NEUMONÍA

NEUMONÍA

La neumonía es la inflamación del tejido pulmonar ocasionada por un agente infeccioso. El pulmón está constituido por dos partes principales: los bronquios (tubos por los que pasa el aire) y los alvéolos (pequeños sacos de aire, en los que se realiza el intercambio de oxígeno que pasa a la sangre y dióxido de carbono que se expulsa al exterior). En la neumonía se afecta el alvéolo; se irrita e inflama y se rellena de líquido y material infeccioso, lo que provoca que la respiración del afectado sea dolorosa.

También es una de las enfermedades que más muertes infantiles causa: las autoridades sanitarias estiman que cada año mueren cerca de 1.200.000 niños de menos de cinco años como consecuencia de una neumonía.

En la mayoría de los casos (70-80%) el tratamiento de la neumonía se realiza de manera extra hospitalaria.

Factores de riesgo

A continuación detallamos los factores de riesgo más comunes que pueden derivar en una neumonía:

·        Tabaquismo.

·        Enfermedades crónicas: diabetes mellitus, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, SIDA.

·        Malnutrición.

·        Exceso de peso.

·        Demencia.

·        Edad (los niños y las personas de más de 50 años son los más susceptibles de contraer neumonía).

·        Esplenectomía (pacientes a los que se les ha extirpado el bazo) y, en general, pacientes con bajo nivel de inmunidad.

·        Alcoholismo.

·        Tratamientos inmunosupresores o con corticoides de manera crónica.

·        Residentes en centros de enfermos crónicos o de tercera edad.

·        Exposición a drogas por vía parenteral.

Causas y tipos de neumonías

El mecanismo por el que se producen la mayoría de las neumonías es la aspiración de microorganismos procedentes de la oro faringe. Sin embargo, puede que no se determine el agente responsable  hasta en el 50% de los casos. La etiología más probable dependerá del lugar de adquisición, de factores de riesgo asociados, de la localización geográfica y de la gravedad de la infección.

En los adultos, las causas de neumonía más frecuentes son las bacterias, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella y Haemophylus influenzae. Virus como el de la gripe y el de la varicela pueden causar también neumonía. Además, algunos hongos pueden provocar neumonía, por ejemplo en pacientes con VIH-SIDA.

Dentro de la causa más común, el neumococo produce dos tipos distintos de neumonía: la bacteriémica y la no bacteriémica. La diferencia entre ambas infecciones estriba en que la bacteria (Streptococcus pneumoniae) haya conseguido alcanzar el torrente sanguíneo e infectar, o no, la sangre. La neumonía bacteriémica tiene una mortalidad asociada tres veces mayor que la forma no bacteriémica.

Podemos distinguir dos tipos de neumonía según el lugar y la forma de aparición:

·        Neumonía adquirida en la comunidad: es aquella producida por un agente infeccioso fuera del ámbito hospitalario.

·        Neumonía nosocomial o intrahospitalaria: cuando aparece en dicho medio, o bien en las 48-72 horas posteriores al alta hospitalaria, y hasta 10 días después de esta. Actualmente tiende a considerarse nosocomial la que se produce en pacientes que residen en residencias o centros de cuidados crónicos, en aquellos ingresados en los 90 días previos a la presentación de la enfermedad, o en los que reciben tratamiento domiciliario intravenoso, quimioterapia, o se someten a diálisis, pues la causa de estas neumonías es la misma que origina las intrahospitalarias. Este tipo de neumonías suele tener peor pronóstico debido a que suelen ser resistentes a los tratamientos.

Síntomas de la neumonía

Los dos pilares fundamentales para el diagnóstico de neumonía son: cuadro compatible con infección respiratoria baja y presencia de infiltrado (imagen característica de infección) en la radiografía de tórax.

Los síntomas respiratorios de afectación de las vías aéreas bajas son:

·        Tos.

·        Expectoración (tos productiva).

·        Dolor torácico pleurítico (aumenta con los movimientos de la respiración).

·        Dificultad respiratoria.

·        Afectación del estado general: fiebre, temperatura corporal baja, escalofríos, sudoración, aumento de las frecuencias cardiacas y respiratorias.

·        Una modificación en los sonidos emitidos por el paciente afectado al respirar (inspiración y espiración), verificada por el médico mediante la auscultación con el estetoscopio, es un signo que, unido a los síntomas citados, harán sospechar la presencia de una neumonía.

En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (bajos niveles del sistema inmunológico), la sintomatología de la neumonía puede ser inespecífica, sin fiebre, o incluso ocasionar el empeoramiento de enfermedades subyacentes.

Cabe distinguir, según la forma de manifestarse los síntomas de la neumonía, dos cuadros clínicos diferentes:

·        Cuadro clínico típico: comienzo brusco de menos de 48 horas de evolución junto con escalofríos, fiebre de más de 37.5º, tos productiva, expectoración purulenta (flemas con pus), y dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración).

·        Cuadro clínico atípico: caracterizado por tos no productiva (tos seca), molestias inespecíficas, y manifestaciones extra pulmonares como dolores articulares y musculares, dolor de cabeza, alteraciones del estado de conciencia o gastrointestinales.

