CASO CLÍNICO IMAGENOLÓGICO: OSTEOPOROSIS

CASO CLÍNICO IMAGENOLÓGICO: OSTEOPOROSIS

Paciente de 66 años de edad, sexo femenino, procedente de Piura, con estatura de 1,48 metros y 62 kilogramos de peso, con un Índice de Masa Corporal de 28,30. Acude por presentar dolores musculares generalizados y pérdida de la fuerza muscular, por lo que se le somete a una Densitometría Ósea, la cual muestra los resultados adjuntos.

Radio:                                   0,590 g/cm2                         T score: -1, 7

Cuello de fémur:                   0,877 g/cm2                         T score: 0,0

Región L1-L4:                      1,178 g/cm2                         T score: 1,2   

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se caracteriza por una mengua de la masa ósea y un deterioro de la micro arquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura.

CAUSAS

El origen de la osteoporosis debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo y la calidad del hueso. El riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez. Además del envejecimiento, en su aparición intervienen factores genéticos y hereditarios. Las hijas de madres que tienen osteoporosis, por ejemplo, adquieren un volumen de masa ósea inferior que el de hijas de madres con huesos normales, y lo mismo sucede con gemelos univitelinos.

La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico y la administración de algunos fármacos también pueden favorecer la aparición de la osteoporosis. Sin embargo, la menopausia es uno de los factores que más influye en su desarrollo en las mujeres, ya que la desaparición de la función ovárica provoca un aumento de la resorción ósea.

SÍNTOMAS DE OSTEOPOROSIS

1.      Deformidades de la columna

2.      Dolor muscular

3.      Debilidad de los hueso/fracturas

4.      Dolor en el cuello

5.      Pérdida de peso y de talla

TIPOS DE OSTEOPOROSIS

Existen distintos tipos de osteoporosis:

1.      osteoporosis posmenopáusica: la causa principal es por la falta de estrógenos. En general, los síntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 años de edad, aunque pueden empezar antes o después de esas edades.

2.      osteoporosis senil: resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y de un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea. Afecta, por lo general, a mayores de 70 años y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones.

3.      osteoporosis secundaria: Puede ser consecuencia de ciertas enfermedades, como la insuficiencia renal crónica y ciertos trastornos hormonales, o de la administración de ciertos fármacos, como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea.

DIAGNÓSTICOS

Generalmente esta la osteoporosis no se detecta hasta que aparecen síntomas clínicos claros, como la reducción de la estatura y las fracturas. Estas se producen normalmente en las vértebras torácicas y lumbares, el cuello, el fémur y el radio distal. Al tratarse de una enfermedad asintomática, hasta la presentación de sus complicaciones óseas es necesario un diagnóstico precoz, que viene inducido por la historia clínica, con análisis de factores genéticos, nutricionales, ambientales y factores de riesgo, así como la determinación de marcadores bioquímicos de edad ósea y la medida del contenido mineral óseo mediante densitometría.

En primer lugar es necesaria una exploración física que debe incluir una medición de la talla para detectar su pérdida. También son útiles las radiografías del perfil de la columna lumbar y dorsal para descartar la presencia de fracturas vertebrales. Para detectar la osteoporosis antes de que se manifiesten los síntomas se puede medir la densidad de los minerales óseos (Densidad Mineral Ósea/DMO) a través de una densitometría.

TRATAMIENTOS

Los fármacos que se emplean en la actualidad para combatir la osteoporosis consiguen detener la reabsorción ósea y evitar la pérdida del mineral. Son los llamados inhibidores de la reabsorción entre los que se encuentran, los estrógenos, las calcitoninas, los bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato), los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno) e incluso las estatinas, unos fármacos que inicialmente se empleaban para combatir el colesterol. Completan este tratamiento, la vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentación natural (leche y sus derivados) o de suplementos.

