CANCER VESICAL / CANCER DE VEJIGA. PERCY ZAPATA MENDO.

Cáncer vesical

Es un tumor canceroso en la vejiga, el órgano localizado en el centro de la parte baja del abdomen que almacena la orina.

Causas, incidencia y factores de riesgo

En los Estados Unidos, los cánceres vesicales suelen originarse de las células que recubren la vejiga (células transicionales).

Estos tumores pueden clasificarse con base en la forma como crecen:

• Tumores papilares que tienen una apariencia de verruga y están adheridos a un tallo

• Tumores no papilares (sésiles) que son mucho menos comunes, pero son más invasivos y tienen un pronóstico peor.

Como sucede con la mayoría de los otros cánceres, la causa exacta del cáncer de vejiga es incierta. Sin embargo, existen diversos factores que pueden contribuir a su desarrollo:

• Fumar cigarrillo. El tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar cáncer vesical en casi cinco veces. De hecho, el 50% de los casos de cáncer vesical en los hombres y del 30% en las mujeres pueden ser causados por el consumo de cigarrillo. Las personas que dejan de fumar tienen una disminución gradual en el riesgo.

• Exposición a químicos en el trabajo. Aproximadamente uno de cada cuatro casos de cáncer vesical puede ser causado por la exposición ocupacional a químicos causantes de cáncer (carcinógenos). Las personas que están en mayor riesgo son los pintores, los camioneros y aquéllos que trabajan en la industria del cuero, el aluminio y el caucho, al igual que quienes fumigan con insecticidas. Las arilaminas son los químicos a los que más se culpa; sin embargo, han sido reducidas o eliminadas en muchos lugares de trabajo.

• Radioterapia y quimioterapia. Las mujeres que han recibido radioterapia para el tratamiento de cáncer de cuello uterino tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de las células transicionales de la vejiga, al igual que algunas personas que han recibido el fármaco quimioterapéutico ciclofosfamida (Cytoxan).

• Infección vesical. Una irritación o infección vesical prolongada (crónica) puede conducir al desarrollo de un cáncer de células escamosas de la vejiga. Las infecciones vesicales no aumentan el riesgo de cáncer de células transicionales.

• Infección parasitaria. La infección con el parásito de la esquistosomiasis ha sido vinculada con el desarrollo de cáncer vesical.

Se ha estudiado la asociación entre los edulcorantes artificiales y el cáncer de vejiga y ésta es débil o no existe.

Los cánceres vesicales se clasifican en estadios o etapas según su agresividad y el grado en que se diferencian del tejido vesical que lo rodea. Existen varias formas diferentes de clasificar los tumores. Recientemente, el sistema de estadificación TNM (tumor, nódulos, metástasis) se ha vuelto común. Dicho sistema clasifica los tumores utilizando la siguiente escala:

• Estadio 0: tumores no invasivos limitados únicamente al revestimiento de la vejiga.

• Estadio I: el tumor atraviesa el revestimiento de la vejiga, pero no llega hasta la capa muscular de ésta.

• Estadio II: el tumor penetra la capa muscular de la vejiga.

• Estadio III: el tumor pasa de la capa muscular hasta el tejido que rodea la vejiga

• Estadio IV: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos o lugares distantes (enfermedad metastásica)

El cáncer vesical se disemina extendiéndose a órganos cercanos, como:

• La próstata

• El recto

• Los uréteres

• El útero

• La vagina

También se puede diseminar a los ganglios linfáticos en la pelvis o a otras partes del cuerpo como:

• Los huesos

• El hígado

• Los pulmones

Síntomas

La mayoría de los síntomas de cáncer vesical también pueden ocurrir con afecciones no cancerosas. Es importante someterse a una evaluación en caso de tener cualquiera de estos síntomas:

• Sangre en la orina

• Micción dolorosa

• Polaquiuria

• Tenesmo vesical

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

• Dolor abdominal

• Anemia

• Dolor o sensibilidad ósea

• Letargo y fatiga

• Incontinencia urinaria

• Pérdida de peso

Signos y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico incluyendo un examen rectal y uno pélvico.

Los exámenes de diagnóstico que pueden realizarse son:

• Tomografía computarizada del abdomen

• Biopsia de la vejiga (normalmente realizada durante la cistoscopia)

• Cistoscopia (examinar el interior de la vejiga con una cámara)

• Pielografía intravenosa (PIV)

• Análisis de orina

• Citología urinaria

Tratamiento

La elección del tratamiento depende de la etapa o estadio del tumor, la gravedad de los síntomas y la presencia de otras afecciones.