Diagnóstico

Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumonía son: auscultación anormal, dolor pleurítico y dificultad respiratoria.

El diagnóstico de neumonía se basa en dos puntos fundamentales: el diagnóstico clínico a través de los síntomas y signos ya citados; y el diagnóstico de confirmación mediante pruebas de laboratorio, radiología torácica, y otras técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas.

Pruebas de laboratorio: análisis de sangre y orina, niveles de oxígeno en sangre, para valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Estas pruebas han de realizarse a los pacientes tratados en el ámbito hospitalario; no serían necesarias en pacientes con neumonías de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio.

Radiografía de tórax: es preciso realizarla ante la sospecha de neumonía en todos los pacientes, independientemente del medio donde se estudien (centro de salud u hospital), y de que ingresen o no en un hospital. Es útil para establecer un diagnóstico, así como para precisar la localización y extensión del proceso y las posibles complicaciones.

La curación radiológica, es decir, la desaparición de la lesión en la radiografía, es casi siempre posterior a la remisión de los síntomas. Es por esto por lo que para constatar dicha curación ha de realizarse un control radiológico aproximadamente a las seis semanas del diagnóstico e inicio del tratamiento. Esto es especialmente importante en los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer, o en aquellos con persistencia de síntomas, o ante la sospecha de otras enfermedades.

Otras técnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario, se recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece con la tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen causal antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

Técnicas invasivas, solo en casos de neumonías graves o que no respondan al tratamiento inicial.

·        Toracocentesis: punción a través de la pared torácica para extraer muestras de líquido o liberar líquido acumulado en el pulmón a causa de la infección.

·        Broncoscopia: introducción de un tubo por la vía aérea para llegar al bronquio y recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita averiguar el germen causante de la neumonía, en casos de mala evolución o que no respondan al tratamiento.

Complicaciones de la neumonía

Siempre habrá que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en una neumonía. Existen varios puntos fundamentales a considerar:

·        Edad avanzada: mayores 65 años, considerando estado general.

·        Enfermedades debilitantes de base: enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca o renal crónica, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión.

·        Situaciones clínicas especiales: hospitalización por neumonía en el último año, falta de respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiración, sospecha de gérmenes poco habituales, infección generalizada.

·        Datos clínicos de presentación grave: dificultad respiratoria importante, paciente inestable (alteradas constantes vitales), fiebre elevada con gran afectación general, desorientación o alteración del nivel de conciencia.

·        Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronóstico: leucocitos (glóbulos blancos de la sangre) muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxígeno en sangre muy bajos, anemia, alteración de proteínas de la sangre, mal funcionamiento del riñón.

·        Hallazgos en radiografía sugerentes de germen no habitual: afectadas varias porciones del pulmón o pulmones, derrame pleural (líquido a nivel del pulmón), extensión rápida inicial.

·        Presentación inicial muy grave que requiera ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

·        Consideraciones sociales: indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento del tratamiento (pacientes psiquiátricos, demencia).

Algunas de las  posibles complicaciones de la neumonía son las siguientes:

·        Recurrencia: dos o más episodios de neumonía separados por un periodo de tiempo sin lesión en radiografía de tórax o por un periodo de un mes sin síntomas. Ha de valorarse en estos pacientes el estado inmunológico, las alteraciones de la anatomía de la zona afectada, o la existencia de otra enfermedad no infecciosa.

·        Neumonía crónica: existencia de infiltrado alveolar (afectación en el espacio alveolar) durante más de un mes sin resolución de los síntomas.

·        Neumonía necrotizante: formación de cavidades múltiples a nivel del tejido pulmonar y la consecuente destrucción del mismo. Si esas pequeñas cavidades aumentan dan lugar a la aparición de otra complicación llamada absceso pulmonar. Suelen producirlo gérmenes poco habituales y en pacientes de alto riesgo (VIH, adictos a drogas).

Tratamiento

Para decidir cuál es el tratamiento adecuado de una neumonía hay que clasificar a los pacientes según el riesgo que presenten y, en función de la gravedad de los síntomas, se instaura un tratamiento ambulatorio, o se deriva al paciente para ingreso hospitalario:

Pacientes que no requieren ingreso hospitalario: Pacientes sanos que presentan una neumonía adquirida en la comunidad sin datos de gravedad inicial, pacientes jóvenes sin factores de riesgo, menores de 65 años sin factores de riesgo añadidos. Estos pacientes realizarán tratamiento y seguimiento ambulatorio.

Pacientes que requieran ingreso en unidad de hospitalización convencional: mayores de 65 años o con patologías añadidas o factores de riesgo asociados, y todos aquellos en los que la gravedad de la presentación de la sintomatología o la presencia de otros factores de riesgo de complicación, ya expuestos en el punto anterior, hagan aconsejable el ingreso hospitalario.

Pacientes que requieran ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos: necesario ante situaciones de extrema gravedad como insuficiencia respiratoria severa, pacientes inestables con alteración de las constantes vitales, fallo en el funcionamiento del riñón, alteración del sistema de coagulación, meningitis o estado de coma.