Todas estas estrategias terapéuticas revierten el proceso de pérdida de hueso, pero no generan nuevo. De ahí la innovación que supone la reciente aprobación en la Unión Europea de un fármaco que consigue formar tejido óseo. Se trata de la molécula teriparatida, una parathormona recombinante humana que actúa incrementando el número y la actividad de las células que forman hueso, los osteoblastos y así añaden hueso nuevo al que está deteriorado por la osteoporosis.

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO IMAGENOLÓGICO:

Sobre el Uso de “Raza” en  medicina

Antes de ingresar de lleno a la discusión clínica, permítame referirme soslayadamente al término que se puede apreciar en el informe: Raza Hispánica.

El término raza es utilizado para hacer definir grupos con características hereditarias comunes, definición científica a la que parte de los antropólogos han realizado observaciones y postulan que la especie humana está compuesta por una única raza y que ésta se divide en diferentes etnias, que a su vez se dividen en pueblos. Estas teorías antropológicas aparecieron en los años 1960 en parte como reacción frente a las teorías científicas relativas al pre determinismo biológico que predeterminaron el segregacionismo y la discriminación racial, presentes por aquel tiempo en el contexto de los países occidentales. A mediados de la década 1950, la UNESCO recomendó sustituir la noción de raza humana, considerada confusa, por la de etnia, basada más en las diferencias culturales (lengua, religión, costumbres, etc.); no obstante, en la antropología moderna la distinción entre factores biológicos y étnicos o culturales propiamente dichos está mejor definida. Ello se debe a los enfoques multidisciplinarios presentes en la actualidad.

La encuesta realizada por Lieberman et al. En 1992, consultó a 1.200 científicos sobre si: “Hay razas biológicas en la especie Homo sapiens”. Las respuestas afirmativas fueron:

·        Biólogos 84 %

·        Psicólogos evolutivos 64 %

·        Antropólogos físicos 59 %

·        Antropólogos culturales 47 %

Lo cual muestra que una mayoría de ellos sí da soporte al concepto de razas humanas biológicas.

Dejo el debate antropológico cultural para los que especialistas que ven fantasmas en las implicaciones biológico-científicas y sus potenciales repercusiones sociales. El motivo principal para considerar la raza en la investigación biomédica es la posibilidad de mejorar la prevención y el tratamiento de enfermedades prediciendo los factores difíciles de establecer en base a las características más fácilmente establecidas. Los ejemplos más conocidos de desórdenes determinados genéticamente que varían en incidencia entre grupos étnicos serían la Anemia falciforme y la Talasemia entre los negros y las poblaciones mediterráneas y la enfermedad de Tay-Sachs entre gente de ascendencia Askenazi judía. Algunos temen que el uso de etiquetas raciales en la investigación biomédica corra el riego de exacerbar las disparidades de salud sin querer, así que sugieren alternativas al uso de taxonomías raciales, pero de que existen esos correlatos genéticos, no se pueden ocultar.

Los grupos raciales generales más usados en medicina son los siguientes:

·        Blanco

·        Del Mediterráneo o Hispánico

·        Africano/Caribeño

·        Indio/Pakistaní/Bengalí, u otras de Asia

·        Chino/Japonés, o personas del sudeste asiático

·        Árabe/Egipcio/Magreb

Habiendo hecho hincapié en el motivo por el cual se continúa utilizando el término de 'raza' en medicina y en otras disciplinas científicas, pero igualmente estamos en desacuerdo con cualquier acto de discriminación racial.

El caso clínico:

En los gráficos anexados y los valores obtenidos, claramente muestran que la paciente presenta osteoporosis de la muñeca, lo cual concuerda con la forma de presentación, que de no tomar las recomendaciones y tratamientos adecuados, paulatinamente tendrá afectados los huesos de la cadera y columna vertebral.

Durante la tercera edad se pierde cerca de un 1 por ciento de masa ósea por año, aunque algunas mujeres pueden llegar a perder entre un 3 y 5 por ciento al inicio de la menopausia. Si a esto se suman las consecuencias propias de la vejez (pérdida de fuerza muscular, problemas visuales, etc.), el riesgo de sufrir fracturas se dispara. La mujer es más propensa a padecer esta enfermedad debido a la reducción de los niveles de estrógenos durante la menopausia. Sin embargo, en los últimos años han aumentado los casos de hombres que sufren fracturas, especialmente de cadera, por osteoporosis. La valoración de los factores de riesgo es importante porque permite corregirlos y aplicar tratamientos preventivos.