Tratamientos para los estadios 0 y I:

• Cirugía para extirpar el tumor sin extraer el resto de la vejiga

• Quimioterapia o inmunoterapia directamente en la vejiga

Tratamientos para estadios II y III:

• Cirugía para extirpar toda la vejiga (cistectomía radical)

• Cirugía para extirpar únicamente parte de la vejiga, seguida de radioterapia y quimioterapia

• Quimioterapia antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor

• Una combinación de quimioterapia y radioterapia (en pacientes que decidan no practicarse la cirugía o quienes no la puedan tolerar)

La mayoría de los pacientes con tumores en estadio IV no se pueden curar y la cirugía no es apropiada. En estos pacientes, a menudo se considera la posibilidad de la quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA

Se puede administrar quimioterapia a pacientes con enfermedad en estadio II y III ya sea antes o después de la cirugía para ayudar a prevenir la reaparición del tumor.

La quimioterapia se puede suministrar como un solo fármaco o en diferentes combinaciones de fármacos que pueden abarcar:

• Carboplatino

• Cisplatino

• Ciclofosfamida

• Docetaxel

• Doxorubicina

• Gemcitabina

• Ifosfamida

• Metotrexato

• Paclitaxel

• Vinblastina

La combinación de gemcitabina y cisplatino es tan efectiva y con menos riesgos colaterales que un antiguo régimen conocido como MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino). Muchos centros médicos han reemplazado la MVAC por esta nueva combinación. La de paclitaxel y carboplatino es otra combinación efectiva que se utiliza con frecuencia.

Para la enfermedad temprana (estadios 0 y I ), la quimioterapia por lo general se administra directamente en la vejiga. Se pueden aplicar varios tipos diferentes de medicamentos quimioterapéuticos directamente en la vejiga, como:

• Doxorubicina (Adriamycin)

• Mitomicina-C (Mutamycin)

• Tiotepa (Thioplex)

Puede emplearse una sonda de Foley para instilar el medicamento en la vejiga. Los efectos secundarios comunes son la irritación de la pared vesical y dolor al orinar. Para estadios más avanzados (II - IV) generalmente la quimioterapia se administra por vía intravenosa (IV).

INMUNOTERAPIA

Los cánceres vesicales a menudo se tratan por medio de inmunoterapia. En este tratamiento, un medicamento que hace que el propio sistema inmunológico del paciente ataque y destruya las células del tumor. La inmunoterapia para el cáncer de vejiga suele realizarse usando el bacilo de Calmette-Guerin (comúnmente conocido como BCG), el cual se administra a través de una sonda de Foley directamente dentro de la vejiga. Si el BCG no funciona, los pacientes pueden recibir interferón.

Los posibles efectos secundarios son:

• Micción frecuente

• Vejiga irritable

• Micción dolorosa

• Necesidad urgente de orinar

Estos síntomas suelen mejorar a los pocos días de terminado el tratamiento. Otros efectos secundarios menos comunes son:

• Sangre en la orina

• Escalofríos

• Picazón

• Dolor articular

• Malestar

• Náuseas

En raras ocasiones, se puede presentar una infección similar a la tuberculosis que requiere tratamiento con medicamentos antituberculosos.

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA VEJIGA (RTUV)

Las personas con cáncer vesical en estadios 0 ó I se pueden tratar con una resección transuretral de la vejiga (RTUV). Este procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general o epidural, insertando un instrumento cortante a través de la uretra para extirpar el tumor vesical.

EXTIRPACIÓN DE LA VEJIGA

Muchas personas con cáncer vesical en estadios II ó III pueden requerir la extirpación de la vejiga (cistectomía radical). La extirpación parcial de la vejiga puede realizarse en algunos pacientes, generalmente después de radioterapia y quimioterapia con el fin de ayudar a disminuir las posibilidades de reaparición del cáncer. Los pacientes que se someten a la extirpación completa de la vejiga reciben quimioterapia después de la cirugía para disminuir el riesgo de reaparición del cáncer.

La cistectomía radical en los hombres suele involucrar la extirpación de la vejiga, la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres, se extirpan la uretra, el útero y la pared frontal de la vagina junto con la vejiga. Con frecuencia, también se extirpan los ganglios linfáticos pélvicos durante la cirugía para examinarlos en el laboratorio.

La cirugía de derivación urinaria (un procedimiento quirúrgico para crear un método alternativo para el almacenamiento de la orina) generalmente se hace con una cistectomía radical. Dos tipos comunes de derivación urinaria son un conducto ileal y un reservorio urinario continente.

