra área articular que sufre erosiones óseas de modo relativamente precoz, aunque habitualmente asintomáticas. Las grandes articulaciones muestran erosiones óseas más tardíamente. La evolución natural de las erosiones, si se consigue controlarla enfermedad, es hacia «la curación» mediante la esclerosis ósea, persistiendo irregularidades marginales (sobre todo en metacarpo falángicas [MCF], IFP y odontoides).Otros tipos de erosiones son las denominadas erosiones superficiales y por compresión, a las que nos referiremos más tarde.

Pinzamiento uniforme del espacio articular

Éste ocurre de modo progresivo y afecta al espacio articular de modo simétrico o uniforme. Esta característica de uniformidad se aprecia en la mayoría de las artropatías inflamatorias (recordar que en la gota se mantiene el espacio articular sin pinzamiento, a pesar de la existencia de erosiones óseas); en cambio, en las degenerativas el estrechamiento del espacio articular suele ser asimétrico. Un dato radiológico que permite diferenciar el pinzamiento uniforme articular de la AR del causado por una artritis séptica es la preservación del hueso cortical subcondral en la primera. El resultado final puede ser la anquilosis ósea, relativamente frecuente en las muñecas y medio pie y rara en otras articulaciones.

Pseudo quistes óseos o geodas

Son el resultado de la extensión intraósea de líquido sinovial y del pannus. Radiológicamente se asemejan a los quistes óseos subcondrales de la osteoartritis. Sin embargo, a veces alcanzan un tamaño de hasta 6 cm y simulan posibles tumores o infecciones. Hemos de mencionar un patrón radiológico peculiar caracterizado por grandes quistes óseos y esclerosis en muñecas denominado AR de tipo robustus 3; suele afectar a pacientes varones, que a pesar de la enfermedad mantienen una actividad física manual marcada. Desde un punto de vista radiológico hablamos de AR tipo pseudoquística4 al apreciarse grandes lesiones quísticas en diversas zonas articulares (codos, fémur, rodilla, etc.).

Deformidades inestabilidades articulares

Suelen ser manifestaciones radiológicas y clínicas tardías de la enfermedad. Es el resultado de la destrucción articular, laxitud ligamentosa, desequilibrios musculares, subluxaciones y luxaciones. Vamos a repasar las deformidades articulares más importantes que pueden verse en la AR:

1) En las manos. Dedos en “martillo” (flexión de la interfalángica distal [IFD]), deformidad en boutonniére (flexión de IFP y extensión de la IFD), dedos en «cuello de cisne» (extensión de IFP y flexión de IFD), desviación cubital de las MCF.

2) En las muñecas. Subluxación de la articulación radio cubital y desviación cubital de la radio carpiana.

3) En las caderas. Protrusión acetabular.

4) En las rodillas. Deformidades en varo y valgo.

5) En los pies. Halluxvalgus, desviación lateral y subluxación plantar de las articulaciones metatarso falángicas (MTF), dedos en «martillo» (flexión de IFP o IFD).

6) En la columna cervical. Subluxación atlanto-axial, deformidad en «escalera» (por subluxación de articulaciones interapofisarias).

Características radiológicas por áreas articulares

Ahora nos centraremos en los datos radiológicos más típicos de la AR en las distintas articulaciones.

Manos

Al igual que en otras enfermedades reumáticas, éstas constituyen «la tarjeta de identidad» del paciente con AR. Las alteraciones radiológicas más precoces afectan a las articulaciones MCF e IFP. Característicamente no afecta a las articulaciones IFD, a diferencia de la artritis psoriásica y osteoartritis. Podremos observar tumefacción fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento uniforme del espacio articular y erosiones óseas marginales. Clásicamente se ha considerado como hallazgo radiológico típico y precoz la pérdida de la continuidad de la cortical en la zona radial de la segunda y tercera cabezas MCP y articulaciones IFP5. En general, la presencia de datos radiológicos irreversibles (erosiones óseas, pinzamiento del espacio articular) requiere una evolución de la enfermedad superiora tres-seis meses 2, considerándose signos de mal control y agresividad de la AR. Las erosiones óseas marginales suelen ser más prominentes a nivel proximal delas articulaciones 6. A medida que la enfermedad va avanzando aparecen erosiones mayores, pérdida completa del espacio articular y deformidades (fig.1). En estadios tardíos se produce una anquilosis fibrosa, siendo muy poco frecuente la anquilosis ósea.