Estos factores pueden dividirse en dos grupos: individuales y relacionados con el estilo de vida.

Factores de riesgo individuales

·        Sexo femenino: Entre un 20 y 25 por ciento de las mujeres sufren esta enfermedad tras la menopausia debido a la pérdida de estrógenos.

·        Envejecimiento.

·        Raza blanca u oriental.

·        Constitución delgada, escasa masa muscular y escoliosis (desviación lateral de la columna).

·        Menopausia precoz: Desaparición de la menstruación antes de los 45 años, bien de forma natural o quirúrgica, y episodios prolongados de amenorrea.

·        Fracturas anteriores.

·        Antecedentes familiares de la enfermedad.

·        Enfermedades: Anorexia nerviosa, síndrome de Cushing, diabetes tipo 1, artritis reumatoide, enfermedades hepáticas crónicas, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y diabetes.

·        Insuficiencia ovárica.

Factores relacionados con el estilo de vida

·        Déficit de calcio: La masa ósea que se alcanza en la edad adulta está condicionada por la ingesta de calcio, especialmente durante el desarrollo de los huesos.

·        Fumar más de 20 cigarrillos diarios.

·        Abuso de alcohol y café: Perjudican la remodelación ósea.

·        Sedentarismo: Las personas que realizan una actividad física moderada tienen un menor riesgo de padecer osteoporosis.

·        Clima: Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas donde falta sol, ya que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción intestinal del calcio. En los países nórdicos, por ejemplo, es más alta la incidencia de la fractura de fémur.

·        Nivel socioeconómico: Un bajo nivel socioeconómico se asocia con una dieta insuficiente y una mayor morbilidad osteoporótica. Este factor cobra mayor importancia en las zonas urbanas que en las rurales.

·        Uso prolongado de algunos medicamentos, como glucocorticoides, hormonas tiroideas y medicamentos anticonvulsivos.

Fracturas más comunes

Las fracturas más frecuentes asociadas a la osteoporosis afectan a las vértebras, la muñeca y la cadera.

1.      Vértebras: Esta fractura se caracteriza por el aplastamiento de las vértebras, en especial las de la zona dorso-lumbar. Cuando las fracturas son múltiples se produce la desviación de la columna (cifosis) ocasionando una curvatura anormal de la columna. Como consecuencia, se reduce la capacidad de la caja torácica y la función respiratoria. Para cuando la osteoporosis vertebral es detectada por las radiografías, normalmente ya se ha perdido en torno al 25 por ciento de la masa ósea. Es habitual a partir de los 65 años.

2.      Muñeca: Afecta a la parte distal del radio (fractura de Colles). Es más frecuente en las mujeres a partir de los 55 años.

3.      Cadera: Consiste en la fractura del fémur proximal y es una de las principales causas de incapacidad en la vejez. Entre el 12 y el 20 por ciento de los enfermos que han sufrido una fractura de cadera fallecen en menos de un año. Aumenta a partir de los 75 años. El déficit de estrógenos producido por la menopausia es el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de osteoporosis.

Si bien no todas las mujeres en esta situación desarrollan la enfermedad, se estima que aumenta el riesgo de sufrir una fractura en un 30 por ciento, sobre todo a partir de los 65 años. En los primeros cinco años tras la menopausia se puede llegar a perder hasta el cinco por ciento de la masa ósea, y en los años posteriores se pierde entre el 1 o 2 por ciento anual.

Hasta el momento la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), que consiste en la administración de estrógenos y progestágeno, es el tratamiento de elección en la osteoporosis postmenopáusica, ya que previene la pérdida de masa ósea y las posibles fracturas sin modificar la composición y la resistencia de los huesos. Su eficacia puede prolongarse hasta 15 o 20 años después de la menopausia. Los estrógenos mantienen o aumentan la masa ósea con un incremento que oscila del 2 al 8 por ciento en la columna y la cadera. Sin embargo, su uso prolongado puede tener importantes efectos secundarios.