CONDUCTO ILEAL

Un conducto ileal es un pequeño reservorio de orina que se crea quirúrgicamente con un segmento corto de intestino. Los uréteres que drenan orina de los riñones se adhieren a un extremo del segmento de intestino y el otro extremo se saca a través de una abertura en la piel (un estoma). El estoma permite que el paciente drene la orina recogida fuera del reservorio.

Las personas que se han realizado un conducto ileal necesitan usar un dispositivo externo de recolección de orina en todo momento. Las posibles complicaciones asociadas con la cirugía del conducto ileal abarcan:

• Oclusión intestinal

• Coágulos sanguíneos

• Daño prolongado a las vías urinarias altas

• Neumonía

• Ruptura de la piel alrededor del estoma

• Infección urinaria

RESERVORIO URINARIO CONTINENTE

Un reservorio urinario continente es un método alternativo para almacenar la orina. Con dicho método, se extirpa un segmento del colon y se usa para crear una bolsa interna con el fin de almacenar la orina.

Los pacientes pueden insertar una sonda periódicamente para drenar la orina. Se coloca un estoma pequeño en la piel para permitir esto.

Las posibles complicaciones son:

• Coágulos sanguíneos

• Oclusión intestinal

• Neumonía

• Ruptura de la piel alrededor del estoma

• Obstrucción ureteral

• Reflujo ureteral

• Infección urinaria

NEOVEJIGA ORTOTÓPICA

Esta cirugía se está tornando más y más común para pacientes que se someten a una cistectomía. Un segmento de intestino se pliega para crear una bolsa (una neovejiga, que significa “nueva vejiga”) y luego se pega al lugar en la uretra donde la orina normalmente se vacía desde la vejiga.

Este procedimiento le permite a los pacientes mantener algo de control urinario normal. Sin embargo, hay complicaciones, incluyendo goteo de orina en la noche. La micción generalmente no es la misma que era antes de la cirugía.

Es posible que algunos pacientes no sean buenos candidatos para este procedimiento. Hable de las ventajas y desventajas de este procedimiento con su urólogo.

Expectativas (pronóstico)

A los pacientes se les hace una vigilancia estricta para ver si la enfermedad empeora, sin importar qué tipo de tratamiento recibieron. El control puede incluir:

• Gammagrafía y/o tomografía computarizada del hueso para verificar si el cáncer se ha diseminado

• Chequeo para buscar otros signos de progresión de la enfermedad, tales como fatiga, pérdida de peso, aumento del dolor, disminución de la función intestinal y vesical, y debilidad

• Conteo sanguíneo completo (CSC) para vigilar la anemia

• Evaluaciones cistoscópicas cada 3 a 6 meses después del tratamiento

• Evaluaciones citológicas urinarias (para las personas cuyas vejigas no hayan sido extirpadas)

La evolución del paciente depende del estadio inicial y de la respuesta al tratamiento del cáncer vesical. El pronóstico para los cánceres en estadios 0 ó I es bastante bueno. Aunque el riesgo de reaparición del cáncer es alto, la mayoría de los cánceres vesicales que retornan se pueden extirpar quirúrgicamente y curarse.

Las tasas de curación para personas con tumores en estadios III son menores al 50%. Los pacientes con cáncer vesical en estadio IV rara vez se curan.

Complicaciones

Los cánceres vesicales pueden propagarse a órganos cercanos. También pueden viajar a través de los ganglios linfáticos pélvicos y diseminarse al hígado, los pulmones y los huesos. Las complicaciones adicionales de este cáncer abarcan:

• Anemia

• Inflamación de los uréteres ( hidronefrosis)

• Estenosis uretral

• Incontinencia urinaria

Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si presenta sangre en la orina u otros síntomas de cáncer vesical, como:

• Micción frecuente

• Micción dolorosa

• Necesidad urgente de orinar

De igual manera, solicite una cita con el médico si:

• Está expuesto a posibles químicos cancerígenos en el trabajo

• Fuma

Prevención

Dejar de fumar cigarrillos y eliminar peligros ambientales reducirá su riesgo de desarrollo del cáncer vesical.

Nombres alternativos

Carcinoma de células transicionales de la vejiga; Cáncer urotelial

Referencias

Bajorin D. Tumors of the kidney, bladder, ureters, and renal pelvis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia , Pa : Saunders Elsevier; 2007: chap 207.

National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer, Including Upper Tract Tumors and Urothelial Carcinoma of the Prostate. 2010. Version 1.2010.