Fig.1. Artritis reumatoide mutilante con severa destrucción de articulaciones metacarpo falángicas, interfalángicasproximales y carpos junto con deformidades y luxaciones.

Muñecas

La AR daña todos los compartimentos sinoviales de éstas, siendo la primera articulación carpo metacarpiana la menos frecuentemente afectada 7. Aproximadamente un 20% de los pacientes sólo presentan alteraciones radiológicas iniciales en las muñecas, sin cambios radiológicos en las manos8. El cúbito distal, al estar rodeado por tres áreas de sinovitis (anatómicamente diferenciadas) muestra datos radiográficos típicos (fig. 2). Esto puede determinar tres tipos de erosiones superficiales en la apófisis estiloides cubital: en el margen externo por una tenosinovitis del extensor del carpo cubital, en la punta de la estiloides por una sinovitis en el receso pre estiloideo de la articulación radio carpiana y erosiones en la base y área yuxtaarticular del cúbito distal por la presencia de pannus en la articulación radio cubital inferior 9. Otras erosiones precoces típicas ocurren en la apófisis estiloides del radio, zona lateral del escafoides, hueso piramidal y pisiforme10. A veces se observa un pinzamiento uniforme del espacio articular radio carpiano y lesiones quísticas que confieren al carpo un aspecto «agujereado». La separación del escafoides y semilunar por afectación del ligamento interóseo (signo de Terry Thomas) 11 es frecuente y generalmente se observa en la AR de larga evolución. Las articulaciones medio carpianas también se afectan, pudiendo sufrir una anquilosis ósea en fases avanzadas; sin embargo, la anquilosis radio carpiana es poco frecuente. Las alteraciones óseas, ligamentosas, tendinosas, de tejidos blandos y desequilibrios musculares causan múltiples deformidades, siendo característica la desviación radial de la articulación radio carpiana.



Fig.2. Afectación de la apófisis estiloides cubital y pinzamiento uniforme de la articulación radio carpiana, más evidente en la muñeca derecha.

Codos

Es una articulación frecuentemente afectada en la AR. Al comienzo de la enfermedad se observa un desplazamiento de las almohadillas grasas, anterior y posterior del codo, por derrame intraarticular o por hipertrofia sinovial 12. A nivel de la superficie extensora de los codos puede verse una tumefacción de partes blandas, expresión radiológica de la presencia de nódulos reumatoideos subcutáneos o bursitis olecraneana. Con la progresión de la AR aparece una pérdida uniforme del espacio articular, erosiones y a veces una osteolisis que se asemeja a una artropatía neuropática.

Hombros

Se afecta tanto la articulación glenohumeral como la acromioclavicular13. La primera suele mostrar un estrechamiento uniforme del espacio articular, esclerosis ósea y formación de quistes. Las erosiones óseas inicialmente aparecen en el margen supero lateral del húmero, junto al troquíter. En ocasiones se aprecian signos radiográficos indirectos de rotura del manguito de los rotadores, bursitis subacromial o tendinitis bicipital. La articulación acromio clavicular sufre cambios erosivos de modo bilateral y precoz, más marcados a nivel clavicular 14. Estos defectos erosivos bilaterales en la clavícula distal obligan a descartar otras posibles causas, principalmente un hiperparatiroidismo.

Columna

La región cervical se afecta en aproximadamente un 50%-80% de pacientes 15. El área de la columna cervical más típicamente dañada es la cráneo cervical. La correcta valoración radiográfica requiere la realización de proyecciones anteroposterior y lateral de cuello, proyección de odontoides con la boca abierta y lateral de cuello en flexión. La apófisis odontoides y las articulaciones occipito atlanto axiales pueden presentar erosiones en sus márgenes anteriores y posteriores en relación con la sinovitis adyacente 16. La afectación reumatoide del ligamento transverso del atlas puede producir una subluxación atlantoaxial; el desplazamiento del atlas más frecuente es en dirección anterior 17.El diagnóstico radiológico se establece identificando en la radiografía lateral del cuello en flexión una distancia mayor de 3 mm (en niños mayor de 5 mm) entre el borde anterior de la odontoides y la cara posterior del arco anterior del atlas. Otras direcciones en las que puede ocurrir la subluxación atlantoaxial, menos frecuentes pero de mayor gravedad, son en dirección vertical (la apófisis odontoides puede llegar a contactar con el tronco cerebral) y lateral (en ocasiones causando una inclinación lateral de la cabeza). Las articulaciones subaxiales (C3-C7) también presentan alteraciones radiográficas características18. Ejemplo de ello son las erosiones óseas y cambios destructivos de las articulaciones inter apofisarias, uncovertebrales (o de Luschka) y disco vertebrales. Esto produce una deformidad radiológica de la columna cervical «en escalera», con un acortamiento del cuello. A diferencia de la región cervical, la columna torácica y lumbar raramente muestra alteraciones radiológicas. No obstante, se han descrito erosiones e irregularidades óseas en las carillas interapofisarias y platillos vertebrales.