El tratamiento de la neumonía se realiza con antibióticos. El tratamiento se iniciará de manera empírica, valorando los gérmenes más habituales y probablemente implicados, la situación o no de gravedad, y la respuesta a los tratamientos en la comunidad donde se localice el paciente afecto. Es decir, se inicia el tratamiento aunque no se haya determinado el germen que ha originado la neumonía, basándose en los criterios citados previamente para establecer el germen más frecuente y el tratamiento adecuado para combatirlo.

La antibioterapia ha de iniciarse lo más precozmente posible: antes de las 4 horas tras el diagnóstico, pues se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento reduce la mortalidad, las complicaciones y la estancia hospitalaria.

Los antibióticos más comúnmente utilizados para la neumonía son: penicilinas y betalactámicos (amoxicilina y amoxicilina /clavulánico, ambos a dosis altas), quinolonas  y macrólidos.

 Hay que considerar además las resistencias que presentan ciertos gérmenes en nuestro país a determinados antibióticos: por ejemplo, uno de los gérmenes más frecuentes en nuestro medio responsables de neumonía es el Neumococo (Streptococcus pneumoniae), y algunos gérmenes de este tipo son resistentes a los macrólidos, por lo que será preciso utilizar la combinación de antibióticos diferentes para su tratamiento; igualmente existen neumococos resistentes a betalactámicos y penicilinas, lo cual obliga a aumentar la dosis del tratamiento o a cambiar a antibióticos de última generación como las fluorquinolonas.

De elección inicial en pacientes para tratamiento ambulatorio será la vía oral (antibiótico tomado por boca). En aquellos pacientes que hayan precisado ingreso hospitalario, el tratamiento inicial se realizará vía parenteral (intravenoso), que se cambiará a vía oral tras conseguir la estabilización clínica.

La duración inicial del tratamiento variará en función de los distintos cuadros.

·        Neumonía adquirida en la comunidad que no requiera ingreso: 7-10 días.

·        Neumonía adquirida en la comunidad que requiera ingreso: 10-14 días.

·        Casos especiales: gérmenes no habituales (Legionella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas) no inferior a 14 días. Casos de cavitación pulmonar y abscesos: un mes o más. En neumonías nosocomiales (hospitalarias), variará en función de la gravedad y el germen productor.

Otras medidas generales para curar la neumonía aparte del tratamiento antibiótico:

·        Hidratación.

·        Reposo.

·        Analgésicos y antitérmicos.

·        Oxigenoterapia según los niveles de oxígeno arterial que presente el paciente.

·        En pacientes con neumonía grave puede precisarse ventilación mecánica.

Prevención

Aquí tienes una serie de pautas para prevenir el contagio de la neumonía:

·        Medidas de higiene: lavado de manos, uso de mascarillas para evitar contaminación y dispersión de gérmenes.

·        Abandono del hábito tabáquico: el consumo de tabaco está asociado a un incremento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad de cualquier origen causal. Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad por neumococo invasiva (afectación general por infección por neumococo) que los no fumadores, con el consecuente empeoramiento pronóstico. Diversos estudios han constatado el beneficio que implica dejar de fumar, pues se ha observado que a los cinco años de suprimir el consumo de tabaco, el riesgo de sufrir una neumonía se reduce en un 50%.

·        Vacunación antigripal: es la única medida preventiva que ha demostrado la disminución de la incidencia y de la morbi-mortalidad por neumonía en la población de edad avanzada y en los afectados por enfermedades cardiorrespiratorias crónicas. Debe realizarse según las recomendaciones y pautas anuales notificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Está indicada en mayores de 60 años, en enfermos crónicos y/o inmunodeprimidos (a partir de los 6 meses de edad), y en todos aquellos que al ejercer su actividad profesional (personal sanitario, fuerzas de seguridad, profesores, cuidadores de residencias de ancianos, etc.) entren en contacto con personas de alto riesgo a las que les podrían transmitir la gripe.

·        Vacunación contra el neumococo: eficaz para la prevención de complicaciones como la enfermedad invasiva por neumococo, y el empeoramiento pronóstico en neumonías hospitalarias. Indicada la vacunación en mayores de 60-65 años, según el calendario vacunal de cada comunidad autónoma), y en personas entre los 2 y 65 años con enfermedades crónicas e inmunosupresión. La pauta de vacunación antineumocócica desde el nacimiento está incluida en el calendario vacunal de gran parte de las comunidades autónomas españolas.

Prevención de la neumonía en el ámbito hospitalario

·        Extremar la limpieza de los equipos hospitalarios y en la manipulación de los enfermos.

·        Tomar medidas de higiene simples como el lavado frecuente de las manos y el uso de guantes.

·        Aspiración de secreciones y la interrupción de la alimentación por vía oral en los pacientes con riesgo de aspiración.

·        Elevación del cabecero de la cama y la fisioterapia respiratoria (ejercicios de respiración profunda y terapia para eliminar las secreciones respiratorias) en pacientes de alto riesgo, como los sometidos a cirugía del tórax o aquellos que estén debilitados y encamados.