Tratamiento para el caso presente:

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de fracturas, limitar sus secuelas y disminuir los dolores.  Las posibilidades terapéuticas son mejores si el diagnóstico es precoz. El proceso terapéutico se encamina de la siguiente manera:

Corrección de los factores de riesgo: Se debe estimular la actividad física moderada, evitar los comportamientos sedentarios y establecer una dieta adecuada. Además, hay que reducir el consumo de alcohol, tabaco y café, ya que se ha determinado que la incidencia de la enfermedad es mayor en las personas que abusan de estas sustancias.

- Tratamiento sintomático: Los dolores de las articulaciones son aliviados con analgésicos y relajantes musculares en el caso de que se presenten contracturas.

- Suministro de Calcio: Es el elemento fundamental del hueso y, además de mantener su dureza, activa la contracción de los músculos, favorece la transmisión de los impulsos nerviosos y es esencial para la coagulación de la sangre. El calcio disminuye la resorción ósea mediante la supresión de la secreción de parathormona (PTH). El aporte mínimo es de 1.200 mg. /día. Cuando la cantidad requerida no se alcanza con la dieta se pueden utilizar suplementos. Aunque no es suficiente para tratar la osteoporosis, siempre debe acompañar al tratamiento farmacológico o preventivo que se haya establecido. Algunos estudios han determinado que la administración de calcio puede disminuir la velocidad del deterioro del hueso en las mujeres con osteoporosis establecida.

Tratamiento farmacológico

Se pueden distinguir dos grupos:

1. Fármacos que frenan la resorción ósea: Evitan la pérdida de masa ósea y actúan sobre las células osteoclásticas. Están recomendados en los casos de alto recambio óseo. Entre los agentes antiresortivos se encuentran los estrógenos, la calcitonina y los bifosfonatos.

- Estrógenos: Se utilizan en la Terapia Hormonal Sustitutoria (THS) y están indicados en mujeres postmenopáusicas. Esta terapia consiste en la administración exógena de las hormonas que ya no produce el ovario. Si la mujer tiene íntegro su aparato genital se deben administrar estrógenos y un gestágeno de forma conjunta.

- Calcitonina: Se trata de una hormona péptida del tiroides que inhibe la resorción ósea mediante una acción directa sobre los osteoclastos. En estas células existen receptores de la calcitonina. El tratamiento prolongado con esta sustancia también disminuye el número de osteoclastos. Según los resultados de la medicina basada en la evidencia, este tipo de fármacos no cumplen con el objetivo primordial del tratamiento de la osteoporosis, que es el de evitar las fracturas óseas, según la doctora Anna Lafont, adjunta del Departamento de Reumatología del Hospital Germans Tries i Pujol, en Barcelona. También se puede hace uso del risedronato, que actúa sobre pacientes que ya han sufrido una fractura.

- Bifosfonatos: Inhiben la resorción ósea y favorecen la mineralización. Entre los más conocidos se encuentran el alendronato y el etidronato. El etidronato está indicado y en mujeres postmenopáusicas cuando no se administran estrógenos. Los efectos secundarios no son muy frecuentes, y los más comunes son náuseas y diarreas. El alendronato, por su parte, ha demostrado eficacia en la prevención de la pérdida de la masa ósea en mujeres que se encuentran en fase postmenopáusica, y aumenta la densidad de los huesos en un 5 a 10 por ciento en la columna vertebral y la cadera. Además, reduce el riesgo de fractura en estas zonas en un 50 por ciento. También se ha demostrado que los hombres responden bien al tratamiento con esta sustancia.

2. Fármacos que estimulan la formación ósea: Actúan sobre las células osteoblásticas y están indicados en los casos de bajo remodelamiento óseo. Entre los agentes estimuladores se encuentran los fluoruros, la vitamina D y los anabolizantes.