Sacro ilíacas

En fases avanzadas de la AR la presencia de un pinzamiento moderado del espacio articular y erosiones óseas en la cara ilíaca es relativamente frecuente 19. Característicamente estos datos radiográficos suelen ser asimétricos en severidad y distribución sin esclerosis ósea. La anquilosis de esta articulación es muy rara.

Caderas

Por lo habitual muestran un pinzamiento concéntrico del espacio articular con una migración axial de la cabeza femoral. Pueden verse erosiones óseas marginales y centrales en la cabeza femoral y acetábulo. La protrusión acetabular o pelvis de Otto es un desplazamiento medial del acetábulo que ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes 20. Ésta es un ejemplo de erosiones por compresión por colapso de hueso osteoporótico subcondral, provocando la invaginación de un hueso dentro de otro. Actualmente se considera que la AR es la causa más frecuente de protrusión acetabular bilateral en los adultos. La asociación de una protrusión acetabular bilateral y erosiones en las cabezas femorales es muy típica de la AR. La osteonecrosis de la cabeza femoral puede complicar a la enfermedad, visualizándose como un defecto a nivel cortical, habitualmente en la superficie superior de carga. A veces, signos radiográficos expresión de cambios degenerativos secundarios, tales como pequeños osteofitos y leve esclerosis, se observan superpuestos a los datos radiológicos característicos de la AR.

Rodillas

Se afectan más frecuentemente que las caderas. Suelen existir derrames articulares, hipertrofia sinovial y quistes poplíteos que se traducen radiográficamente en un aumento de partes blandas. Las alteraciones óseas más precoces consisten en erosiones marginales en fémur y tibia, y posteriormente en una disminución del espacio articular uniforme en los compartimentos femorotibiales y femoropatelares 6.Además pueden observarse grandes quistes subcondrales y esclerosis ósea. La anquilosis en las rodillas es rara. Las deformidades e inestabilidades son frecuentes y generalmente abarcan genu varo, valgo e inestabilidades rotulianas.

Tobillos

Normalmente no presentan alteraciones óseas predominantes, aunque pueden mostrar una osteoporosis difusa, estrechamiento del espacio articular y erosiones óseas centrales y marginales21.

Pies

Las alteraciones radiológicas son similares y discurren de un modo simultáneo y paralelo en su distribución a las de las manos 22. Sin embargo, en aproximadamente un 15% de los pacientes los primeros datos radiográficos de la enfermedad aparecen en los pies. Los primeros signos en la radiología son la tumefacción de partes blandas y la osteoporosis yuxtaarticular. El ante pie se afecta en el 80%-90% de los pacientes, principalmente a nivel de las cabezas de los MTT y articulación interfalángica del primer dedo (fig. 3). Las erosiones iniciales son marginales con predilección por las caras mediales, con excepción de la quinta cabeza MTT, que suele mostrar erosiones en las caras medial y lateral 6. Generalmente se solicitan proyecciones oblicuas para apreciar mejor estas erosiones precoces. A veces se observan signos erosivos en los huesos sesamoideos adyacentes al primer dedo. A medida que la enfermedad avanza van apareciendo erosiones mayores, pérdida del espacio articular y deformidades. Entre las deformidades típicas del ante pie en la AR destacan: hallux valgus, dedos en martillo, subluxación plantar de las cabezas de los MTT y desviación lateral de los dedos. Las alteraciones óseas en el medio pie muestran una pérdida del espacio articular, esclerosis ósea y osteofitosis; en la enfermedad de larga duración puede observarse una fusión ósea. En el retropié pueden desarrollarse erosiones óseas en el margen posterosuperior del calcáneo y excrecencias óseas bien delimitadas en su cara plantar 23. Como en otras áreas peri articulares también puede observarse una tumefacción de partes blandas por bursitis retrocalcánea y/o tendinitis aquílea.



Fig.3. Obsérvese la presencia de erosiones en la interfalángica del primer dedo y cabezas de metatarsianos con subluxaciones.

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