- Fluoruros: Actúan directamente sobre los osteoblastos y aumentan la velocidad de formación ósea. Se ha comprobado que la densidad mineral ósea de la columna aumenta con la administración de flúor, si bien en dosis altas eleva el riesgo de fractura de cadera. Como su efecto varía en cada zona, es imprescindible la supervisión médica del tratamiento.

- Anabolizantes: Los esteroides anabolizantes son andrógenos modificados con el fin de minimizar los efectos androgénicos. Actúan directamente sobre los osteoblastos y pueden tener una acción antirresortiva. Su uso está contraindicado como tratamiento profiláctico a largo plazo, sobre todo en las mujeres postmenopáusicas, debido a sus efectos secundarios.

- Vitamina D: Esta vitamina es esencial para el desarrollo de los huesos, controla la mineralización y sus metabolitos aumentan la absorción intestinal del calcio. Sus fuentes naturales son la radiación solar y algunos alimentos. Se estima que una exposición al sol de 30 minutos diarios es suficiente para que se produzca la cantidad de vitamina D necesaria para permitir la absorción del calcio. La disminución de la función renal y el menor grado de exposición al sol que presentan los ancianos hacen que disminuyan sus niveles de vitamina D, por lo que se presenta como un tratamiento potencial en personas de la tercera edad. Esta vitamina también está implicada en otros tratamientos para evitar la aparición de osteomalacia.

Prevención

El mejor medio para combatir esta enfermedad se encuentra en la prevención, ya que aún no existe una técnica que permita recuperar totalmente la masa ósea perdida. Las medidas de prevención son fundamentales para evitar complicaciones que disminuyan la calidad de vida de los afectados. Asimismo, los especialistas coinciden en advertir que esta enfermedad se debe prevenir desde los primeros meses de vida puesto que la masa ósea comienza a desarrollarse en esta etapa. Por ello, la dieta del niño debe ser equilibrada y el aporte de calcio y vitamina D debe ser mayor.

Se pueden establecer tres etapas:

Prevención primaria: Pretende actuar sobre los factores que influyen en el desarrollo de los huesos para alcanzar un volumen máximo de masa ósea. Esto se puede lograr teniendo en cuenta los siguientes consejos:

- Dieta adecuada en calcio: La dieta rica en calcio por encima de los límites normales ha conseguido aumentar la masa ósea en jóvenes y reducir su pérdida con la edad, aunque resulta menos eficaz en mujeres postmenopáusicas. El aporte necesario de calcio es el siguiente:

Mayores de 60 años: 1.000-1.500 mg/día

Menopausia: 1.000-1.500

Embarazo y lactancia: 1.200-1.600

Adultos: 800 - 1.000 Niños y jóvenes: 800-1.200.

Por otra parte, la deficiencia de algunas vitaminas, como la D, B6, B12 y K, podría favorecer el desarrollo de la enfermedad.

- Ejercicio físico: Favorece el desarrollo del hueso y la formación del mismo. El sedentarismo, sin embargo, produce una importante pérdida de masa ósea. La actividad física también favorece la movilidad, la agilidad, incrementa la fuerza muscular y la coordinación, reduciendo las caídas, las fracturas y sus consecuencias.

Prevención secundaria: Su objetivo es modificar los factores que aceleran la pérdida de masa ósea. Para ello es necesario corregir algunos hábitos:

- Suprimir el consumo de tabaco y alcohol.

- Evitar los fármacos nocivos.

- Corregir algunas enfermedades endocrino metabólicas, hepáticas o reumáticas que puedan perjudicar la masa ósea.

Prevención terciaria: Trata de disminuir el riesgo de fractura en personas que ya tienen una disminución importante de masa ósea. La mayor parte de las fracturas que sufren las personas mayores son provocadas por caídas, que se ven favorecidas por la pérdida de agilidad, fuerza muscular o visión. Por ello es importante prevenirlas y proteger las zonas con más riesgo, como la cadera, con protectores especiales que reducen el impacto de los traumatismos.

Fuente:

Dmedicina.